Методика исследования менингеальных симптомов
(ригидность затылочных мышц, симптом Кернига)
При всех формах менингита есть ряд общих симптомов, из которых самыми характерными являются:
· головная боль,
· тошнота, рвота (независимо от приема пищи),
· ригидность затылка (напряжение мышц шеи),
· симптом Кернига,
· общая гиперестезия к внешним раздражителям
Ригидность затылочных мышц
Симптом «ригидность затылка» – напряжение мышц шеи, обусловленное раздражением спинальных корешков.
Методика выполнения:
1. Уложить пациента в горизонтальное положение с вытянутыми вдоль туловища руками.
2. Предложить пациенту расслабиться.
3. Левая рука кладется на верхнюю часть грудной клетки спереди, правой рукой голова медленно наклоняется к грудине. В норме голова свободно приводится к грудине.
4. При наличии ригидности правая рука медработника ощущает сопротивление, подбородок пациента не касается грудной клетки.
Симптом Кернига
Методика выполнения:
1. Уложить пациента на спину с вытянутыми вдоль туловища руками.
2. Взять ногу пациента в области голени и согнуть в коленном суставе под углом 90 градусов и тазобедренном суставе под углом 90 градусов.
3. Начать разгибать ногу в коленном суставе, не меняя ее согнутое положение в тазобедренном суставе.
4. При положительном симптоме Кернига в момент разгибания происходит раздражение нервных корешков спинного мозга, что вызывает напряжение сгибателей голени. Ногу выпрямить не удается. При отрицательном симптоме Кернига нога распрямляется в коленном суставе свободно.
Из объективных симптомов менингиального синдрома наиболее демонстративны ригидность мышц затылка, верхний и нижний симптомы Брудзинского, симптом Кернига.
Ригидность мышц затылка проверяют в положении лёжа на спине путём сгибания головы при сомкнутых челюстях. При положительном симптоме больной не достаёт подбородком до грудины, что обусловлено повышением мышечного тонуса в мышцах-разгибателях головы. Выраженность этого симптома может быть слабой, когда больной не достаёт подбородком до грудины на 1-2 см, умеренной - подбородок не достаёт до грудины на 3-5 см, резко выраженный - голова не сгибается от вертикального положения или запрокинута назад. Ригидность мышц затылка следует отличать от корешкового симптома Нери, при котором сгибание головы затруднено или невозможно из-за болевой реакции. Ригидность мышц затылка может сочетаться с симптомом Нери. Затруднения при сгибании головы могут быть связаны с поражением шейного отдела позвоночника (остеохондроз) у лиц старших возрастных групп.
Верхний симптом Брудзинского - рефлекторное сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах при сгибании головы (при проверке ригидности мышц затылка).
Симптом Кернига проверяют в положении лёжа на спине на ровной поверхности. Ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, а затем разгибают в коленном суставе. При положительном симптоме полное разгибание невозможно из-за повышения тонуса мышц-сгибателей. Симптом проверяют с обеих сторон. Степень выраженности симптома Кернига может быть различной - от резко положительного (нога почти не разгибается) до слабо положительного (ногу удаётся разогнуть почти полностью). Симптом Кернига, как правило, выражен с обеих сторон одинаково, но при различиях мышечного тонуса в конечностях, наличии пареза ноги возможна асимметрия. При сочетании менингеального и корешкового синдромов при разгибании ноги вероятна болевая реакция. В этих случаях нужно проверить наличие симптома Ласега. Симптом Кернига может имитировать поражения коленных суставов, которые сопровождаются их тугоподвижностью. При проверке симптома Кернига возможно рефлекторное сгибание второй ноги в тазобедренном и коленном суставах - нижний симптом Брудзинского.
Степень выраженности менингиального синдрома может быть различной - от незначительной до резкой (при гнойных менингитах). В поздние сроки болезни при отсутствии адекватного лечения больные принимают характерную менингеальную позу: на боку с запрокинутой головой и прижатыми к животу ногами («поза легавой собаки»). У больного могут определяться все менингеальные симптомы - полный менингеальный синдром, или часть симптомов отсутствует - неполный менингеальный синдром, что часто наблюдается при серозных вирусных менингитах.
При преимущественном поражении оболочек головного мозга более выражена ригидность мышц затылка, при вовлечении в процесс оболочек спинного мозга - симптом Кернига.
Проведение спинномозговой пункции
(люмбальной пункции)
Оснащение: спирт 70%, йодонат, 0,5% р-р новокаина 0,5% – 200,0 стерильный, шприцы 5,0 с иглами – 3 шт., иглы для спинномозговой пункции длиной 9-12 см со скошенным углом и хорошо подогнанным мандреном, марлевые шарики стерильные, Салфетки стерильные, стерильные перчатки, стерильные пинцеты – 2 шт., стерильное белье для накрытия стерильного стола и ограничения операционного поля, стерильные цапки для белья, две стерильные пробирки и три чистые нестерильные, манометр, ножницы, клеол или лейкопластырь, ёмкость с дез.раствором для перчаток, лоток для отработанного материала.
Подготовка к манипуляции:
1. Объяснить ход манипуляции пациенту.
2. Получить его согласие.
3. Подготовить набор инструментов и медикаментов.
4. Накрыть стерильный стол и разложить на нем инструменты.
5. Пациента уложить на бок, на жесткую поверхность так, чтобы голова была прижата к груди, ноги согнуты в коленях и приведены к животу, спина выгнута дугой.
Выполнение манипуляции:
1. Йодонатом провести прямую линию, соединяющую наивысшие точки гребешков подвздошных костей.
2. Обработать по указанию врача операционное поле йодонатом, а затем 2 раза с интервалом 30 секунд 70% спиртом.
3. Набрать в шприц новокаин 0,5% для местной анастезии, подать шприц врачу, а затем принять у врача отработанный шприц и положить его в лоток.
4. Подать врачу пункционную иглу с мандреном стерильным пинцетом.
5. После введения врачом пункционной иглы в спинномозговой канал, мандрен принять от врача и положить в лоток.
6. Предложить пациенту разогнуть ноги и голову.
7. Подать врачу манометр для определения давления спинномозговой жидкости и помочь присоединить его к игле.
8. Провести по указанию врача пробу Квеккенштедта: пальцами рук медленно и сильно сдавить яремные вены на шее пациента, а затем по приказанию врача прекратить сдавление.
9. Провести по указанию врача пробу Стуккея: надавить сильно кулаком на брюшную стенку пациента, чуть выше пупка, а затем по приказанию врача отпустить кулак.
10. Подать врачу пробирки для сбора ликвора.
· Принять пробирку с ликвором и установить ее в штатив.
· После извлечения иглы место прокола обработать спиртом и наложить клеевую или пластырную асептическую повязку.
· После пункции пациента уложить на живот на 1,5-2 часа без подушки и проследить за его самочувствием.
· Предупредить пациента о необходимости соблюдать постельный режим не менее 1 суток.
· Выписать направления на исследование ликвора и доставить материал в лабораторию в течение 15 минут.
Завершение манипуляции:
1. Подвергнуть изделия медицинского назначения однократного и многократного использования обработке в соответствии с отраслевыми нормативными документами по дезинфекции и предстерилизационной очистке.
2. Провести дезинфекцию и утилизацию медицинских отходов в соответствии с Сан.ПиН.
3. Снять перчатки и поместить их в емкость с дез. раствором.
4. Вымыть и осушить руки.
Подготовка пациента к рентгенографии позвоночника
Показание: для диагностики травматических, деструктивных и дегенеративно-дистрофических изменений в телах позвонков; снижения высоты межпозвонковых дисков, наличия сколиоза (патологических изгибов позвоночника), спондилолистероза (смещение тел позвонков).
Оснащение: таблетки активированного угля, полотенце, всё необходимое для очистительной клизмы.
Подготовка к манипуляции:
1. Приветствовать пациента, представиться.
2. Обьяснить пациенту цель и ход предстоящего исследования и получить его согласие на процедуру.
3. Обьяснить пациенту правила предстоящей подготовки к исследованию, получить его согласие.
Выполнение манипуляции:
1. Для исследования шейного верхне- и среднегрудного отделов позвоночника специальной подготовки не требуется.
2. Для исследования нижне-грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника:
· за 2 дня до исследования назначить бесшлаковую диету;
· исследование проводится натощак;
· последний прием пищи накануне до 20:00;
· вечером и утром за 2 часа до исследования поставить очистительную клизму;
· при метеоризме пациенту необходимо вечером дать 2-3 таблетки активированного угля;
· доставить пациента в рентгенкабинет с направлением (с амбулаторной картой или историей болезни).
Завершение манипуляции:
По окончании процедуры проводить (транспортировать) пациента в палату, справиться о самочувствии.