ЗАЯВЛЕНИЕ
На участие в Конкурсе
Прошу включить в состав участников Конкурса (конкурсного отбора субъектов МСП и организаций инфраструктуры поддержки предпринимательства для прохождения стажировки в ведущих организациях в Российской Федерации / за рубежом) (нужное подчеркнуть)
Наименование участника Конкурса: __________________________________________________________________________________________
АНКЕТА УЧАСТНИКА КОНКУРСА
| Информация о субъекте МСП / организации инфраструктуры поддержки предпринимательства | ||||||||||||
| Наименование субъекта МСП /организации инфраструктуры (полное, краткое) | ||||||||||||
| Адрес государственной регистрации субъекта МСП/организации инфраструктуры | ||||||||||||
| Фактический адрес субъекта МСП /организации инфраструктуры (почтовый адрес) | ||||||||||||
| ОГРН | ИНН | КПП | ||||||||||
| Основной (-ые) ОКВЭД | Срок фактической деятельности, лет | |||||||||||
| Дата государственной регистрации | Адрес сайта | |||||||||||
| Производимые товары/услуги/работы | ||||||||||||
| Краткое описание деятельности (не менее 500 знаков) | ||||||||||||
| Количество наемных работников, работающих по трудовым договорам, чел. | Размер средней заработной платы наемных работников (без учета заработной платы руководителя), руб. | |||||||||||
| Информация об учредителях и руководителе* | |||||||||||||
| Учредитель 1 | |||||||||||||
| ФИО | Паспорт РФ (Серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||
| Дата рождения | Доля в уставном (складочном) капитале, % | ||||||||||||
| Учредитель 2 | |||||||||||||
| ФИО | Паспорт РФ (Серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||
| Дата рождения | Доля в уставном (складочном) капитале, % | ||||||||||||
| Учредитель 3 | |||||||||||||
| ФИО | Паспорт РФ (Серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||
| Дата рождения | Доля в уставном (складочном) капитале, % | ||||||||||||
| Руководитель организации | |||||||||||||
| Наименование должности руководителя | |||||||||||||
| ФИО | Дата рождения | ||||||||||||
| Паспорт РФ (Серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||
| Информация об индивидуальном предпринимателе** | ||||
| ФИО | ||||
| Номер свидетельства о регистрации ИП | ||||
| Дата рождения | Паспорт РФ (Серия, номер, кем и когда выдан) | |||
| Информация о стажировке | ||
| Цели стажировки | ||
| Какой проект/идею/концепцию Вы хотели бы воплотить во время/после стажировки | ||
| Желаемый регион и город прохождения стажировки / страна и город | ||
| Профиль организации, на которой Вы хотели бы пройти стажировку, т.е. отрасль, продукты/услуги. Если знаете названия организаций, то укажите их | ||
| Информация о стажере | ||||
| ФИО Стажера | ||||
| Должность | Дата рождения | |||
| Серия, номер, срок действия заграничного паспорта (для зарубежных стажировок) | ||||
| Контактные данные | ||||
| ФИО, должность ответственного сотрудника | Рабочий телефон (код города + номер) | |||
| Мобильный телефон | ||||
* заполняется юридическими лицами
** заполняется индивидуальными предпринимателями
Настоящим гарантирую, что вся информация, представленная в заявке на участие в Конкурсе, достоверна, а также что субъект МСП / организация инфраструктуры поддержки предпринимательства, предоставляющий настоящую заявку:
- Зарегистрирован в качестве субъекта предпринимательской деятельности на территории Томской области в установленном законом порядке, данные о котором содержатся в Едином реестре субъектов малого и среднего предпринимательства или является организацией инфраструктуры поддержки субъектов МСП, данные о которой были внесены в реестр организаций инфраструктуры поддержки предпринимательства Томской области до 01.04.2015 года.
- Не находится в состоянии реорганизации, ликвидации, в том числе процедуре, применяемой в деле о банкротстве;
- Не имеет просроченной задолженности по заработной плате, налоговым платежам и ранее предоставленной государственной поддержке, в рамках программы развития малого и среднего предпринимательства Томской области, задолженности по оплате уставного капитала;
- Не реализует предпринимательские проекты по производству подакцизных товаров, а также добыче и реализации полезных ископаемых (за исключением общераспространенных полезных ископаемых);
- Не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции;
- Не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;
- Не является в соответствии с порядком, установленным законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;
- Подготовил и представил заявку в соответствии с условиями проведения Конкурса, Положением и в составе документов, предусмотренных настоящим Положением;
- Имеет размер средней заработной платы, установленный наемным работникам на дату подачи заявки, не ниже прожиточного минимума трудоспособного населения по Томской области.
При принятии положительного решения о прохождении стажировки даю согласие на внесение сведений в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки, а также обязуюсь представлять информацию по запросам Организатора конкурса в указанные сроки.
Со всеми условиями проведения Конкурса ознакомлен, их понимаю и согласен с ними.
Настоящим, во исполнение требований Федерального закона «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006 г., даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных.
Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными.
Также под персональными данными подразумевается любая информация, имеющая отношение ко мне, как к субъекту персональных данных, в том числе фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес проживания, семейный статус, информация о наличии имущества, образование, доходы, и любая другая информация.
В случае признания субъекта МСП (представляемого мной участника Конкурса) победителем Конкурса даю свое согласие на передачу моих данных и их обработку в соответствие с Положением о Конкурсе.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Отсутствие у представляемого мной субъекта МСП и у меня (как физического лица) действующих постановлений судебного пристава-исполнителя, а также иных ограничений на выезд из Российской Федерации подтверждаю.
Отсутствие у меня (как физического лица) хронических заболеваний, могущих помешать прохождению стажировки, подтверждаю.
ОЗНАКОМЛЕНЫИ ПОДТВЕРЖДАЕМ ВЫШЕИЗЛОЖЕННОЕ
Руководитель юридического лица / индивидуальный предприниматель
______________________ ______________________/_______________/«____» ___________ 201__ г.
Должность ФИО подпись дата
М.П.
Стажер _____________/__________________________ /
подпись ФИО