Нормативныепоказателидуоденального зондирования

При оценке результата дуоденального зондирования во внимание берут­ся следующие данные:

· цвет порций;

· прозрачность -- мутность -- признак воспалительного процесса; по­мутнение порции А может возникнуть от примеси желудочного сока (в таком случае рН ниже 7,0);

· значительное увеличение количества лейкоцитов, эпителия, появле­ние слизи возникают при воспалении;

· лямблии в любой порции -- признак лямблиоза; яйца гельминтов - описторхоза, строигилоидоза и т.п.;

· кристаллы холестерина, билирубината кальция, желчных кислот -- признак желчнокаменной болезни;

· в химическом исследовании анализа указывается концентрация ос­новных компонентов полученной желчи:

· билирубина (показатель уменьшается при гепатите, циррозе печени, механической желтухе; в порции В -- при холецистите и нарушении концентрационной функции желчного пузыря; увеличивается -- при гемолитической желтухе, в порции В повышается при дискинезии с явлениями застоя);

· холестерина (показатель уменьшается при нарушении оттока желчи, в порции В при холецистите; увеличивается - при гемолитической желтухе, желчнокаменной болезни, при дискинезии с явлениями застоя);

· в порциях могут быть обнаружены штаммы стафилококка и кишеч­ной палочки (воспалительный процесс), дополнительные примеси -- соли (желчнокаменная болезнь).

Рассмотренный классический 3-фазный метод дуоденального зондиро­вания в связи с неполной информативностью в настоящее время, как от­дельный метод, применяется редко. Тем не менее трактовка его поможет сту­дентам понять физиологические особенности желчевыводяшей системы, а также более сложные объективные методы дуоденального зондирования.

Фракционное многомоментное (5-фазное) дуоденальное зондирование
Цель метода -- поочередно оценить тонус, моторику, реактивность разных отделов желчевыделительной системы
Iфаза - холедоховая (фаза порции А) начинается от момен­та попадания зонда в 12-перстную кишку. Сфинктер Одди (сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы) в связи с механическим раздражением оливой зонда слизистой обо­лочки 12-перстной кишки сначала сокращается, и желчь поступает после его расслабле­ния. При этом выделяется не­большое количество содержи­мого общего желчного протока золотисто-желтого цвета -- порция А. Нормативные дан­ные всех фаз представлены в таблице.
Нормативные показатели 5-фазного дуоденального зондирования

IIфаза - время закрытого сфинктера Одди, что возникает
после введения через зонд раз­дражителя (чаще всего приме­няется раствор магния сульфа­та или сорбита). Раствор раз­дражает нервные окончания большого сосочка 12-перстной кишки, в ре­зультате чего возникает спазм сфинктера общего желчного протока. Зонд не зажимается. При этом прекращается выделение желчи это рефрактерный период. Если он будет меньше указанного времени (2-6 минут) -- тонус сфинктера Одди снижен, если больше -- повышен.
В случаях, когда пауза удлиняется до 10-15 минут, через зонд вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. При этом возможны два варианта:

· если желчь появится сразу после этого, желчевыделение заторможено
спазмом сфинктера Одди;

· желчь не появляется и после введения новокаина -- имеется патоло­гия, перекрывающая просвет или сжимающая сфинктер (камень,
опухоль).

IIIФаза - фаза порции А дистального отдела общего желчного протока - это время от момента расслабления сфинктера Одди в ответ на действие желчегонного раздражителя до начала появления пузырной желчи (порции В). Удлинение этой фазы указывает на затруднение прохождения желчи через пузырный проток.
Продолжительность II и III фаз в сумме, т.е. промежуток времени между действием раздражителя и появлением пузырного рефлекса, называется ла­тентным временем и длится 5-11 мин.
IV фаза -- это период опорожнения желчного пузыря, т.е. выделение порции В (является показателем тонуса мышц желчного пузыря и сфинктера Люткенса). Если выделение желчи удлиняется, применяют более сильный раз­дражитель (20-30 мл оливкового масла).
Трактовка изменений порции в виде прерывистого выделения желчи по­сле второго раздражителя: признак застоя желчи в желчном пузыре, гипото­нии мышц в нем или нарушения проходимости пузырного протока.
Vфаза -- выделение печеночной желчи (порции С).
Дополнительным диагностическим методом является повторное введе­ние во время V фазы раздражителя через зонд. Повторное выделение пузыр­ной желчи после введения раздражителя указывает на неполное опорожне­ние желчного пузыря в IV фазе в связи с гипотонией мышц.

Анализ крови на печеночные пробы проводится с цельювыяснение функций печени. Для исследования используется венозная кровь.
Нормативные данные:
Общий билирубин - 8,5-20,5 мкмоль/л
Прямой - 2,05-5,1 мкмоль/л
Непрямой - 6,5-15,4 мкмоль/л
Сулемовая проба - (1,6) 1,8-2,2 мл
Тимоловая проба - 1-6,5 ед.
АЛТ (аланинаминотрансфераза) -- 0,1-0,75 мкмоль/ч-л (0-30 ед.)
ACT (аспарагинаминотрансфераза) -- 0,1-0,45 мкмоль/ч-л (0-40 ед.)
Трактовка анализа
Общий билирубин. Гипербилирубинемия -- увеличение количества били­рубина - проявляется на коже и слизистых оболочках ребенка в виде иктеричности (желтухой), когда показатель билирубина будет больше -- 50 мкмоль/л у новорожденного, 85-100 мкмоль/л у недоно­шенного ребенка и 21-30 мкмоль/л у старших детей.
Сулемовая проба -- это показатель функции печени в обмене белка. В пе­чени синтезируется альбумин, фибриноген, глобулины. Методика этого анализа поможет запомнить трактовку результатов пробы: в 0,5 мл сыворот­ки крови добавляется до ее помутнения 0,1 % раствор сулемы. В норме для помутнения необходимо не менее 1,6 млсулемы.
Проба будет положительной при вирусном гепатите, циррозе печени, когда помутнение наступает при добавлении меньшего количествасулемы (например, 1,4мл).
Тимоловая проба тоже указывает на состояние белковосинтезируюшей функции печени. Особое значение она имеет при безжелтушной форме вирусного гепати­та и в преджелтушном периоде -- показатель увеличивается, т.е. проба положительная. В остром периоде гепатита проба будет резко положительной (до 80 ед.).
АЛТ и ACT. Некоторые внутриклеточные ферменты, в частности АЛТ
и ACT, находятся в клетках печени в высоких концентрациях, поэтому по­вреждение гепатоцитов сопровождается повышением активности этих фер­ментов в сыворотке крови. Активность трансаминаз увеличивается при остром гепатите.

Анализ мочи на амилазу (старое название -- диастаза) - один из наиболее важных показа­телей при обследовании поджелудочной железы. Нормативные данные -- 4-64 ед. (4, 8, 16, 32, 64 ед.), т.е. каждая следующая цифра в 2 раза больше предыдущей.
Активность фермента может быть:
- повышена (128 ед., 256 ед. и т.д.) при остром панкреатите (а также некоторых вирусных заболеваниях -- грипп, паротит);
- понижена (2 ед., 1 ед.) при хроническом панкреатите, нефрите и др.

Копрологическое исследование
Копрограмма - это результат макроскопического, химического и микроскопического исследования кала.Анализ является обширным, довольно достоверным показателем функции многих отделов желудочно-кишечного тракта (желудка, печени, поджелудочной железы, кишечника). Кал собирается в чистую посуду. Нормальные показатели копроцитограммы у детей старше 1 года представлены втаблице №.
Копроцитограмма здоровых детей старше 1 года

Анализ на бактериальную флору в кишечнике
Стерильная петля вводится в прямую кишку на 1 см и сразу опускается в стерильную, герметически закрываемую пробирку. В течение 2 часов материал для исследования должен быть доставлен в бактериологическую лабораторию. Результат получают через 2-3 дня. В нем указывается наличие или отсутствие в ки­шечнике патогенной флоры -- золотистого стафилококка, возбудителей дизентерии, сальмонеллеза, у детей грудного возраста -- условно-патоген­ной флоры и др.
Анализ кала на дисбактериоз кишечника
Для получения достоверных результатов исследования кала на дисбактериоз, необходимо правильно собрать материал для анализа:

· Анализ кала собирают после самопроизвольной дефекации, без использования слабительных или клизмы.

· Перед сбором анализа кала на дисбактериоз не рекомендуется принимать какие-либо лекарственные средства, особенно антибиотики.

· Кал для анализа собирают в стерильный контейнер специальным шпателем, заполняя контейнер примерно на треть.

· Рекомендуется доставить кал в лабораторию не позднее 3 часов после сбора, если это невозможно, контейнер с калом следует держать в холодильнике при температуре 3-5 С, не более 8-10 часов.

Анализ кала на яйца гельминтов

Кал берется с 2-3 мест каловых масс в чистую (нестерильную) емкость. Таким способом можно диагностировать у ребенка аскаридоз, трихоцефалез и другие виды глистных инвазий. Однако отрицательный результат не обязательно указывает на отсутствие заболевания. Ведь это анализ на яйца гельминтов, а не на наличие самих гельминтов. Яйца же выделяются непо­стоянно, потому такое обследование в некоторых случаях необходимо на­значить примерно 3 раза через 1-2 дня. По статистическим данным, носите­лями гельминтов является 1/3 жителей планеты. Наиболее частыми яв­ляются аскаридоз и трихоцефалез. Поэтому лечение глистной инвазии врач иногда назначает при отрицательном анализе, руководствуясь клиническими признаками.

Соскоб на энтеробиоз

Обычной палочкой (можно спичкой) с ватой на конце необходимо ут­ром (не подмыв ребенка!) провести в месте выделения яиц острицами -- во­круг ануса. Исследование проводится трехкратно. Анализ положительный -- у ребенка есть энтеробиоз. При выявлении глистной инвазии у ребенка обследованию подлежат все члены семьи. И, независимо от результатов анализов, лечить необходимо всех.

Анализ кала на скрытую кровь

Кровь в небольшом количестве, выделяющаяся из верхних отделов же­лудочно-кишечного тракта, в кале не видна, и фекалии имеют нормальный цвет. Кал может быть черного цвета (мелена), если крови много.

Анализ положительный может быть патологического генеза:

· язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;

· трихоцефалез -- глисты периодически сосут кровь со слизистой обо­лочки кишок, затем отпадают в полость, а кровотечение из ран про­должается.

Иногда кровь появляется в кишечнике по другой причине:

· прорезывание и стоматологическое лечение зубов;

· носовое кровотечение;

· травмирование слизистой оболочки ротовой полости;

· алиментарного характера -- прием плохо обработанного мяса, печени;

· кал может быть черного цвета при приеме ребенком с ле­чебной целью активированного угля, глобирона (при лечении анемии) и др.

В таком случае нужно подробно собрать анамнез, назначить соответст­вующую диету (исключить мясо и мясные отвары) и через 3 дня анализ по­вторить.
Эндоскопические методы обследования
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) -- это метод исследования пищевода, внутренней поверхности желудка, двенадцатиперстной кишки с помощью волокнооптического эндоскопа.

Применяется фиброгастроскопия с целью окончательного подтвержде­ния предварительного диагноза (гастрит, язва желудка, опухоль), диффе­ренциальной диагностики этих заболеваний, установления источника кро­вотечения в верхних отделах пищеварительного тракта, для определения ха­рактера изменений желудка, вызванных патологией рядом расположенных органов (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы).
Методика. Фиброгастроскопия проводится утором натощак (без специ­альной подготовки), по экстренным показаниям -- в любое время (при этом желудочное содержимое удаляют через зонд). Вначале проводится ме­стная анестезия слизистой оболочки полости рта и глотки.
Больной находится в горизонтальном положении на левом боку. После введения фиброскопа в желудок сюда же вводится воздух (для видимости слизистой оболочки). Затем проводится детальный осмотр всех отделов же­лудка. В том случае, когда больше половины объема желудка заполнено жидкостью, полный осмотр всей поверхности не удается провести. Даже изменение положения больного не дает эффекта. Единственный выход при этом -- удаление содержимого желудка через зонд. По показаниям при фиброгастроскопии проводится гастроцитологическое исследование и гастробиопсия.
Противопоказания: некоторые заболевания пищевода и тканей рядом расположенных органов, выраженная сердечно-сосудистая и легочная не­достаточность, при которых могут возникнуть осложнения более опасные по сравнению с основным заболеванием.
Осложнения бывают нечасто (перфорация -- проникновение через стен­ку -- пищевода и желудка, кровотечение после гастробиопсии).

Колоноскопия является высокоинформативным эндоскопическим методом, позволяющим визуально оценить состояние слизистой оболочки толстого кишечника при помощи колоноскопа. Это самый достоверный метод диагностики его заболеваний.

Качество проведенного исследования напрямую зависит от степени очищения кишечника в подготовительный период. За три дня до предполагаемой колоноскопии рекомендуется перейти на бесшлаковую диету, особенно при склонности к запорам, исключить из рациона фрукты, бобовые, хлеб и капусту. Вечером, накануне обследования, и утром в день проведения процедуры необходимо провести очищение кишечника либо повторными очистительными клизмами, либо принимая специальные препараты, позволяющие полностью освободить кишечник от каловых масс и остатков пищи.
Колоноскопию начинают в положении больного лежа на левом боку с поджатыми к животу ногами. Эндоскоп вводится через заднепроходное отверстие. Используется «холодный» источник света, позволяющий избежать ожога слизистой. По мере продвижения колоноскопа в кишку нагнетается небольшое количество воздуха для облегчения продвижения инструмента с целью профилактики травм стенки кишки, улучшения визуализации и диагностики выявленных изменений. Вся процедура, если проводятся только диагностические мероприятия, занимает 10-15 минут.
Кроме диагностики, колоноскопия позволяет проводить и некоторые лечебные процедуры: удаление полипов, некоторых опухолей. Биопсию и удаление небольших доброкачественных образований проводят, как правило, при обратном движении эндоскопа.
Перед тем как вынуть эндоскоп, воздух из кишечника максимально откачивается, но небольшое его количество всегда остается, и после проведения процедуры он постепенно выходит естественным путем. Если пациента беспокоит вздутие живота, можно принять любой абсорбент.
Во время проведения колоноскопии человек испытывает дискомфорт из-за растяжения кишки воздухом и умеренные болезненные ощущения при прохождении эндоскопом изгибов кишечника, так как в это время происходит натяжение брюшины. Для уменьшения болезненных ощущений в некоторых случаях заранее назначают спазмолитические препараты (при спастическом колите) или непосредственно перед исследованием вводят внутривенно обезболивающее. Детям раннего возраста колоноскопию проводят под наркозом.
После исследования не требуется соблюдения особой диеты или режима. Рекомендуется лишь несколько часов полежать на животе для облегчения отхождения воздуха.

Ректороманоскопия (анат. rectum - прямая кишка + sigma romanum - сигмовидная кишка + греч. scopeō - наблюдать, исследовать; синоним ректосигмоидоскопия) -- метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход.

Показаниями к проведению ректороманоскопии у детей служат кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта различной интенсивности и периодичности, симптом неполного опорожнения кишечника, выпадение опухолевидных образований, геморроидальных узлов, стенки кишки. С помощью ректороманоскопии удается распознать неспецифический язвенный колит, острый и хронический проктосигмоидит, аномалии развития дистального отдела толстой кишки, опухоли и другие патологические процессы.
Противопоказаниями являются разлитой перитонит выраженные воспалительные изменения в анальной и перианальной области, значительная степень сужения заднего прохода.
Подготовка к исследованию включает очистительную клизму вечером накануне исследования и утром за 11/2--2 ч до исследования. В случае предполагаемых эндоскопических вмешательств показана такая же подготовка, как и при колоноскопии.
Детям младшего возраста ректороманоскопию выполняют под общей анестезией, в положении на спине. Детям старшего возраста - в колено-локтевом положении. Обращают внимание на состояние слизистой оболочки -- ее цвет, характер поверхности, блеск, сосудистый рисунок, наличие наложений, выраженность гаустрации. Для выполнения ректороманоскопии у детей используют специальные детские ректоскопы со сменными тубусами разного диаметра и набором инструментов для эндоскопических вмешательств.

Рентгенография органов пищеварения