Особенности сбора анамнеза в психиатрии. Психический статус.
Опрос:
Субъективный анамнез: Собирается со слов больного. Он может быть недостоверным.
Объетивный анамнез: Врач получает от близких родственников, сослуживцев, знакомых, из медицинских документаций.
Наблюдения: Осбенности мимики, жестикул, вырежения лица, изменение голоса. По выразительности или блескости поведения
Психический статус:
- Сознание
- Ориентировка
- Внешность(одежда, поза, опрятность)
- Внимание(пассивное, активное)
- Поведение и психисекая деятельность.
- Речь(количество, качество, скорость)
- Отношение к беседе и врачу
- Ответы на вопросы
- Эмоциальная сфера
- Мышление
- Память
- Интеллектуальная сфера
- Критика(степень осознания больным своей болезни)
- Психопатологическая продукция(галлюцинаций, бред)
- Жалобы при поступлении
- Тестирование
Рецепторные расстройства
Ощущение – вид психической деятельности предназанченный для получения отдельных видов чувствительности.
Восприятия – сфера психической деятельности предназначенная для получения информации из внешнего и внутренного мира через систему анализаторов – экстрарецептеров, интрарецепторов, проприорецепторов и объединение в одной целостности.
Представление – это результат оживление образов или явлений, воспринимаемых ранее, в прошлом.
Гиперестезия – повышенная чуствительность рецепторов вследствие снижения порога чувствительности.
Гипостезия – пониженная чувствительность рецепторов вследствие повышения порога чувствительности.
Сенестопатия – патологическое ощущение в виде возникающие в различных частях тела или внутренних органах неприятного, а иногда тягостного, мучительного чувства покалывания, жжения, скручивания, давления, стягивания, не связанного с какой-либо соматической патологией.
Анестезия – потеря чувствительности.
Парестезии — ощущение покалывания, жжения, ползания мурашек.
Психосенсорные расстройства
Это нарушение восприятия величины и формы предмета или его отдельных частей.
Метаморфопсия – нарушения восприятия величины предмета(макропсия и микропсия)
Аутометаморфопсия – расстройство схемы тела.
Порропсия – нарушения велчины окружающего пространства
Дисмеголопсия – смещение предметов относительно вертикальной или горизонтальной оси.
Хороопсия – искажение расстоение между предметом
Деперсонолизация — это расстройство самосознания с субъективным ощущением отчуждения собственной личности. Это состояние больные обычно сознают и тяжело переживают. Им трудно описать, что они при этом чувствуют, вся их жизнь проходит как сон, все поступки и движения совершаются автоматически, в тяжелых случаях наступает полная утрата собственного «я».
Дереализация — это расстройство самосознания, которое выражается в чувстве нереальности и чуждости больному окружающего его мира: все окружающие предметы и люди воспринимаются как нереальные, несуществующие, призрачные или странные, искусственные, потерявшие рельефность. Голоса и звуки также становятся нереальными, с трудом различимыми.
Психосенсорные расстройства могут возникать при различных заболеваниях центральной нервной системы, например, после черепно-мозговых травм, при опухолях головного мозга и т.д. Кроме того, психосенсорные расстройства могут быть признаком психического заболевания, такого, как шизофрения или маниакально-депрессивный психоз.
Иллюзии
Искаженное восприятие реальных объектов
Классификация:
По сложности иллюзии делятся на элементарные, простыесложные, панорамические и парэйдолические, примером которых являются образы, которые мы может увидеть в череде облаков или рисунке ковра.
По органам чувств они делятся на:тактильные, зрительные, визуальные, ольфакторные, слуховые, проприоцептивные и кинестетические.
По причинам
1) Физические -связаны с физическими свойствами предметов
2) Аффективные - связаны с эмоции. Возникает при тревоге.
3) Физиологические – связаны с устройствами и деятельности наших органов чувств.
4) Парейдолические(фантастические) – когда образы воспринимаются в причудливо-фантастическом виде.
5) Интерпретативные –установычные иллюзии.
Иллюзии характерны для невротических расстройств, а также для первых стадий развития расстройств сознания, например делирия. Некоторые иллюзии возникают у психически здоровых лиц в особых стрессорных условий среды.
Галлюцинации
Восприятие объекта или сенсорного образа, который возникает без наличия реального объекта, но сопровождается уверенностью в том, что этот объект существует.
Классификация:
По степени сложности:
· элементарные, наиболее типичные для эпилепсии(фотопсии, акоазмы)
· Простые галлюцинации типичны для органических поражений мозга. Только по одному анализатору
· Сложные галлюцинации напоминают динамические явления. Расстройство по 2м и более анализаторов.
По анализаторам:
- Зрительные
- Слуховые/вербальные
- Вкусовые
- Обонятельные
- тактильные
По содержании
- Императивные
- Комментирующие
- Онтогенетические
- Отделяющие
- Защищающие
По пространству их возникновения
- Псевдогаллюцинации. При псевдогаллюцинациях зрительные образы прозрачны и нетелесны, они тесно связаны с мышлением и могут ассоциироваться с конкретной идеей. Эндогенные.
- Истинные галлюцинации. Экзогенные. Усиливается вечерью
Расстройство мышления
Мышление — процесс построения образа окружающего мира и его познание, порождающее творчество.
Классификация:
По темпу
- Ускоренное мышление(при маниакальных состояниях)
- Замедленное мышление(при депрессивных состояниях)
По структуре
- Разорванное
- Парологическое
- Обстоятельное
- Шперрунги
- Ментизм
По содержании
- Бредовые идеи
- Навязчивые идеи
- Сверхценные идеи
По целенаправленности
- Резонорство
- Аутестическое
- Символическое
- Неологизмы
- Персеверация
- Вязкость мышления
- Обстоятельность мышления – неспособность разделять главное от второстепенного.
Формальные расстройства: для шизофрении
- Разорванность мышления – нет логической связи между мыслями
- Персеверация – больной застревает на какой-то ассоциации(Петров, Петров...)
- Ментизм – насилство наплывы мыслей.
- Неологизмы – новые причудливые слова.
- Резонорство – бесплодное мудрствование.
Сверхценные идеи и навязчивости
Сверхценные идеи – чрезвычайно эмоционально завязанные правдоподобные идеи не носящий нелепого характера, но имеющие огромное значение для пациента. Они обычно вытекают из реальных событий.
Обсессивное мышление характеризуется стереотипно повторяющимися мыслями, представлениями, воспоминаниями, действиями, страхами, ритуалами(действие), которые возникают помимо воли пациента, обычно на фоне тревоги. Однако к ним, в отличие от бреда и сверхценных идей, существует полная критика. С которыми пациент постоянно сопротивляется. Они могут быть:
- отвлеченные и аффективно-нейтральные
- образно-чувственные
Бредовые идеи
Это ложные суждения и умозаключения, возникающие в результате болезненного процесса, овладевающие сознанием больного, не поддающиеся коррекции и не соответствующие действительностью.
Фабула бреда – это сюжет, содержание бредовой мысли.
Классификация:
По форме
- Персекуторный: связаны с преобладанием у пациента тревоги и страха, нередко определяют агрессивное поведение больных(бред отравления, бред преслодования, бред ревности)
- Экспансивный: связаны с преобладанием у пациента фантастические идеи.(бред изобретательства, бред величия)
- Депрессивный: является выражением глубоких эмоциальных переживаний.(бред виновности, бред греховности, нигелистический бред)
По происхождения/мехазнимам
- Первичный/итерпретативный – самостоятельное нарушение сферы мышления(возникает сам по себе)
- Индуцированный – связаны с близкими перенесенными психическими расстройствами
- Вторичный – следствие нарушения каких-либо других сфер(депрессия, галлюцинация)
По структуре
- Паранойный первичный(без галлюцинации, бред ревности, изобретательства)
- Паранойный вторичный(малосистемный, политематичный)
- Парафренный(далеко от реальности)грандиозный галлюциноз
Бред преслодования
Бред отношения
Бред отравления
Бред сутяжетство
Бред по материальным ущербом
Бред воздействия
Бред отделения
Бред инсценировки
Расстройства памяти
Память — процесс накопления, удержания и воспроизведения информации. Выделяются дисмнезии(количество): гипермнезия, гипомнезия, амнезии, явления вытеснения и парамнезии(качество): конфабуляции, псевдореминисценции, эхомнезии, палимпсесты. Внимание — направленность и степень сосредоточенности на объекте и деятельности. К патологии внимания относятся неустойчивость, замедленность переключения, недостаточная концентрация, дефицит внимания.
Гипермнезия характеризуется непроизвольным наплывом воспоминаний прошлого, повышенной способностью к запечатлению, продолжительным удержанием информации и легкостью ее воспроизведения. Гипермнезии характерны для некоторых пароксизмальных расстройств, интоксикаций психоактивными веществами, гипоманий.
Гипомнезия — ослабление памяти с трудностями запоминания, удержания и воспроизведения.
Амнезии — выпадение фрагментов памяти. Выделяется диссоциативная амнезия, характеризующаяся забыванием эмоционально значимых травматических событий, является частным случаем экстремального вытеснения как естественного свойства памяти перемещать воспоминание о травматическом событии в бессознательное. Воспроизведение воспоминания в этом случае возможно в ходе психоаналитического процесса или в гипнозе. Ретроградная амнезия — выпадение памяти на события, предшествующие травме, чаще — черепно-мозговой травме. Антероградная амнезия — выпадение событий, происходящих после стресса или черепно-мозговой травмы. Фиксационная амнезия — забывание текущих событий, в том числе совпадающих с травмой, чаще всего — с событиями текущего дня. Прогрессирующая амнезия характеризуется последовательным разрушением памяти от настоящего к прошлому, при этом события далекого прошлого помнятся лучше, чем события настоящего или ближайшего прошлого. Закон утраты памяти от настоящего к прошлому обозначается законом Рибо. Таким образом происходит нарушение памяти при большинстве органических атрофических расстройств головного мозга, в частности болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Воспроизведение следов памяти может быть нарушено в результате расстройств речи, в этих случаях пациент не может назвать предмет, потому что не помнит, как он называется, но помнит, для чего он нужен (амнестическая афазия).
Парамнезии — это процессы искажения воспоминаний, они включают в себя:
Конфабуляции — замещение участков выпавшей памяти фантазиями или фантастическими бредовыми построениями (конфабуляторный бред). В этих случаях пациент рассказывает о якобы совершенных им в прошлом подвигах, достижениях, богатстве или преступлениях.
Псевдореминисценции — замещение участков нарушенной памяти фрагментом из иного участка прошлого, которое реально происходило с пациентом. Указанное воспоминание напоминает путаницу дат. Сочетание фиксационной амнезии, ретро-, антероградной амнезии с конфабуляциями и псевдореминисценциями типично для синдрома Корсакова;
Криптомнезии — пациенты приписывают себе воспоминания и сведения, полученные от других лиц, из литературных источников. Иногда эти явления называют невольным плагиатом. Характерно для органических расстройств и бреда;
Эхомнезии — ощущение, что происходящее ранее происходило в прошлом, или виделось в сновидениях и далее повторяется. Обычно таким событиям придается сверхценное значение. Характерно для бреда и органических расстройств, в частности, для бредовой интерпретации прошлого;
Палимпсесты — существует двоякое описание указанного симптома. Как кратковременное выпадение памяти при алкогольном токсическом опьянении с сужением сознания и при патологическом аффекте. Другое определение палимпсеста связано с одновременным воспроизведение двух равнозначных воспоминаний, которые приходятся на один и тот же период времени, при этом пациент колеблется, которое из них является существенным и реальным. Отмечается при расстройствах множественной личности, но также наблюдается в ходе психоаналитического процесса.
Криптомнезии – забывание источника той или иной информации.
Расстройства интеллекта
Это свойства личночности адаптироватся к меняющимся условиям среды с помощью накопленного знаний и опыта.
Интеллект — интегративная психическая функция, включающая способность к познанию, уровень знаний и способность их использовать. Среди расстройств интеллекта выделяют умственную отсталость и деменции, которые делятся на диффузные и лакунарные, а также задержки развития и дефекты.
Интеллект — это мышление в действии.
Методы исследований
Основным методом исследования интеллекта является расчет коэффициента интеллектуальности, который устанавливается на основании тестирования (IQ). Коэффициент рассчитывается, исходя из деления умственного возраста (числа правильных ответов, данных индивидом) на хронологический возраст (числа правильных ответов в среднем, характерных для данного возраста) и умножения на 100.
Тем не менее тесты на интеллектуальность должны учитывать специфику культуры и этноса. Существуют такие этнические группы, которые не ценят абстрактные знания, а опираются в своих оценках на практическую сторону, поэтому хотя их представители будут показывать низкие коэффициенты, на самом деле они могут быть более успешными в адаптации, особенно в стрессорных условиях среды.
Симптомы и синдромы
В патологии интеллекта выделяют умственную отсталость и деменции, которые делятся на диффузные и лакунарные, а также задержки развития и дефекты.
Отличие умственной отсталости от деменции заключается в том, что она представляет собой исходную недостаточность, в то время как деменция — приобретенное состояние. Критической точкой считается возраст около 3 лет. Если ребенок утрачивает свои способности до этого возраста, он считается умственно отсталым, если после него — страдающим деменцией. Причины умственной отсталости различаются на генетические и приобретенные. Среди генетических причин возможны генные и хромосомные аномалии, мутации, которые ведут к болезням обмена веществ. Среди средовых причин выделяются влияние тератогенных, в том числе генетических факторов на генетический аппарат, повреждения при родах, и заболевания, приобретенные в первые 3 года жизни. Разделение умственной отсталости и ее клиника описаны в соответствующих разделах. Для умственной отсталости, за исключением некоторых обменных процессов, не характерно нарастание симптоматики, но свойствен даже некоторый прогресс в результате специального обучения. Описание степеней умственной отсталости дано в соответствующих разделах учебника.
Деменция выражается в приобретенном когнитивном дефиците в сфере памяти, мышления, обучаемости, волевой активности. Если изменение интеллекта касается только одной функции, например памяти, то говорят о лакунарном, то есть очаговом слабоумии, которое характерно для атрофических деменции, например, болезни Альцгеймера. Если оно касается постепенного снижения или выпадения всех (нескольких) функций — о диффузном слабоумии, то есть глобарной деменции, которая чаще отмечается при мультиинфарктных деменциях. Однако часто эти два типа деменции переходят друг в друга, поэтому можно говорить о том, что большинство деменции развиваются в динамике от очаговой к диффузной. Деменции чаще носят прогредиентный (поступательный) характер, и они необратимы.
Задержка развития интеллекта обусловлена обычно специфическими условиями среды, например воспитанием ребенка психически больными родителями, изоляцией, лишением нормального обучения, например в результате экономических трудностей. Однако, в отличие от слабоумия и деменции, при задержке возможен быстрый набор «планки» интеллекта в результате правильного обучения, отмечаются также вполне хорошие способности к адаптации в реальной жизни.
При шизофрении отмечается функциональное слабоумие (дефект), оно выражается в том, что, несмотря на бездеятельность и избегание новых знаний, холодность и отрешенность, пациенты продуцируют фантазии и продуктивные переживания.