Перенесённые заболевания
Заболеваний, перенесённых в детском возрасте, не помнит. Коксартроз. Болезнь Крона(оперирован)
Аллергологический анамнез
Непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений, лекарственных средств больной не отмечает.
Семейный анамнез и наследственность
Наличие у родственников наследственных заболеваний отрицает.
-Anamnesis morbi- История настоящего заболевания
Со слов больного болеет около 20 лет. Появление патологии связывает с нервным стрессом.Самолечение занимался. Неоднократно получал стационарное лечение и выписывался с улучшением.Находится на “Д” учете в РКВД. Проходил курс лечению у ревматолога по поводу коксартроза. Обострения отмечается круглогодично. Отмечается обострения,вследствие чего госпитализирован в РКВД.
Настоящее состояние больного (Status praesens objectives)
Общее состояние на момент обследования удовлетворительное.
Положение в постели: активное.
Выражение лица: доброжелательное, не отражает каких-либо болезненных процессов.
Рост, масса тела, телосложение, конституция: телосложение нормостеническое. Рост 188 см, вес 92 кг, ИМТ=26.
Кожа и слизистые оболочки: имеются изменения кожных покровов (см. локальный статус). Непоражённые участки кожи умеренной влажности, эластичность хорошая. Окраска видимых слизистых бледно-розовая. Волосы и ногти не поражены. Оволосение по мужскому типу.
Подкожная клетчатка: развита нормально. Отёков нет.
Лимфатические узлы: н ижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные и паховые не пальпируются.
Костно-мышечная система: развитие мышц удовлетворительное, тонус в норме. Деформаций и болезненности суставов отмечается.
Состояние по органам и функциональным системам:
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, патологического отделяемого нет. Грудная клетка конической формы, симметричная. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание смешанного типа, с частотой 19 дыхательных экскурсий в минуту. Дополнительная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка безболезненна, эластичность не нарушена. При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный лёгочный звук. Данные топографической перкуссии: границы лёгких соответствуют возрастной норме. При аускультации выслушивается жёсткое дыхание.
Система кровообращения
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок пальпируется на уровне 5 межреберья на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости соответствуют возрастной норме.
При аускультации сердца тоны сердца нормальной звучности, частота сердечных сокращений 70 уд/мин. Шумов в сердце нет.
Исследование сосудов: осмотр сосудов шеи – без изменений, вены не набухшие. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, с частотой 70 уд/мин.
Система пищеварения
Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, язык слегка обложен налётом белого цвета. Живот не увеличен. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Печень пальпируется по правому краю реберной дуги, край печени ровный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.
Органы мочевыделения
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система
На момент обследования жалоб со стороны эндокринной системы не предъявляет.
Нервно-психический статус
Больной правильно ориентирован во времени и пространстве. Память, сон не нарушены. Настроение ровное. Жалоб не головные боли и головокружения не предъявляет. При исследовании черепно-мозговых нервов, глубокой и поверхностной чувствительности нарушений не выявлено.
Status localis
Поражение кожи хронического воспалительного характера. Сыпь обильная, локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, пояснице, нижней части живота; менее поражены волосистая часть головы, области за ушами, область груди. Сыпь симметрична, мономорфна, представлена плоскими, плотноватой консистенции розово-красными папулами и бляшками (первичные элементы), покрытыми различного размера серебристо-белыми легко отпадающими чешуйками (вторичные элементы). Размеры – от 5 мм до ладони взрослого человека. Папулы и бляшки имеют округлые и неправильные очертания, резко отграничены от окружающей здоровой кожи, склонны к слиянию. При поскабливании папул и бляшек отмечаются следующие диагностические феномены: 1. феномен стеаринового пятна; 2. феномен псориатической плёнки; 3. феномен кровяной росы. Слизистые оболочки, волосы и ногтевые пластинки не поражены. Субъективно отмечается слабовыраженный зуд.
Данные лабораторных исследований
Общий анализ крови (12,04,17г.)
Er- 4.6 *10 г/л
Hb- 154 г/л
Цв.пок – 1,0
Le- 6,6 *10 г/л
Э-9
П-3
С-46
М-5
Л -37
СОЭ 8мм/Н
Б/Х анализ крови (12,04,17 г.)
АСТ 19 ед/л
О.белок 8,0 г/дл
Альбумин 42,8 г/дл
Глюкоза 4,7мг/дл
Холестерин 5,4
Триглиц. -2,75
Амилаза- 47,0
О.билирубин 12,2 мг/дл
Тим. Проба 2,8
Анализ мочи (12,04,17г.)
Количество 100
Цвет солом-жёл
Реакция ph 5,0
Уд. вес 1025
Желчные пигменты отр
Уробилин N
Эпител. кл. полиморф. немного
Слизь умерен. кол-во
Лейкоциты 10 в п/з
Бактерии немного
КСР на сифилис (12,04,17г.)
РПР отр
ИФА отр
НВsAg отр
Предварительный диагноз: вульгарный псориаз, бляшечная форма (прогрессирующая стадия)
Обоснование диагноза:
На обосновании жалоб: жалуется на интенсивные высыпания розово-красного цвета по всему телу, покрытые множеством чешуек серебристо-белого цвета и сопровождающиеся незначительным зудом.
Анамнеза заболевания: Со слов больного болеет около 20 лет. Появление патологии связывает с нервным стрессом.Самолечение занимался. Неоднократно получал стационарное лечение и выписывался с улучшением.Находится на “Д” учете в РКВД. Проходил курс лечению у ревматолога по поводу коксартроза. Обострения отмечается круглогодично. Отмечается обострения,вследствие чего госпитализирован в РКВД.
Локального статуса: Поражение кожи хронического воспалительного характера. Сыпь обильная, локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, пояснице, нижней части живота; менее поражены волосистая часть головы, области за ушами, область груди. Сыпь симметрична, мономорфна, представлена плоскими, плотноватой консистенции розово-красными папулами и бляшками (первичные элементы), покрытыми различного размера серебристо-белыми легко отпадающими чешуйками (вторичные элементы). Размеры – от 5 мм до ладони взрослого человека. Папулы и бляшки имеют округлые и неправильные очертания, резко отграничены от окружающей здоровой кожи, склонны к слиянию. При поскабливании папул и бляшек отмечаются следующие диагностические феномены: 1. феномен стеаринового пятна; 2. феномен псориатической плёнки; 3. феномен кровяной росы. Слизистые оболочки, волосы и ногтевые пластинки не поражены. Субъективно отмечается слабовыраженный зуд.
Лабораторные ислледования:
Общий анализ крови Er- 4.6 *10 г/л Hb- 154 г/л Цв.пок – 1,0 Le- 6,6 *10 г/л Э-9 П-3 С-4 М-5 Л -37 СОЭ 8мм/Н Б/Х анализ крови АСТ 19 ед/л О.белок 8,0 г/дл Альбумин 42,8 г/дл Глюкоза 4,7мг/дл Холестерин 5,4 Триглиц. -2,75 Амилаза- 47,0 О.билирубин 12,2 мг/дл Тим. Проба 2,8
Дифференциальный диагноз:
· Красный плоский лишай – блестящие полигональные папулы с пупковидным вдавлением в центре, на более крупных элементах – сетка Уикхема.
· Себорейная экзема – на волосистой части головы возникает большое количество серозных жёлтых корок, после снятия которых обнажается мокнущая поверхность. В складках кожи-отёк, гиперемия, глубокие болезненные трещины, по периферии очагов жёлтые чешуйко-корки.
· Нейродермит (диффузный) – сопровождается интенсивным зудом, в результате чего появляются точечные и линейные экскориации, трещины, в зонах расчёсов может присоединяться пиококковая инфекция; характерен белый дермографизм.
Клинический диагноз:
На основании данных предварительного диагноза и проведенной дифференциации,можно выставить диагноз: Распространенный вульгарный псориаз, бляшечная форма. Прогрессивная стадия
Лечение:
· Общая терапия: седативные средства (настойка пустырника, валерианы), антигистаминные препараты (кларитин, супрастин), витамины группы В, А, С, Е; иммуномодуляторы; плазмафарез.
· Местная терапия: мазь «Псоркутан» (2 р/день), «Дайвобейт», «Дайвонекс» (раствор на волосистую часть головы).
· Диета (с ограничением острых блюд, жиров, углеводов, алкоголя), соблюдение режима сна, активный двигательный режим; профилактика простудных заболеваний и т.д.
Дневники:
14,04,17 Жалобы на высыпание, зуд. Объективно: общее состояние удовлетворительное, дыхание через нос не затрудненно. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм. рт ст. ЧСС 78 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.Status localis: Псориатические бляшки синюшно-розовые, с серебристо-белыми чешуйками, разного размера и формы, без ободка роста. Свежих папул нет. Отмечается незначительное уменьшение зуда. Лечение переносит хорошо.
20,04,17
Жалобы на высыпания, незначительный зуд. Объективно: общее состояние удовлетворительное, дыхание через нос не затрудненно. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм. рт ст. ЧСС 78 уд. в мин.Status localis: Новых элементов нет. Бляшки постепенно уплощаются. Отмечается уменьшение зуда. Лечение переносит хорошо.Прогноз заболевания:
Благоприятный при условии соблюдения режима, предотвращающего рецидивы: уход за кожей, профилактика инфекционных и вирусных заболеваний и лечение уже имеющихся, снижение эмоциональной нагрузки. Рекомендуется диспансерное наблюдение и поддерживающая терапия в весеннее-летний период.
Озонотерапия в лечении псориаза применяется как наружно, так и парентерально (внутренне). Озон убивает до 99,9% всех известных бактерий. Его наружное применение позволяет производить дезинфекцию поражённых псориазом участков кожи без повреждения тканей. Применяются как кислородно-озоновые газовые смеси, так и озонированные масла и вода.
Озон является естественным иммуно-регулятором. Под действием озона прекращается выработка антител, действующих против здоровых тканей. Озон снимает воспаления за счёт сокращения в крови простогландидов и лейкотриенов, участвующих в воспалительных процессах.
Озон улучшает микроцеркуляцию крови в организме, и, в частности в коже человека. Кроме того, озон способствует дезинтоксикации клеток кожи – выводу шлаков и токсинов. Насыщает клетки кожи кислородом. Восстанавливает метаболические процессы в поражённых псориазом тканях.
Эффект применения обоих указанных методов в лечении псориаза может проявиться уже через 4-5 сеансов. Полный курс лечения псориаза составляет от 3 недель – до 1,5 месяцев.
Дайвобет - новый препарат для местного лечения псориаза. Это первый лекарственный препарат для местного лечения псориаза, который содержит кальципотриол и кортикостероид - бетаметазон. Кальципотриол оказывает антипролиферативное и стимулирующее клеточную дифференциацию действие. Бетаметазон оказывает противовоспалительное и иммуносупрессорное действие.При совместном применении Дайвобета и Дайвонекса, Дайвобет рекомендуется применять для быстрого очищения кожи в начальный период лечения и в острой фазе псориаза, а Дайвонекс - для длительного лечения псориаза и поддерживающей терапии.