Одно из ведущих мест в детской травматологии принадлежит черепно-мозговой травме (ЧМТ). В общей структуре травм у детей повреждения черепа и головного мозга составляют 40—50%. ЧМТ занимает первое место среди всех травм, при которых возникает необходимость госпитализации. С таким диагнозом в России ежегодно находятся в стационарах около 140—160 тысяч детей. Особое медицинское и социальное значение ЧМТ у детей определяется также и другими показателями: а) высокой общей летальностью (от 9 до 38%), которая составляет 70% среди причин смерти от механических травм (третье место у детей в возрасте до 1 года и первое у детей от 1 до 14 лет); б) значительным риском резидуальных изменений — у 60—90% детей в отдаленном периоде формируются различные по тяжести остаточные явления; в) высокой инвалидизацией — после тяжелой ЧМТ от 20 до 50% детей становятся инвалидами. Эпидемиологические исследования показали, что чаще всего страдают дети дошкольного возраста. Это связано с относительно большими размерами и весом головы у детей младшего возраста, а также повышенной двигательной активностью в условиях несовершенной координации движений и отсутствия чувства опасности высоты. До 3 лет у девочек и мальчиков частота травм одинакова, а с 3 лет у мальчиков она увеличивается и в более старшем возрасте значительно преобладает. Например, соотношение мальчиков и девочек в возрасте до 10 лет составляет 2:1, а после 10 лет уже 3:1. Отмечается сезонное колебание частоты ЧМТ у детей. Наибольшее количество приходится на апрель—май, июнь—июль и декабрь. В структуре механических повреждений головы основное значение принадлежит бытовой травме (60—96%), на транспортную приходится лишь 4— 27%. Причем, обстоятельства травмы во многом определяются возрастом ребенка. Младенцы чаще всего падают с кровати, оставленные без присмотра, реже они падают с рук родственников или вместе с младенцами падают более старшие дети. В дальнейшем, основное значение приобретают падения ребенка с высоты своего роста (травмы «ребенка, учащегося ходить»), а затем, в возрасте от 3 до 6 лет — падения с большей высоты (например, с лестниц, деревьев, крыш, из окон и пр.). В школьном возрасте на первый план выступает дорожно-транспортный травматизм (24—50%), а также повреждения во время игр (катание на коньках, качелях, велосипеде, игра в футбол и пр.) (7-10%). В последнее время, к сожалению, все чаще приходится встречаться со случаями травмы головы у детей в результате насилия над ними (синдром «жестокого обращения с ребенком»). Общие неблагоприятные социальные условия, дополнительные проблемы, которые приносит ребенок в семью, беззащитность перед окружающими делают его объектом гнева родителей, членов семьи, а иногда и посторонних людей. К жестокому обращению с ребенком следует отнести до 3,6% случаев ЧМТ у детей. Общепризнанно, что у детей, по сравнению со взрослыми, существуют дополнительные сложности в оценке степени тяжести травмы головы только на основании клинических проявлений. Причем, чем младше ребенок, тем обычно больше трудностей в диагностике. Т.е. для детей характерно «атипичное» (вернее, типично педиатрическое) течение внутричерепных повреждений. Это может проявляться, с одной стороны, длительным бессимптомным течением опасных для жизни ребенка повреждений, а с другой — бурными клиническими проявлениями даже при минимальной травме мозга. В последнем случае, состояние ребенка вызывает беспокойство у родственников и врачей, но эти тревожные признаки (например, достаточно интенсивная головная боль, многократная рвота, сонливость) проходят полностью и самостоятельно в течение нескольких дней. Такое своеобразие течения травмы головы у детей объясняется возрастными анатомо-физиологическими особенностями. Даже очень большие по объему патологические объекты могут не проявляться очаговыми и общемозговыми симптомами в связи с малой диффе-ренцированностью и полипотенциальностью коры, а также относительно широкими церебральными субарахноидальными пространствами и возможностью увеличения объема черепа. Длительная клиническая компенсация, особенно при травматических объемных процессах, нередко сменяется быстрым нарастанием неврологических расстройств вследствие отека мозга и его дислокации. Этому способствует высокая гидрофильность ткани мозга детей. Незавершенная миелинизация мозга и особенности регуляции сосудистого тонуса могут приводить к диффузным вегетативным реакциям, судорожным припадкам, а также преходящей гиперемии мозга. Не меньшее значение в своеобразии клиники имеют гибкость костей черепа и их подвижность в области швов. Нередко у детей возникают сложности даже с трактовкой этиологии возникших неврологических расстройств. С одной стороны, не всегда удается установить факт перенесенной травмы. Например, следует помнить о том, что если младенец был оставлен под присмотром родственников, соседей или знакомых, то они обычно стремятся скрыть от родителей эпизод перенесенной травмы. Дети более старшего возраста сами по различным причинам нередко скрывают травму. Более того, у детей возможно развитие структурных повреждений мозга без непосредственной травмы головы. Подобные повреждения развиваются вследствие воздействия на все тело ребенка внезапного ускорения и/или торможения (синдром «встряхивания ребенка»). Возможность внутричерепных повреждений при этом связана с относительно большими размерами головы, слабостью шейной мускулатуры, повышенной ранимостью и подвижностью мозга в полости черепа. Морфологически в таких случаях возможно развитие фокальных и диффузных мозговых повреждений (например, субдуральных гематом). Чаще всего этот синдром наблюдается у младенцев и детей младшего возраста и может возникнуть при грубом обращении (резкие многократные встряхивания), прыжках с высоты на ноги или даже при чрезмерно интенсивном укачивании. С другой стороны, иногда с травмой ошибочно связывают проявления заболеваний мозга, которые могут длительно протекать без клинических проявлений (врожденные арахноидальные кисты, опухоли головного мозга и пр.). В этих случаях травма является лишь провоцирующим фактором, приводящим к срыву компенсации. Одним из критериев ЧМТ у взрослых является потеря сознания и ее длительность. У детей, особенно раннего возраста, потеря сознания при ЧМТ бывает редко или может отсутствовать даже при тяжелой травме. Ушибы мозга средней тяжести иногда протекают не только без потери сознания, но и без очаговых неврологических симптомов. Оказалось, что у детей грудного возраста возможно бессимптомное течение субарахноидальных кровоизлияний и линейных переломов костей свода черепа. На КТ в таких случаях обнаруживаются признаки ушиба мозга, причем иногда не только в области перелома, но и по типу противоудара. Несмотря на хорошее состояние ребенка, отсутствие потери сознания и неврологических симптомов, обнаруженный на краниограммах линейный перелом свода черепа позволяет квалифицировать повреждение как ЧМТ средней тяжести. Следует учесть, что у детей раннего возраста при линейных переломах свода черепа может возникнуть нарушение целостности твердой мозговой оболочки, которая интимно прилежит к кости и по линии швов сращена с нею. При этом может возникнуть поднадкостничная гематома, распространяющаяся и эпидурально. Такую патологическую ситуацию следует отнести к закрытой проникающей ЧМТ с разрывом твердой мозговой оболочки и эпидурально-поднадкостничной гематомой. Таким образом, при клиническом обследовании ребенка, у которого подозревается ЧМТ, существует много дополнительных сложностей, затрудняющих своевременную диагностику повреждений мозга. Именно поэтому особое значение в детской нейротравматологии придается разработке оптимальных диагностических и лечебных алгоритмов, направленных на сведение к минимуму риска развития опасных для здоровья и жизни внутричерепных изменений. Анатомо-физиологические особенности и своеобразие реакций детского организма на травму требуют некоторого изменения существующей классификации ЧМТ, принятой у взрослых. К легкой ЧМТ у детей следует относить только сотрясение головного мозга. ЧМТ средней степени тяжести у детей включает в себя: а) ушибы мозга легкой и средней степени тяжести с переломом костей свода черепа или без перелома; б) эпидурально-поднадкостничные гематомы без сдавления мозга, а также поднадкостничные гигромы. Группу тяжелой ЧМТ у детей составляют: а) ушибы головного мозга тяжелой степени (размозжения мозга); б) внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые со сдавлением мозга); в) диффузные аксональные повреждения мозга. При оценке тяжести травмы у младенцев и детей младшего возраста, учитывая возможность бессимптомного ее клинического течения, необходимо особое внимание уделять уточнению механизма травмы. Вряд ли правильно ограничивать диагноз формулировкой «травма мягких тканей головы» ребенку, упавшему с высоты нескольких метров и не имеющему никаких клинических признаков повреждения мозга. У детей грудного возраста чаще имеет место травма средней и тяжелой степени — ушибы и сдавления головного мозга; в 80% случаев наблюдаются линейные переломы костей свода и в более чем 50% — субарахноидальные кровоизлияния. В младшем и школьном возрастах преобладает ЧМТ легкой и средней тяжести. Вместе с прогрессом в развитии медицинской техники быстро изменяются и принципы организации помощи при ЧМТ, однако далеко не во всех регионах России удается применять современные достижения нейротравматологии в повседневной практике, и медицинская помощь оказывается исходя из конкретных медико-социальных условий. Учитывая все приведенные данные, попытка обобщить сведения о ЧМТ у детей в пределах настоящего многотомного руководства имеет ряд особенностей. Одни из них облегчают нашу задачу, а другие, наоборот, значительно ее усложняют. Некоторые проблемы достаточно подробно уже освещены или будут освещены в других главах руководства, поэтому здесь мы не останавливаемся на многих общих вопросах нейротравматологии (этиологии, патогенеза, диагностики и лечения ЧМТ), а также основах транскраниальной УС и тактики поэтапного нейроизображения. Очень кратко обсуждаются также анатомо-физиологические особенности черепа и головного мозга новорожденных и младенцев, подробно изложенные в главе «Родовая травма головы». Значительно усложняет нашу задачу неоднородность технического оснащения детских стационаров и, вследствие этого, невозможность выработки какой-то единой лечебно-диагностической стратегии. Поэтому, мы будем считать свой долг выполненным, если удастся обобщить современные данные о педиатрических особенностях ЧМТ, и наметить реальные пути повышения эффективности оказания помощи детям в регионах с различным инструментальным обеспечением.
А.А. Артарян, А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин
Источник: https://medbe.ru/materials/detskie-zabolevaniya-i-travmy/cherepno-mozgovaya-travma-u-detey-osobennosti/
© medbe.ru