Система органов пищеварения

Полость рта. Зев, глотка, миндалины (гипертрофия, атрофия, налеты, пробки), десны, твердое и мягкое небо. Число здоровых, кариозных, недостающих и протезированных зубов, характер протезов, формула зубов. Язык - влажный, сухой, обложенный, шершавый, потрескавшийся.

Исследование живота. Осмотр - в положении больного стоя (если позволяет состояние), а затем лежа. Конфигурация живота: втянутый, вздутый; симметричность, наличие выпячиваний (их локализация, размеры), степень участия брюшной стенки в акте дыхания (ограничение или отсутствие дыхательных движений, в каком отделе, по всему животу). Наличие пигментации, рубцов (см. раздел «Общее состояние» - кожа).

Пальпация - в положении больного стоя и лежа. Напряжение брюшной стенки - локализация, степень выраженности; болезненные участки (при поверхностной или глубокой пальпации). Наличие или отсутствие перитонеальных симптомов (Щеткина-Блюмберга, Менделя). Данные пальпации печени, селезенки, желудка, тонкого и толстого кишечника с указанием размеров или границ.

Перкуссия - характер перкуторного звука, тимпанит, тупость, притупление, их локализация (в отлогих местах, по всему животу, изменение при перемене положения тела, исчезновение или сокращение печеночной тупости). Перкуссия и размры печени по Курлову.

Аускультация - наличие или отсутствие перистальтиче­ских шумов в разных отделах брюшной полости, их интенсивность.

Мочеполовая система

Осмотр поясничной области и подреберной, симметричность, наличие вьбуханий. Контуры мочевого пузыря при перенаполнении его.

Пальпация - бимануальное исследование почек в положении больного стоя, лежа и на боку. В случае прощупыва­ния почки определение ее размеров, характера поверхности. консистенции, степени смещаемости, болезненности. Пальпация по ходу мочеточников - наличие болезненности, ее локализация. Симптом Пастернацкого с обеих сторон. Пальпация надлобковой области - мочевого пузыря (болезненность, прощупывание границ). Перкуссия мочевого пузыря - высота стояния дна.

Органы мошонки - осмотр мошонки и полового члена - (характер кожи, сглаженность складок, отечность, гиперемия), видимое на глаз расширение вен семенного канатика. Ощупывание яичек, их придатков. Ощупывание семенного канатика и его элементов.

Влагалищное исследование - осмотр наружных половых органов; пальцевое бимануальное исследование через влагалище; величина и положение матки, смещаемость ее, состояние шейки, зева, придатков (их форма, величина, болезненность), сводов (обычные, сглаженные, нависающие, болезненные, наличие инфильтратов, опухолевидньгх образований).

Ректальное пальцевое исследование. Тонус сфинктера (нормальный, повышенный, пониженный). Пальпация стенок прямой кишки (наличие инфильтратов, опухолевидных образований, нависание стенок и их болезненность). Осмотр следов кала на перчатке - свежая кровь, слизь, гной, дегтеобразный кал.

В некоторых случаях у женщин показано влагалищно-ректальное исследование (один палец во влагалище, другой - в прямой кишке).

Влагалищное или ректальное исследование проводится при подозрении на аппендицит или.его осложнения, при опухолях брюшной полости, непроходимости кишечника, при заболеваниях прямой кишки, мочевого пузыря.

V. СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (status specialis).

Специальный статус выделяется в хирургической клинике. В этот раздел вносится подробное описание больной части тела, органа или системы, к которой этот орган относится, а также выявление специальных симптомов, вызываемых данным патологическим процессом. Соответственно с этим описание этой системы переносится из общего статуса в специальный, а на этом месте в общем статусе указывается: «См. описа­ние в специальном статусе».

В этом разделе отмечаются последовательно все данные осмотра, пальпации, перкуссии аускультации, полученные при исследовании пораженной системы органов, а также положительные и отрицательные результаты, полученные при проверке специальных симптомов, характерных для предполагаемого заболевания и сходных с ним заболеваний, с которыми в дальнейшем проводится дифференциальная диагностика.

При наличии выпячиваний, опухолевидных образований указываются их локализация, размеры (в см в трех измерениях), характер поверхности, консистенция, болезненность, смещаемость, изменение в размерах и положении в связи с переменой положения тела и физическим напряжением, характер перкуторного звука над ними, возможность прощупы­вания при напряжении мышц брюшного пресса.

При подозрении на возможность грыжи проверяется наличие или отсутствие грыжевых ворот (паховое, бедренное, пупочное кольцо, дефекты в мышечно-апоневротической час­ти живота других локализаций), их размеры (в см в двух измерениях), форма, отношение к некоторым анатомическим образованиям (пупартовой связке, лонному бугорку, семенному канатику, бедренным и нижним надчревным сосудам и пр.), феномен кашлевого толчка и т.д.

При постановке диагноза острых хирургических заболеваний органов брюшной полости обязательно проверяются симптомы: 1) аппендицита (локализация болезненности, наличие или отсутствие напряжения мышц и других перитони-альных симптомов в правой подвздошной области, симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Бартомье-Михельсона и др.; 2) перфоративной язвы (перитрнеальные явления по всему животу, исчезновение печеночной тупости, притупление во флангах, отсутствие перистальтических шумов); 3) острого холецистита (локализация болей и перитониальных явле­ний в области правого подреберья, симптомы Ортнера, Грекова, диафрагмального нерва - Георгиевского - Мюси и др.); 4) панкреатита (симптомы Мейо - Робсона, Воскресенского); 5) непроходимости кишечника (вздутие, асимметрия живота, симптом Валя, шум плеска - симптом Склярова, шум падающей капли, симптом баллона, симптом Обуховской больницы, притупление во фланках и др.) и т. д.

Более подробно необходимые для исследования данные по отдельным хирургическим заболеваниям приведены в методических разработках кафедры, а также в учебниках и дополнительной литературе.

V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (лабораторные и специальные)

В этот раздел вносятся все данные лабораторных, рентгенологических и инструментальных методов исследования, необходимые для оценки общего состояния больного и подтверждения предполагаемого диагноза и последующего проведения дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями.

В приведенном ниже порядке с обязательным указанием даты исследования переписываются:

1. Клинические исследования крови и мочи (всем без исключения больным), при необходимости - исследование желудочного сока, доуден алчного содержимого, кала, мокроты, плевральной, асцитической, спинно-мозговой жидкости.

2. Биохимические и другие функциональные исследования, характеризующие состояние отдельных органов, систем организма и общего гомеостазиса в зависимости от показаний в каждом отдельном случае.

3. Бактериологические исследования (бактериоскопия и результаты посевов с определением чувствительности флоры к разным видам антибиотиков) крови, мочи, кала, мокроты, экссудата и гноя из брюшной полости, плевральной полости, раневого отделяемого.

4. Рентгенологические исследования:

а) обзорная рентгеноскопия - грудной клетки, брюшной полости (выявление свободного газа в брюшной полости между куполом диафрагмы и печенью, чаши Клойбера);

б) рентгеноскопия и рентгенография с контрастированием - пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника, желчных путей, бронхография, артерио- и флебография и проч.;

в) рентгенография с контрастированием - пищевода, желудка, кишечника (обязательно в сочетании с рентгеноскопией);

г) томография,

д) изотопная рентгенография и скеннирование.

5. Инструментальные методы исследования - эзофагоскопия, фиброгастроскопия, хромоцистоскопия, ректороманоскопия, осмотр прямой кишки с помощью зеркал, лапароскопия. Электрокардиография.

После каждого исследования обязательно дается короткий вывод о наличии или отсутствии той или иной патологии, например: «Со стороны анализа крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных и ускорение РОЭ», или «Со стороны анализа мочи выраженная пиурия, незначительная гематурия и альбуминурия».

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

При формировании предварительного (или предположительного) диагноза перечисляются все основные данные жалоб, анамнеза, объективного и дополнительного исследования, дающие основание поставить этот диагноз.

Диагноз должен быть возможно более развернутым, полным, с использованием данных этиологических, патогенетических, патологоанатомических и клинических, с указанием стадии развития заболевания. Например, не просто «холецистит», а «острый или хронический, осложненный (перитонит, желтуха), калькулезный или бескаменный холецистит».

VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Необходимость дифференциальной диагностики диктуется тем обстоятельством, что, как правило, ряд других заболеваний имеет симптомы и клиническую картину, в той или иной мере сходную с клинической картиной заболевания курируемого больного. В связи с этим возникает необходи­мость исключить эти заболевания.

Практически дифференциальную диагностику с каждым из дифференцируемых заболеваний начинают с указания общих симптомов заболевания данного больного и разбираемого заболевания, что логически обосновывает необходимость дифференцирования. Затем следует противопоставление симптомов, характерных для сходного заболевания, с симптомами, имеющимися у курируемого больного, в результате чего возможность сходного заболевания, как правило, отвергается.

Переходят к дифференцированию со следующим заболева­нием и т. д. Последовательно исключив все заболевания со сходной клинической картиной, приходят к окончательному диагнозу, который чаще всего соответствует предварительному.

Проведение дифференциального диагноза предполагает обязательное твердое знание куратором всех признаков заболевания, имеющегося у данного больного (включая и данные дополнительных исследований), и всех проявлений тех заболеваний, с которыми проводится дифференциальная диагностика.

В некоторых случаях при проведении дифференциальной диагностики то или иное сходное заболевание исключить не представляется возможным (например, наличие панкреатита или холангита в некоторых случаях холецистита, наличие миокардита при тиреотоксикозе). В этих случаях делается соответствующее заключение с указанием, какое из заболеваний является первичным, какое вторичным, и этот диагноз добавляется при формировании окончательного диагноза.

В заключительном (окончательном) диагнозе должны быть отражены в развернутом виде основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания.

VIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Излагается современное состояние вопроса об этиологии и патогенезе основного заболевания согласно литературным данным и указываются этиологические (причинные) моменты в развитии заболевания у курируемого больного; высказывается собственное мнение по поводу патогенеза с критической оценкой проведенных за больным наблюдений.

IX. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Краткие данные об основных патологоанатомических изменениях макро- и микроскопических, наблюдающихся при данном заболевании вообще и конкретно у данного больного. Здесь в подтверждение высказанному предварительно предположению можно использовать данные пункционной и операционной биопсии, патологоанатомические исследования удаленной части органа.

Х. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Описание клинических проявлений, форм течения и осложнений данного заболевания, по литературным данным, с последующим указанием формы и особенностей клиническо­го течения болезни у данного больного.

XI. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Памятуя о профилактическом направлении в советском здравоохранении, перечисляются предупреждающие развитие данного заболевания методы с указанием возможной профилактики рецидивов или прогрессирования заболевания у данного больного.

Указывается, какие методы лечения (консервативного и хирургического) в настоящее время применяются при данном заболевании вообще. Лечение в данном конкретном случае, и его обоснование с учетом стадии и формы патологического процесса. При наличии показаний к оперативному вмешательству следует указать необходимость и целесообразность операции у данного больного (угроза жизни, потеря трудоспособности, переход в злокачественное новообразова­ние и другие возможные осложнения). Если оперативное вмешательство по тем или другим причинам невозможно, указать противопоказания к нем у (тяжелые нарушения со сто­роны сердечно-сосудистой системы, серьезные заболевания других органов и систем, невыполнимость операции по анатомическим и техническим причинам).

Если операция проводилась в период курации, в этом разделе приводится протокол ее с указанием названия операции и даты, отмечается, какие дополнительные лечебные меро­приятия проводились во время операции и в связи с ней: переливание крови (с указанием количества, фамилии донора, группы крови и резус-принадлежности), растворов глю­козы, хлористого кальция, физиологических растворов и т.п.

XII. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ ЗА БОЛЬНЫМ

Особенно подробно заполняется дневник у послеоперационных и тяжелобольных. Дневник должен отражать динамику в течении заболевания.

Дневник и назначения записываются куратором ежедневно на протяжении недели курации. Желательно указать день снятия швов и выписки больного, даже если это было сделано после окончания срока курации, но за время прохождения куратором цикла хирургии.

Обязательно на одном листе разными цветами вычерчиваются кривые температуры, пульса и дыхания за все время курации.

XIII. ПРОГНОЗ

Прогноз - предсказание о вероятном развитии, течении и исходе болезни, о влиянии их на трудоспособность и жизнь больного в случаях консервативного и оперативного способов лечения.

Указывается процент летальных исходов, осложнений в том и другом случае, возможность рецидивов при данном заболевании согласно литературным данным.

Конкретно указывается прогноз в отношении трудоспособности и жизни у данного больного, сроки предполагаемой нетрудоспособности, переход на инвалидность и т. д.

XIV. ЭПИКРИЗ

Эпикриз - в переводе с греческого - конечное суждение относительно данного случая заболевания, помещенное в конце истории болезни.

В нем указываются -фамилия, имя, отчество и возраст больного, в каком порядке (экстренном или плановом), через какой срок после начала заболевания поступил он в клинику, и развернутый заключительный диагноз.

Далее коротко перечисляются основные жалобы, результаты диагностических и мероприятий, на основании которых поставлен диагноз (диагноз должен быть развернутым, с указанием осложнений и сопутствующих заболеваний).

Проведенное больному лечение (если он был оперирован - название проведенной операции и вид обезболивания, течение послеоперационного периода (обычное или с осложнениями и какими). Отмечается день снятия швов, вид заживления раны (первичным или вторичным натяжением), срок пребывания в стационаре.

Указываются рекомендуемые после выписки лечебно-профилактические мероприятия на дому или в поликлинике, примерные сроки освобождения от работы, при необходимости - рекомендации о смене профессии или временном переводе на более облегченную работу, о прохождении ВТЭК, о желательности санаторно-курортного лечения (указать название рекомендуемых курортов).

Использованная литература

Перечисляется использованная при работе над историей болезни литература с указанием фамилии и инициалов автора, названия работы, журнала, его номера, года издания.

Подпись куратора.