X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ




Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагноз вирусного гепатита. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниями, как инфекционными (желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза), так и неинфекционными (острый алкогольный гепатит, токсические гепатиты, механическая желтуха).

Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания, что больной отрицает. У данного больного в анамнезе имеется перенесенный вир. Гепатит В в 1995 году, что позволяет нам делать предположения в сторону гепатита. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно - миалгии, особенно икроножных мышц; заболевание начинается остро (в отличие от данного больного), при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите В или С (и у больного), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы (слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость ухудшение аппетита, тошнота). С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите В или С, наоборот - усиливаются, что мы и видим у больного: присоединение новых жалоб на головные боли, рвота) Но при лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы не видим у больного. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АсАТ при высоком уровне билирубина, АлАТ снижено, изменены белковые показатели, что дает еще один "плюс" в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования УЗИ дают картину больше характерную для хр. гепатитиа.

Данное заболевание необходимо дифференцировать с вирусным гепатитом А. Прежде всего, при гепатите А другая серологическая картина, во всяком случае, имеется aHAV. Кроме того, при гепатите А имеет место улучшение самочувствия при наступлении желтухи, чего нет у данного больного.

Трудна дифференциальная диагностика у данного больного вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, без выраженных симптомов интоксикации, имела место желтуха, высокий уровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции, что и видим у больного), для механической желтухи - медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. У данного больного отмечалась желтуха в сочетании с бледностью кожных покровов. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не наблюдается у больного. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. У больного она была увеличена (выступала на 2 см из под края рёберной дуги), болезненна, плотноэластическая - что больше характерно для гепатита. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белковые изменения не характерны. При гепатитах и у больного наоборот. Решающим в дифференциальной диагностики этих заболеваний является картина УЗИ, что позволяет отвергнуть диагноз мех. желтуха.

 

XI. ЛЕЧЕНИЕ

1. Необходимо назначить постельный режим, чтобы не ухудшить состояние больного (так как при таком режиме максимально уменьшается нагрузка на организм, а, следовательно, на печень, кроме этого у больных возможно развитие геморрагического синдрома, предотвратить который помогает назначение максимально щадящего режима) на время острого периода заболевания. Расширение режима - по мере снижения уровня билирубина, активности трансфераз в крови, уменьшения признаков интоксикации и размеров печени.

2. Стол № 5а по Певзнеру (острые гепатиты, холециститы, холангиты, ангиохолангиты, обострение хронического гепатита и холецистита) – назначение диеты максимально щадить пораженные органы, способствовать нормализации функционального состояния печени и других органов пищеварения. Общая характеристика: механически и химически щадящая диета с нормальным содержанием белков и углеводов (преимущественно сахара растительного происхождения) с некоторым ограничением жира (исключить тугоплавкие жиры), поваренной соли, запрещаются острые блюда, пряности. Блюда готовятся либо в вареном виде, либо на пару. Рекомендуется обезжиренный творог, отварное мясо, углеводы в виде каш, меда, компотов, а также овощи и фрукты, содержащие калий (виноград, изюм, курага), магний (свекла), железо (яблоки). Рекомендуется обильное питьё. Диета назначается на весь острый период заболевания. По мере улучшения состояния переходят на диету № 5 по Певзнеру (острый гепатит в период выздоровления как переход к общей диете) – назначение диеты восстановление нарушенных функций печени, желчевыводящих путей, механическое щажение желудка и кишечника, которые, как правило, вовлекаются в патологический процесс. Отличие от диеты 5а в обычной механической обработке пищи. Диета назначается в течение полугода после острого периода и после выписки из стационара

3. Учитывая легкую форму заболевания, лекарственная терапия необязательна, т.к. все лекарственные вещества в первую очередь оказывают влияние на печень. Следует назначить обильное питье (можно в виде соков, морсов, кроме цитрусовых) и фрукты содержащие много воды (арбузы, дыни) с целью детоксикации per os. Возможно назначение также витаминных препаратов повышающих метаболизм (аскорбиновая кислота) и препаратов улучшающих окислительно-восстановительные процессы тканей, биостимуляторов, гепатопротекторов (рибоксин, эссенциале).

Назначения:

· Режим постельный
· Стол № 5а > 5
· Обильное питье
· Tab. Ac. Ascorbinici 0,05 N 20
по 2 таблетки 3 раза в день после еды
· Tab. Riboxini 0.2 N 20
по 1 таблетке 3 раза в день

Дневник курации:

13.10.14

Жалобы на общую слабость, утомляемость.
Status praesens: состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Аппетит хороший. Температура тела в подмышечной впадине 36,60С. Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски, чистые, умеренной влажности, субиктеричность склер. Над исследуемой поверхностью лёгких лёгочный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений - 18 в минуту. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, сохранены, побочных шумов нет. Частота сердечных сокращений 76 в минуту, артериальное давление 120 на 80 мм ртутного столба. Язык обложен беловатым налётом.

При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии в горизонтальном положении в конце глубокого вдоха на 3 см ниже рёберной дуги, уплотнённый, слегка закруглённый и незначительно чувствительный. Дефекация свободная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи обычный.
Назначения выполняются.

15.10.14

Жалоб не предъявляет.
Status praesens: состояние удовлетворительное, положительная динамика течения болезни, самочувствие хорошее, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Аппетит хороший. Температура тела в подмышечной впадине 36,70С. Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски, чистые, умеренной влажности, желтушности склер нет. Над исследуемой поверхностью лёгких лёгочный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений - 16 в минуту. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, сохранены, побочных шумов нет. Частота сердечных сокращений 72 в минуту, артериальное давление 120 на 80 мм ртутного столба. Язык чистый. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии в горизонтальном положении в конце глубокого вдоха на 3 см ниже рёберной дуги, уплотнённый, слегка закруглённый и незначительно чувствительный. Дефекация свободная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи обычный.
Назначения выполняются.

 

 

17.10.14

Жалоб не предъявляет.
Status praesens: состояние удовлетворительное, положительная динамика течения болезни, самочувствие хорошее, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Аппетит хороший. Температура тела в подмышечной впадине 36,60С. Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски, чистые, умеренной влажности, желтушности склер нет. Над исследуемой поверхностью лёгких лёгочный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений - 18 в минуту. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, сохранены, побочных шумов нет. Частота сердечных сокращений 82 в минуту, артериальное давление 120 на 80 мм ртутного столба. Язык чистый. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии в горизонтальном положении в конце глубокого вдоха на 3 см ниже рёберной дуги, уплотнённый, слегка закруглённый и незначительно чувствительный. Дефекация свободная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи обычный.


 

23.10.14

 

Жалоб не предявляет.
Status praesens: состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Аппетит хороший. Температура тела в подмышечной впадине 36,60С. Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски, чистые, умеренной влажности, субиктеричность склер. Над исследуемой поверхностью лёгких лёгочный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений - 18 в минуту. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, сохранены, побочных шумов нет. Частота сердечных сокращений 76 в минуту, артериальное давление 120 на 80 мм ртутного столба. Язык обложен беловатым налётом. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии в горизонтальном положении в конце глубокого вдоха на 3 см ниже рёберной дуги, уплотнённый, слегка закруглённый и незначительно чувствительный. Дефекация свободная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи обычный.

 

Больной выписан на амбулаторное наблюдение.

Прогноз: Прогноз в отношении заболевания благоприятный при добросовестном лечении и соблюдении режима больным, хотя возможен вариант перехода в хроническую форму болезни или носительство; в отношении жизни прогноз благоприятный учитывая своевременность предпринятого лечения и благоприятную динамику на этом фоне; в отношении трудоспособности - временная утрата на период госпитализации и последующего амбулаторного наблюдения.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-06-21 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: