Министерство здравоохранения Республики Беларусь
УО «Витебский государственный медицинский университет»
Кафедра офтальмологии
Зав. кафедрой к.м.н., доцент М.В. Морхат
Преподаватель: Медведева Л.З.
Ф.И.О. пациента Семченков Петр Васильевич
Диагноз: Острый серозный иридоциклит правого глаза
Студент(ка)___4_ курса, _11__ группы
лечебного_____факультета
| (ФИО) |
________________________________
________________________________
Витебск, 2017 г.
ФИО пациента Семченков Петр Васильевич
Возраст пациента 16.05.1992(25 лет)
Дата поступления 12.05.2017 в 12,30
Дата выписки_____________________
Диагноз при поступлении Иридоциклит правого глаза
Жалобы пациента____ Жалобы на ломящие боли и чувство распирания, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в правом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на правом глазу
Анамнез заболевания____________________ 10 мая 2017 года во время работы в правый глаз попал кусочек стружки, после удаления которого в медпункте больной жалоб не предъявлял. Однако 12 мая 2017 года у больного внезапно появились сильные боли ломящего характера и чувство распирания в правом глазном яблоке, появилось покраснение склеры, слезотечение, болезненность при взгляде на яркий свет, появилось покраснение отечность и болезненность правого верхнего века, появилось ощущение дымки перед правым глазом.
Больной обратился в травмпункт по месту жительства откуда был направлен в ВОКБ для обследования и лечения.
Состояние органа зрения
Острота зрения (с коррекцией при необходимости):
Vis OD=_____ 0,7 D. _________________ВГД ____ В пределах нормы. __
Vis OS=________________ 1,0 D _________ВГД ____ В пределах нормы. __
OD:
Орбита (положение гл. яблок, объем движений, экзофтальм и др.) _____. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные. Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, слегка болезненные. Отмечается цилиарная болезненность. Конвергируют симметрично. Отмечается выраженная перикорнеальная инъекция. Отделяемого нет.
Веки _____________ Кожа верхнего века гиперемирована, отечна, при пальпации болезненна. Край века шириной 3 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 7 мм
Конъюнктива ________ Гиперемирована - красно- розового цвета, гладкая, прозрачная, отделяемое отсутствует
Склера Гиперемирована - красно-розового цвета, поверхность гладкая, локальная инфильтрация отсутствует, болезненности при дотрагивании нет
Роговица ____________ Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность по сравнению с левым глазом выше (гиперестезия), на задней поверхности отмечаются преципитаты сероватого цвета, расположенные в форме треугольника обращенного вершиной кверху.
Передняя камера Глубина в области зрачка 3,5мм, влага передней камеры непрозрачная, имеется гипопион
Радужка Грязного ржавого цвета, рисунок крипт и складки сглажены, зрачок сужен 2,5 мм круглый, расположен в центре радужки. Прямая и содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию ослаблены и сопровождаются усилением боли в глазу.
Хрусталик Прозрачный, положение правильное
Стекловидное тело Непрозрачное, имеются помутнения.
Глазное дно Плохо просматривается,
| Рефлекс с глазного дна. | Определяется плохо. |
OS:
Орбита (положение гл. яблок, объем движений, экзофтальм и др.) ____ Края орбиты глад кие, при пальпации безболезненные. _____ Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные.
Веки __________ Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 11 мм.
Конъюнктива_______ Конъюктива глазного яблока прозрачная, блестящая.
Склера __________________ Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены.
Роговица ____________ Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена. Передняя камера _____ Глубина в области зрачка 3,5мм, влага передней камеры прозрачна.
Радужка Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, реакция зрачка на конвергенцию живая.
Хрусталик __________ Прозрачный, положение правильное.
Стекловидное тело Прозрачное, без помутнений.
Глазное дно__________________________ Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменен, рефлекс с глазного дна розовый.
В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.
Обоснование диагноза _________________________ Диагноз установлен на основании:
1. Жалоб больного: покраснение глазного яблока, снижение остроты зрения и боль в левом глазу; слезотечение, светобоязнь.
2. Данных истории настоящего заболевания: 10 мая 2017 года во время работы в правый глаз попал кусочек стружки, после удаления которого в медпункте больной жалоб не предъявлял. Однако 12 мая 2017 года у больного внезапно появились сильные боли ломящего характера и чувство распирания в правом глазном яблоке, появилось покраснение склеры, слезотечение, болезненность при взгляде на яркий свет, появилось покраснение отечность и болезненность правого верхнего века, появилось ощущение дымки перед правым глазом.
Больной обратился в травмпункт по месту жительства откуда был направлен в ВОКБ для обследования и лечения.
3. Данных объективного исследования: Исследование остроты центрального зрения: снижение остроты зрения в правом глазу (VIS = 0,7 - не коррегируется); Наружный осмотр глаза: покраснение глазного яблока, слезотечение и светобоязнь; Метод бокового освещения: смешанная инъекция глазного яблока, наличие преципитатов на задней поверхности роговицы, помутнение влаги передней камеры, наличие гипопиона, серо-зелёный цвет радужки и стушёванность её рисунка, зрачок до применения мидриатиков был сужен (миоз); При пальпации глазного яблока в области проекции цилиарного тела имеется лёгкая цилиарная болезненность, внутриглазное давление в пределах нормы.
Дополнительные методы обследования (УЗИ, диафаноофтальмоскопия, рентгеновское исследование, микробиологическое исследование и др.)
1. Рентгенография слёзных органов
2. Исследование крови на бруцеллёз, токсоплазмоз, ревматизм
3. Консультация фтизиатра
4. Консультация ревматолога
5. Консультация рентгенолога
6. Консультация отоларинголога
7. Консультация стоматолога
8. Консультация терапевта
9. Консультация невропатолога
10. Консультация венеролога
Дифференциальный диагноз:
___________________________________________ Дифференциальную диагностику иридоциклита необходимо проводить с кератитом и конъюнктивитом.
При иридоциклитах возникает симптомокомплекс с ломящими болями в глазу, покраснением глазного яблока, слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом. Снижается острота зрения. Веки отёчны и гиперемированы, особенно верхнее. На глазном яблоке выражена перикорнеальная или смешанная инъекция. Кардинальным симптомом воспаления радужки является стушёванность её рисунка и изменение цвета, миоз. Влага передней камеры мутная. Может образоваться гипопион и гифема. Выявляется цилиарная болезненность в области проекции ресничного тела. Возможно образование синехий и бомбаж радужки. ВГД чаще всего понижено. Появляются преципитаты на задней поверхности роговицы и помутнение в стекловидном теле.
При кератитах основными симптомами являются: корнеальный синдром (светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела в глазу), перикорнеальная инъекция, возникает помутнение роговицы из-за инфильтрата, Также появляется искажение зеркально-гладкой поверхности, из-за неровностей (отёка), эрозии или изъязвления роговицы. Не исключено снижение чувствительность роговицы (ослабление или отсутствие корнеального рефлекса), возможна её васкуляризация, а также образование гипопиона в передней камере глаза.
Общими симптомами при конъюнктивитах различной этиологии являются: отёк век, гиперемия и отёк конъюнктивы, светобоязнь, слезотечение, покраснение глазного яблока. Также возможны симптомы жжения и зуда, ощущение инородного тела в глазу. Может выделяться слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из глаза, могут образовываться сосочки и фолликулы на конъюнктиве.
Лечение:
Хирургическое лечение (при необходимости)_____________________________________
___________________________________________________________________________
1. Инстилляции _____________ Rp.: Sol. Dexametazoni – 0,1%-10 ml
D.S. Закапывать по 2 капли 4 раза в день в правый глаз
2. Rp.: Sol. Atropini sulfatis 1% - 5 ml
D.S. Закапывать по 2 капли 4 раза в день в правый глаз
1. Инъекции Rp.: Ung. Tetracyclini ophthalmici 1%-10.0
D.S. Закладывать за нижнее веко 3 раза в день
2. Rp.: Tab. Ampioxi natrii 0,5 № 30
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза в день
3. Rp.: Tab. «Tavegil» № 20
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в день (утром и вечером)
#
4. Rp.: Tab. Calcii gluconatis 0.5 № 50
D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза в день перед едой
#
5. Rp.: Tab. Acidi ascorbinici 0.05 № 50
D.S. Принимать внутрь по1 таблетке 3 раза в день
#
6. Rp.: Tab. “ Decamevitum” № 20
D.S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день
Внутрь и внутримышечно – антибиотики, внутрь НПВС (салицилаты, бутадион, индометацин) и сульфаниламиды.
Другие виды лечения
Сухое тепло (УВЧ терапия, парафиновые аппликации, тёплая повязка).Электрофорез на область правого глаза с фибринолизином 10000 Ед;
Прогноз заболевания ___________________________ При правильном и своевременном лечении прогноз заболевания благоприятный, происходит полное или почти полное восстановление зрения. Однако при неэффективном лечении возможны осложнения (осложнённая катаракта, вторичная глаукома, сращение или заращение зрачка, лентовидная дегенерация роговицы, внутриглазная гипотензия, атрофия глазного яблока, экссудативная отслойка сетчатки и др.), которые могут привести к серьёзным нарушениям зрения, вплоть до слепоты.