КЛАССИФИКАЦИЯ
1. Гипертиреоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов щитовидной железы:
1.1. Диффузный токсический зоб.
1.2. (Много)узловой токсический зоб, токсическая аденома.
1.3. Йод-индуцированный гипертиреоз.
1.4. Гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита.
1.5. ТТГ - обусловленный гипертиреоз:
1.5.1. ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза.
1.5.2. Синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам).
1.6. Трофобластический гипертиреоз
2. Гипертиреоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы:
2.1. Struma ovarii.
2.2. Метастазы рака щитовидной железы, продуцирующего тиреоидные гормоны.
3. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов щитовидной железы:
3.1. Медикаментозный тиреотоксикоз (передозировка препаратов гормонов щитовидной железы).
3.2. Тиреотоксикоз как стадия подострого тиреоидита де Кервена.
3.3. Тиреотоксикоз вследствие повышенной чувствительности тканей к тиреоидным гормонам.
По степени тяжести:
1. Субклинический.
2. Манифестный.
3. Осложненный.
ДИАГНОСТИКА
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы на нервозность (99%), потливость (91%), сердцебиение (89%), повышенную утомляемость (88%), повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание (85%), общую слабость (70%), эмоциональную лабильность (30-60 %), одышку (75%), нарушение сна, иногда бессонницу, плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды, диарею (33%), дискомфорт со стороны глаз - неприятные ощущения в области глазных яблок, дрожь век (54%), нарушения менструального цикла (22%). В анамнезе - наличие родственников, страдающих заболеваниями щитовидной железы, острые респираторные заболевания, локальные инфекционные процессы (хронический тонзиллит).
Физикальное обследование
Увеличение размеров щитовидной железы (60%), нарушения сердечной деятельности (тахикардия, громкие тоны сердца, иногда систолический шум на верхушке, повышение систолического и снижение диастолического артериального давления, приступы мерцательной аритмии), нарушения центральной и симпатической нервной системы (тремор пальцев рук, языка, всего туловища, потливость, раздражительность, чувство беспокойства и страха, гиперрефлексия), нарушения обмена веществ (непереносимость жары, потеря веса, повышенный аппетит, жажда, ускорение роста), нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (понос, боли в животе, усиленная перистальтика), глазные симптомы (широкое раскрытие глазных щелей, экзофтальм, испуганный или настороженный взгляд, нечеткость зрения, двоение, отставание верхнего века при взгляде вниз и нижнего - при взгляде вверх), мышечная система (мышечная слабость, атрофия, миастения, периодический паралич).
Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.
Инструментальные исследования: осмотр глазного дна, ЭКГ, УЗИ щитовидной железы.
Показания для консультаций специалистов:
- ЛОР, стоматолог, гинеколог - для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов;
- окулист - для оценки функции зрительного нерва, оценки степени экзофтальма, выявления нарушений в работе экстраокулярных мышц;
- невролога - для оценки состояния центральной и симпатической нервной системы;
- кардиолога - при наличии аритмии, развитии сердечной недостаточности;
- инфекциониста - при наличии вирусного гепатита, зоонозных, внутриутробных и других инфекций;
- фтизиатра - при подозрении на туберкулез;
- дерматолога - при наличии претибиальной микседемы.
До плановой госпитализации: анализ глюкозы крови, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ).
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
2. Общий анализ мочи.
3. Анализ глюкозы крови.
4. Биохимический анализ крови (холестерин, натрий, калий).
6. УЗИ щитовидной железы для определения объема и раннего выявления узловых образований.
7. Определение в крови тиреотропного гормона (ТТГ).
Дополнительные диагностические мероприятия:
1. Тонкоигольная аспирационная биопсия - цитологическое исследование для исключения рака щитовидной железы (по показаниям).
2. Определение в крови свободного Т4 (по показаниям).
3. ЭКГ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
1. Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб). Диффузные изменения на сцинтиграмме, повышенный уровень антител к пероксидазе, наличие эндокринной офтальмопатии и претибиальной микседемы.
2. Многоузловой токсический зоб. Гетерогенность сцинтиграфической картины.
3. Автономные «горячие» узлы. «Горячий» очаг на сканограмме.
4. Подострый тиреоидит. Щитовидная железа не визуализируется на сканограмме, повышенные уровни СОЭ и тиреоглобулина, болевой синдром.
5. Ятрогенный тиреотоксикоз (прием интерферона, препаратов лития, или лекарственных средств, содержащих большое количество йода).
6. Struma ovarii - повышенный захват радиофармпрепарата в области малого таза при сканировании всего тела.
7. ТТГ - продуцирующая аденома гипофиза. Увеличение уровня ТТГ, отсутствие реакции ТТГ на стимуляцию тиролиберином.
8. Hyperemesis gravidarum - повышение уровня хорионического гонадотропина человека.
9. Хориокарцинома: сильное повышение уровня хорионического гонадотропина человека.
10. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз.
11. Метастазы рака щитовидной железы. В большинстве случаев была предшествующая тиреоидэктомия.
12. Субклинический тиреотоксикоз. Захват йода щитовидной железой может быть нормальным.
13. Рецидив тиреотоксикоза (после лечения диффузного токсического зоба).
Дифференциальная диагностика с состояниями, сходными по клинической картине с тиреотоксикозом и случаями супрессии уровня ТТГ без тиреотоксикоза:
1. Тревожные состояния.
2. Феохромоцитома.
3. Синдром эутиреоидной патологии (супрессия уровня ТТГ при тяжелой соматической нетиреоидной патологии). Не ведет к развитию тиреотоксикоза.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика лечения
Цели лечения: достижение стойкого эутиреоза или субкомпенсации тиреотоксикоза.
Немедикаментозное лечение:
1. Режим зависит от тяжести состояния и наличия осложнений. Исключить физические нагрузки, т.к. при тиреотоксикозе усиливается мышечная слабость и утомляемость, нарушается терморегуляция, увеличивается нагрузка на сердце.
2. До установления эутиреоза необходимо ограничить поступление в организм йода с контрастными веществами, т.к. йод в большинстве случаев способствует развитию тиреотоксикоза.
3. Исключить кофеин, т.к. кофеин может усиливать симптомы тиреотоксикоза.
Медикаментозное лечение
Консервативная тиреостатическая терапия. Для подавления продукции тиреоидных гормонов щитовидной железы применяют тиреостатические препараты (мерказолил 15-40 мг/сут., пропилтиоурацил 100-150 мг/сут., тирозол 20-45 мг/сут.). Возможны побочные эффекты тиреостатической терапии: аллергические реакции, патология печени (1,3%), агранулоцитоз (0,2-0,4%). Длительность консервативного лечения тиреостатиками 12-18 месяцев. Кроме тиреостатической терапии применяется радикальное лечение (терапия радиоактивным йодом) и хирургическое лечение (тиреоидэктомия). Выбор метода лечения определяется возрастом больного, наличием сопутствующей патологии, тяжестью тиреотоксикоза, размером зоба, наличием эндокринной офтальмопатии.
Медикаментозное лечение также включает назначение бета-блокаторов (анаприлин, атенолол, конкор), препаратов улучшающих обмен веществ в миокарде (рибоксин, милдронат, АТФ и др.). При сочетании с эндокринной офтальмопатией прибегают к кортикостероидной терапии.
Профилактические мероприятия
При тиреотоксикозе первичная профилактика отсутствует. Вторичная профилактика включает санацию очагов инфекции, предупреждение повышенной инсоляции, стрессов, освобождение от тяжелого физического труда, ночных смен, сверхурочных работ.
Дальнейшее ведение: динамическое наблюдение за больными, получающими тиреостатическую терапию для раннего выявления побочных эффектов, таких как сыпь, патология печени, агранулоцитоз. Необходимо исследование уровней свободного Т4 и ТТГ каждые 4 недели для раннего выявления гипотиреоза и назначения заместительной терапии. В течение года после достижения эутиреоза лабораторная оценка функции щитовидной железы 1 раз в 3-6 месяцев, далее - каждые 6-12 месяцев.
Основные медикаменты:
1. Тиреостатические средства (мерказолил, тб, 5 мг)
2. Бета-блокаторы (анаприлин, тб, 10 мг)
3. Седативные средства (драже валерианы)
4. Натрия хлорид, раствор, 200 мл
5. Витамины (аскорбиновая кислота, 5% раствор, амп.)
6. Кортикостероиды (преднизолон, тб, 5 мг)
7. Тиреоидные препараты (левотироксин 100 мкг, тб)
Дополнительные медикаменты:
1. Пиридоксин 5% раствор, амп.
2. Тиамин 2,5% раствор, амп.
3. Рибоксин, амп., тб
Индикаторы эффективности лечения - уменьшение или ликвидация симптомов тиреотоксикоза, позволяющее перевести больного на амбулаторное лечение. Ремиссия развивается в 21-75% случаев. Благоприятными прогностическими признаками во время лечения являются уменьшение размеров зоба, снижение необходимой для поддержания эутиреоза дозы тиреостатиков.
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
Показания к госпитализации:
Плановая:
- впервые выявленный тиреотоксикоз;
- оценка адекватности терапии.
ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА
I. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
1. 1. Эндокринология. Балаболкин М.И., Универсум паблишинг, 1998, 581С. 2. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков. Справочник. Под ред. Проф. Н.П. Шабалова, М. МЕД-пресс-информ., 2003, 544 С. 3. The Bart’s endocrine protocols. Peter J. Trainer, Michael Besser, Chruchill Livingstone, 1995. 4. Clinical endocrinology. G. Michael Besser, Michael O. Thorner, Mosby-Wolfe, 1994.
ИНФОРМАЦИЯ
Список разработчиков:
1. Жапарханова Зауре Слямхановна, КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, кафедра детских болезней лечебного факультета с курсом эндокринологии, доцент.
2. Есимова Несибели Кульбаевна, зав. отделением №8, РДКБ «Аксай».