ЗАЯВКА
Участника Регионального этапа Российской национальной премии
«Студент года – 2018»
| 1. | Образовательная организация (полное наименование) | |
| 2. | Фамилия, имя, отчество участника | |
| 3. | Контактное лицо (сотрудник образовательной организации, курирующий участие в Региональном этапе) | при наличии |
| 4. | Номинация[1] | |
| 5. | Дата рождения | |
| 6. | Полный адрес проживания (включая индекс) согласно паспортным данным | |
| 7. | Сведения об учебе (название факультета, специальность, курс, дата зачисления) | |
| 8. | Контактный телефон | |
| 9. | ||
| 10. | Аккаунты в социальных сетях | |
| 11. | Опыт деятельности в студенческих и молодежных объединениях (перечислить название и период времени) | |
| 12. | Личная подпись участника[2] |
| Должность руководителя направляющей организации | Подпись | Расшифровка | ||
| М.П. |
Приложение № 2 к Положению
Согласие на обработку персональных данных
Я, _____________________________________________________________________________,
проживающий (ая) по адресу, ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________,
______________________________________________ серия ________ номер ______________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
выдан __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________ дата выдачи _________________________
выражаю свое согласие на обработку следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место рождения, адрес регистрации, образование, профессия, место работы, должность, место учебы и любая иная информация, относящаяся к моей личности, доступная или известная в любой конкретный момент времени
(далее – персональные данные)
Министерством по внутренней политике и массовым коммуникациям Мурманской области, 183025, г. Мурманск, ул. Полярные Зори, д. 46а
(далее – оператор) для оформления документов, требующихся в процессе подготовки и проведения регионального этапа Российской национальной премии «Студент года – 2018» (далее – Региональный этап), а также последующих мероприятий, сопряженных
с Региональным этапом, путем сбора, систематизации, накопления, хранения, использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, а также
на уточнение (обоснованное изменение), блокирование, уничтожение и осуществление иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства как ручным, так и автоматизированным способами на срок
до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию с персональными данными, установленных оператором.
Я оставляю за собой право в случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отозвать, предоставив в адрес оператора письменное заявление.
Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьим лицам, оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия.
«_____» _______________ 20___ г.
________________________________ /________________________________/
подпись фамилия, имя, отчество
Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего
Я, _____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество - мать, отец, опекун и т.д.)
проживающий (ая) по адресу, ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________,
______________________________________________ серия ________ номер ______________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
выдан __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________ дата выдачи _________________________
выражаю свое согласие на обработку персональных данных
_______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)
чьим законным представителем я являюсь, а также моих следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место рождения, адрес регистрации, образование, профессия, место работы, должность, место учебы и любая иная информация обо мне лично и относящаяся к личности, официальным представителем которой
я являюсь, доступная или известная в любой конкретный момент времени
(далее – персональные данные)
Министерством по внутренней политике и массовым коммуникациям Мурманской области, 183025, г. Мурманск, ул. Полярные Зори, д. 46а
наименование и адрес оператора, получающего согласие
(далее – оператор), для оформления необходимых документов, требующихся в процессе подготовки и проведения регионального этапа Российской национальной премии «Студент года – 2018» (далее – Региональный этап), а также последующих мероприятий, сопряженных с Региональным этапом, путем сбора, систематизации, накопления, хранения, использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, а также на уточнение (обоснованное изменение), блокирование, уничтожение и осуществление иных действий с персональными данными личности, официальным представителем которой я являюсь, с учетом действующего законодательства как ручным, так и автоматизированным способами на срок с даты заполнения настоящего согласия до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию с персональными данными, установленными оператором.
Я оставляю за собой право в случае неправомерного использования предоставленных моих и персональных данных личности, официальным представителем которой я являюсь, согласие отозвать, предоставив в адрес оператора письменное заявление.
Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных личности, официальным представителем которой я являюсь, для достижения указанных выше целей третьим лицам оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные), о личности (включая персональные данные), официальным представителем которой я являюсь, таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия.
«_____» _______________ 20___ г.
________________________________ /________________________________/
подпись представителя несовершеннолетнего фамилия, имя, отчество
[1] В случае участия в 2-х номинациях претендент заполняет 2 отдельные заявки.
[2] Настоящей подписью участник подтверждает ознакомление с положением о проведении регионального этапа «Российской национальной премии «Студент года – 2018» и согласие
с условиями его проведения.