ДВУРУЧНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (БИМАНУАЛЬНОЕ)

Матка: Теломатки в положении anteflexio, не увеличена, ограничено в подвижности, безболезненна при пальпации.

Придатки: увеличены с обеих сторон до 6-ти см., фиксированы, безболезненные, без чётких контуров.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЧЕРЕЗ ПРЯМУЮ КИШКУ

Ампула свободная, гладкая. Кровянистых выделений нет.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Общий анализ крови:

10.03.2014г. СОЭ ----- 10мм/ч

Лейкоциты -----7,7 -10 ⁹/л

Эритроциты ------ 4,29 -10 ¹²/л

Hb ----- 126 г/л

Базофилы ----- 1%

Гематокрит 0,367

Эозинофилы ----- 2%

Палочкоядерные ----- 3%

Сегментоядерные ---- 50%

Лимфоциты ----- 32%

Моноциты ----- 12%

19.03.2014 Hb 136 г/л

Эритроциты 4,28 – 10¹²/л

Лейкоциты 10,9 -10 ⁹/л

20.03.2014 Hb 124 г/л

Эритроциты 3,99 – 10¹²/л

Лейкоциты 11,3 -10 ⁹/л

Анализ мочи

10.03.2014г. Цвет соломенно- желтый. Слегка мутная. Относительная плотность 1030.

Белок отр., сахар отр., лейкоциты 1-2, эпит. к-ки 1-3, эритроциты отриц.

Уробилиноген в норме, билирубин отр., кетоновые тела отр., pH 6.0

Биохимический анализ крови

Глюкоза 4,70 г/л

Креатинин 75 мкмоль/л

Холестерин общий 3,90 ммоль/л

Билирубин общий 20,2 Ед/л

АсАТ 17 Ед/л

АлАТ 12 Ед/л

Na –

K -

Иммунохимическое исследование

Онкомаркер яичников (СА 125) 42,65 Ед/мл (до 35,0)

Эзофагогастродуоденоскопия

28.02.14 Пищевод не изменён. Кардинальный жом смыкается. Розетка проходима.

Желудок: наличие мутно-белой жидкости. Стенки эластичные. Складки уменшились. Слизистая гладкая, отёчная. Покрыта слизью. Угол желудка в виде арки. Привратник расположен центрично. Смыкается, проходим. Перистальтика в виде волн. Луковица 12-ти перстной кишки не деформирована. Стенки эластичные. Слизистая гладкая, бледно-розовая. Биопсия не производилась.

Заключение: Эритематозная гастропатия.

УЗИ матки и придатков

22.01.14 Матки: длина- 60; передне-задний 43; ширина 58. Форма грушевидная. Положение антефлексио. Контуры ровные.

Миометрий: по передней и задней стенкам лоцируются мелкие сосуды. Миометрий соответствует фазе цикла. Особенность – трёхслойный.

Яичники: правый: в месте проекции яичника лоцируется многокамерная киста с эхопозитивными пристеночными включениями. 46*31*48 мм.

Левый: в месте проекции яичника лоцируется киста 36*29*38 мм. Стенки кист утолщены.Содержимое зернистое.

Заключение: кисты обоих яичников (паппилярная серозная киста правого яичника?).Показано дообследование.

Аспирационная биопсия эндометрия

Заключение: секреторный эндометрий.

Исследование отделяемого мочеполовых органов

19.03.2014

Уретра: Эпителиальные клетки менее 10; лейкоциты менее 5; бактериальная флора - палочки. Дрожжеподобные грибы отр. Слизь отр. Внутриклеточные и внеклеточные (Гр-) диплококки отр. Трихомонады не обнаруж.

Цервикальный канал: Эпителиальные клетки 10-20.Лейкоциты менее 5. Бактериальная флора- палочки. Дрожжеподобные грибы отр. Слизь отр.. Внутриклеточные и внеклеточные (Гр-) диплококки отр. Трихомонады не обнаруж. Ключевые клетки не обнаружены.Посев из цервикального канала отр.

Гемостазиограмма.

10.03.14

АЧТВ 29,5 с.

Протромбиновое время 14,3.

Активность протромбинового комплекса (по Квику) 23,6%

Международное нормализованное отношение 1,235

Тромбиновое время –

Фибриноген 2,476 г/л

Изосерологическое исследование

Группа крови III(В)

Резус-принадлежность положительная.

Предварительный диагноз: двухсторонние кисты яичников.

Дифференциальный диагноз: c перекрутом ножки кисты яичника. Для этого заболевания характерно наличие в анамнезе кисты или опухоли в области придатков матки, внезапное начало, резкие боли приступообразного характера в надлобковой области, выраженные диспепсические явления, вздутие живота, ригидность мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, что не характерно для кист. При гинекологическом исследовании в области придатков матки будет определяться опухолевидное образование овальной формы, плотноэластической консистенции, ограниченно подвижное и резко болезненное. На основании отсутствия выше указанных симптомов, исключаем наличие у больной перекрута ножки кисты яичника.

Кроме этого, кисты яичника необходимо дифференцировать с острым аппендицитом, для которого характерно клиника острого живота: напряжение мышц передней брюшной стенки, асимметрия живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, при ректальном исследовании болезненная пальпация передней стенки прямой кишки, возможно, её нависание, при влагалищном исследовании положительный симптом Промптова На основании отсутствия клиники острого аппендицита, исключаем этот диагноз.

Окончательный диагноз и его обоснование: Наружный генитальный эндометриоз: 2-х сторонние эндометриозные кисты яичников. Спаечный процесс органов малого таза.

Данный диагноз выставлен на основании: жалоб пациентки на тянущие боли внизу живота, а также чувство давления на прямую кишку. Анамнеза настоящего заболевания: летом 2013г появились жалобы, в ноябре 2013 на плановом УЗИ выявлены кисты. Лабораторных и инструментальных исследований:на УЗИ матки и яичников выявлены двухсторонние кисты яичников. При иммунохимическом исследовании онкомаркер яичников повышен до 42,65 Ед/мл что характерно для кист яичников. Окончательный диагноз также выставлен при проведении лечебно-диагностической лапароскопии: обнаружены кисты обоих яичников с шоколадным содержимым, а также спайки (к задней стенки матки припаяны придатки и петли кишечника.)

Прогноз: для жизни благоприятный.

Лечение:

-Режим палатный. Диета Б. Проведена следующая хирургическая операция:

Лапароскопия, висцеролиз. Двухсторонняя цистэктомия. Дренирование брюшной полости.

Ход операции: В асептических условиях под ЭТН иглой Вереша наложен пневмоперитонеум СО2.В 3-х типичных точках введены лапароскоп и манипуляторы.

Обнаружено: К задней стенки матки припаяны придатки и петли кишечника. Выполнен висцеролиз.

Обнаружено: матка 5*4*4 см. обычной структуры, бледно-розового цвета. Обе маточные трубы не изменены 1*11 см., ампуллярные отделы свободны.

Правый яичник 6*6*5 см.,содержит кисту 5 см. с гладкой капсулой и шоколадным содержимым. Левый яичник 5*5*4 см., содержит кисту 4 см. с гладкой капсулой и шоколадным содержимым. Органы брюшной полости без патологии.

Выполнено: цистэктомия с 2-ух сторон. Гемостаз биполярной коагуляцией. Брюшная полость промыта,осушена. Контроль на гемостаз. В дугласово пространство введён дренаж. Пневмоперитонеум снят, инструменты извлечены. Швы на кожу, йод, асептические наклейки. Кровопотеря 100 мл.

Исход положительный. Осложнений нет.

Назначено:

-Sol. Ceftriaxoni 1.0 внутримышечно 3 раза в сутки.
-Tab. Metronidazoli по 2 таблетки 2 раза в день.

- Sol.NaCl 0,9% - 1000
Sol. Metrogili 100 №3
Внутривенно капельно

Б) Обезболивающая и противоспалительная терапия:

Sol. Analgini 50% - 2,0
Sol. Dimedroli 1%-1,0
Внутримышечно 3 раза в сутки.

Tab. Aspirini 0.5
внутрь по 0,5 таблетки 1 раз в день после еды

Дневник

19.03.14г.

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли внизу живота по ходу операционных ран.АД 120/80мм.рт.ст. Пульс ритмичный 78 уд/мин. Живот мягкий,болезненный по ходу операционных ран.Повязки сухие. Газы отходят,диурез достаточный, моча светлая. Выделения из половых путей отсутствуют. Отделяемое по дренажу серозно-геморрагическое в незначительном количестве.

20.03.09г.

Эпикриз:

Крупица Ольга Александровна 1982г.р. поступила в гинекологическое отделение 4-ой городской больницы в плановом порядке с жалобами на тупые,ноющие боли в низу живота с обеих сторон, а также с жалобами на чувство давления на прямую кишку.Данные жалобы появились летом 2013года.Предварительный диагноз:двухсторонние кисты яичников. Кисты были выявлены на плановом УЗИ в ноябре 2013года. Консервативное лечение не проводилось.

Проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования: