I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество: Горуленко Сергей Владимирович
2. Пол мужской
3. Возраст 38 лет
5. Профессия: Газпром Бурение, специалист.
6. Дата поступления 9.10.2014
7. Адрес: Хабаровский край, гор. Комсомольск-на-Амуре ул Гурьянова д. 11, кв. 39
II. ЖАЛОБЫ
Жалобы: больной жалуется на общую слабость, быструю утомляемость, периодическую боль в правом подреберье.
На момент курации: жалоб не предъявляет.III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi)
Считает себя больным с начала августа 2014 года, когда стал чувствовать себя дискомфортно, появилось недомогание, слабость. Через несколько дней у него пропал аппетит. За месяц до поступления в стационар заметил потемнение мочи в течении недели, стали беспокоить неясные тянущие боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. После подъема температуры до 37,8С самостоятельно обратился за помощью в поликлинику инфекционной больницы и был направлен в стационар с целью исключения диагноза вирусного гепатита. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, снижение аппетита, небольшую боль в правом подреберье. Объективно наблюдалось состояние средней степени тяжести, еле заметная иктеричность склер и увеличение печени на 1 см из-под края реберной дуги. За две недели, проведенные в больнице на фоне проводимой терапии (постельный режим, диетотерапия, медикаментозная терапия – аскорбиновая кислота, рибоксин) состояние больного улучшилось: восстановился аппетит, снизилась утомляемость больного перестали беспокоить боли в правом подреберье.
Эпидемиологический анамнез: больной указывает на половую связь с партнершей (февраль 2014 г.), которая в последствии (июнь 2014 г.) лечилась от вирусного гепатита В. Другие контакты с вирусными больными отрицает. Инъекции, парентеральные вмешательства, лечение зубов и зубопротезирование за последние полгода,со слов больного, не проводились.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
(Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные: родился в 1976 г в городе Комсомольск-на-Амуре вторым ребенком в семье. В развитии от сверстников не отставал. Учился удовлетворительно. Образование высшее.
Трудовой анамнез: Производственные вредности,со слов пациента, отсутствовали.
Бытовой анамнез: проживает в семье. жилищные и социально- бытовые условия удовлетворительные.
Питание: регулярное, разнообразное, достаточно калорийное.
Перенесённые заболевания: острые респираторные инфекции (около 1 раза в год), ангины (всего перенес три, последняя в 2011 году). Операции: аппендэктомия (1995 год). Наличие в анамнезе психических заболеваний, туберкулеза, вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции отрицает. Алкоголь употребляет умеренно. Не курит. Употребление наркотических веществ отрицает. Аллергические реакции отрицает. Гемотрансфузий не было.
V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Не отягощена.Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, эндокринных и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма, туберкулёза, сифилиса отрицает.
VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
(Status praesens)
ДАННЫЕ ОБЩЕГО ОСМОТРА:
Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.
Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Температура тела в подмышечной впадине 36,70С.
Кожные покровы обычного цвета, шелушения, расчёсов, сыпи нет. Гнойников, язв на коже нет. Имеется рубец в правой подвздошной области от аппендэктомии. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Ногти, волосы без патологических изменений.
Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки ниже угла лопатки 1,5 см.
Слизистые губ, носа - бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, субиктеричность склер.
Пальпируются одиночные подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, подподбородочные, шейные, подключичные, надключичные, локтевые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы развиты равномерно, тонус и сила сохранены, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.
Форма костей не изменена, болезненность при пальпации костей не выявляется. Конфигурация суставов не изменена, кожа над суставами бледная, холодная на ощупь, болезненности при пальпации суставов нет. Движения в суставах активные, в полном объёме.
Дыхательная система:
Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, осиплости голоса нет, дыхание свободное. Зев спокойный, без признаков воспаления. Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные пространства выражены. Смешанный тип дыхания. Движения грудной клетки при дыхании равномерное, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыхательных движений - 18 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание не ослаблено, проводится одинаково с обеих сторон. Трение плевры не определяется. При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия без патологических изменений. При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония симметричная, не изменена.
Сердечно-сосудистая система:
Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 72 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, удовлетворительного напряжения и наполнения. Артериальное давление 120 на 80 мм ртутного столба на обеих руках. В области сердца грудная клетка не деформирована, пульсации не просматривается. Локализованный верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Перкуссия сердца без патологических изменений.
Пищеварительная система:
Язык бледно-розовый, сухой, слегка обложен серовато-белесоватым налётом, сосочковый слой выражен. Кариозных изменений зубов не обнаружено. Десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Иктеричности слизистой оболочки полости рта, щек, уздечки языка нет. Запах изо рта отсутствует. Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя, Воскресенского) отрицательные. При глубокой методической пальпации по В.П. Образцову сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого тяжа толщиной 2 см, безболезненного, не урчащего, не перистальтирующего, умеренно подвижного; слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в виде гладкого цилиндра, диаметром 2 см, урчащего при надавливании, безболезненного, умеренно подвижного; нисходящая ободочная кишка прощупывается в виде гладкого цилиндра умеренной плотности, толщиной около 2,5 см, не смещаемого, не урчащего и безболезненного; восходящая ободочная кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно плотного, не напряжённого цилиндра толщиной 3 см, изредка урчащего, безболезненного, не подвижного; большая кривизна желудка, привратник желудка, поперечная ободочная кишка, конечный отрезок подвздошной кишки не пальпируются. При перкуссии живота выявлен тимпанический желудочно-кишечный перкуторный звук. Жидкости в брюшной полости нет (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах живота нет). При аускультации слышна перистальтика кишечника, шума трения брюшины не выявлено. Стул регулярный, оформленный.
Гепато-лиенальная система:
Печень внешне не увеличена. Нижний край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии в горизонтальном положении в конце глубокого вдоха на 3 см ниже рёберной дуги, уплотнённый, слегка закруглённый и незначительно чувствительный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье, Ортнера и Мюсси – отрицательные.
Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система:
При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное 5-7 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый.
Эндокринная система:
При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек железы мягкой консистенции, безболезненный, подвижный. Вторичные половые признаки выражены.
Нервная система:
Умственное развитие не страдает. Проявляет заинтересованность в беседе. Лицо и язык симметричны, нарушения глотания, анизокраии нет. Реакция зрачков на свет содружественная, живая. Очаговой симптоматики со стороны черепно-мозговых нервов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Брюшные рефлексы живые. Патологических рефлексов нет. Координация движения не нарушена. Дермографизм розовый, нестойкий.
Предварительный диагноз
Основной: вирусный гепатит В, легкая форма.
Осложнения основного: нет.
Сопутствующий: нет.
VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Для подтверждения предварительного и установления клинического диагноза мне необходимы:
1. Общий анализ крови – для выявления симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, лимфоцитоза, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ, хотя при вирусном гепатите возможны и нормальные показатели. Этот анализ назначается также с целью исключения сопутствующей патологии.
2. Общий анализ мочи – проводится с целью обнаружения желчных пигментов и уробилина, а также для исключения осложнений и сопутствующих заболеваний. Возможно, изменение цвета мочи до темного, снижение прозрачности, наличие уробилиновых тел.
3. Копрологическое исследование + кал на я/г – для определения количества стеркобилина и исключения сопутствующей патологии. Возможно, снижение содержания стеркобилина (ахоличный кал).
4. Анализ сыворотки крови – на количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, содержание общего билирубина с фракциями с целью выявления мезенхимально-воспалительного, цитолитического и холестатического синдрома, определения остроты и степени тяжести процесса. Возможно: снижение альбуминов и повышение уровня глобулинов, повышение тимоловой пробы и снижение сулемового титра – говорит за мезенхимально-воспалительный синдром; повышение активности АСТ и в большей степени АЛТ – говорит за цитолитический синдром, коэффициент де Ритиса (отношение АСТ к АЛТ) свидетельствует об остроте процесса; о проявлениях холестатического синдрома и степени тяжести процесса можно судить по уровню билирубина сыворотки крови (повышение общего и прямого билирубина).
5. Анализ крови на содержание глюкозы и ПТИ крови – для характеристики степени поражённости паренхимы печени патологическим процессом. Возможно, снижение ПТИ при тяжёлых степенях, снижение уровня глюкозы при вовлечении в процесс поджелудочной железы вследствие диспанкреатизма.
6. Анализ мочи на диастазу – с целью выявления патологии со стороны поджелудочной железы. Возможно её повышение.
7. Определение специфических маркеров вирусных гепатитов с помощью ИФА – для дифференциальной диагностики между вирусными гепатитами и подтверждения диагноза. Возможно, обнаружение данных о наличии того или иного маркера вирусных гепатитов в сыворотке крови больного (HBsAg, анти-HBsAg, НВеАg, анти-НВеАg, анти-HBcAg).
8. УЗИ органов брюшной полости – с целью выявления патологии этих органов.
9. А также с целью проведения диагностического минимума для обнаружения сопутствующей патологии необходимы следующие исследования: ЭКГ, флюорография грудной клетки, анализ крови на RW, ВИЧ.
VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови
15.10.14
эритроциты - 4,87 х 1012/л гемоглобин – 14,1 г/л
лейкоциты - 5,4 х 109/л, из них: эозинофильных - 1%
палочкоядерных - 7% сегментоядерных - 50%
лимфоцитов - 22% моноцитов - 10%
тромбоциты - 165 х 109/л СОЭ - 10 мм/ч
гематокрит - 42,1%
Заключение: незначительное повышение СОЭ.
22.10.14
эритроциты - 4,78 х 1012/л гемоглобин – 14 г/л
лейкоциты - 4,6 х 109/л, из них: эозинофильных - 0%
палочкоядерных - 2% сегментоядерных - 49%
лимфоцитов - 41% моноцитов - 8%
тромбоциты - 267 х 109/л СОЭ - 6 мм/ч
гематокрит - 40%
Заключение: без патологии.
Общий анализ мочи
15.10.14
цвет – насыщенно-желтый реакция – кислая
прозрачность - слабо мутная белок - нет
уд. вес - 1023 сахар – нет
желчные пигменты – слабо положительные слизь - в большом количестве
эритроциты – 0-1 в п/з лейкоциты - 2-3 в п/з
эпителиальные клетки – в умеренном количестве
уробилин - +
Заключение: билирубинурия, уробилинурия.
Анализ сыворотки крови
13.10.14
сулемовая проба – 1,81 мл сулемы
тимоловая проба – 3,4 ед. мутности
АСТ – 960,0 ед/л
АЛТ – 1477,5 ед/л
Общий билирубин – 24 мкмоль/л
Прямой – 12 мкмоль/л
Непрямой – 12 мкмоль/л
Заключение: повышение активности АСТ и АЛТ крови, коэффициент де Ритиса=0,65, билирубинемия за счёт прямого билирубина.
17.10.14
сулемовая проба – 1,88 мл сулемы
тимоловая проба – 3,4 ед. мутности
АСТ – 282,8 ед/л
АЛТ – 396,5 ед/л
Общий билирубин – 15,6 мкмоль/л
Прямой – 6,6 мкмоль/л
Непрямой – 9 мкмоль/л
Заключение: повышение активности АСТ и АЛТ крови, коэффициент де Ритиса=0,71.
23.10.14
сулемовая проба – 1,91 мл сулемы
тимоловая проба – 3,4 ед. мутности
АСТ – 101,1 ед/л
АЛТ – 199 ед/л
Общий билирубин – 3,3 мкмоль/л
Прямой – 0 мкмоль/л
Непрямой – 3,3 мкмоль/л
Заключение: повышение активности АСТ и АЛТ крови, коэффициент де Ритиса=0,5.
Анализ крови на ПТИ и содержание глюкозы
15.10.14
ПТИ - 88%
Глюкоза - 5,2 ммоль/л
Заключение: без патологии.
22.10.14
ПТИ - 86%
Глюкоза - 5,1 ммоль/л
Заключение: без патологии.
Анализ мочи на диастазу
15.10.14
диастаза – 64 ЕД.
Заключение: без патологии.
22.10.14
диастаза – 32 ЕД.
Заключение: без патологии.
Исследование сыворотки крови в ИФА
15.10.14
ВИЧ 1/2- отрицательные
анти-НСY – отрицательные
А-НАV IgM – отрицательные
НВsAg – положительный
Исследование крови экспресс-методом на сифилис
15.10.14
Заключение: отрицательный.
УЗИ органов брюшной полости
10.10.14
Печень: передне-задний размер 15,2 см, однородная, эхогенность не изменена, угол левой доли 62 °, правой – 73 °, портальная вена – 15мм.
Желчный пузырь: обычных размеров, стенка утолщена 0,4 см, внутрипечёночные сосуды не расширены, гепатикохоледох 6мм (норма),
Поджелудочная железа: без патологии.
Селезёнка: 11/4,8, без особенностей.
Заключение: гепатомегалия, признаки острого гепатита.