При осмотре поясничные области симметричны, кожные покровы не изменены.
При пальпации в симметричных участках поясничных областей температура одинакова справа и слева
Болезненности при пальпации в рёберно-позвоночных и рёберно-поясничных углах справа и слева нет.
Поколачивание ребром ладони по поясничной области в проекции почек болезненность не вызвало → симптом поколачивания – отрицательно.
III. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание –хронический рецидивирующий панкреатит
Осложнение основного заболевания – нет
Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит
IV. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимия крови (липаза,билирубин, трансаминазы, амилаза, общий белок, сахар, мочевина)
* Для повышения качества диагностики и определения прогноза при хроническом панкреатите прежде всего необходимы детальная оценка клинической картины заболевания, определение активности панкреатических ферментов в крови (амилаза, липаза), моче (амилаза), динамики гомеостатических показателей (лейкоциты крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, гематокрит, глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АлТ, АсТ, ЛДГ, Na, К, Са, С1)
5. Флюорография органов грудной клетки.
6. УЗИ органов брюшной полости.
7. Обзорная рентгенограмма брюшной полости
8. ФГДС
V. РЕЗУЛЬТАТЫДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Лабораторные исследования:
*ОАК (26.02.2012)
Эритроциты 4.19 х 1012/л
Лейкоциты 9.6 х 109/л
Гранулоциты 79.6%
Лимфоциты 14.9%
Моноциты 5.5%
Гемоглобин 132 г/л
Гематокрит 39.3 %
СОЭ 15 мм/час
В ОАК за 26.02.12 виден небольшой лейкоцитоз.
*Биохимический анализ крови (26.12.2012)
Билирубин общ. 15.4мкмоль/л, прямой 0
Мочевина = 6.53 ммоль/л,
Глюкоза = 6.20 ммоль/л;
Амилаза = 34.7 ЕД/л.
Биохимические показатели в норме, из маркеров хронического панкреатита только амилаза подходит к верхней границы нормы.
2. Инструментальные исследования:
*УЗИ (26.11.2012):
Заключение: диффузные изменения в поджелудочной железе, при ультразвуковом исследовании (УЗИ) удается определить расширение главного панкреатического протока, увеличение всей железы, контуры поджелудочной железы неровные, неравномерное изменение эхогенности поджелудочной железы.
*ФГДС(27.11.2012):
Слизистая оболочка блестящая, отёчная, гиперимированная, местами на слизистой оболочке – кровоизлияния.
*Флюорография органов грудной клетки(27.11.2012): Органы грудной клетки без патологии.
VI.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Дифферинциальная диагностика хронического панкреатита проводиться с другими заболеваниями органов брюшной полости:
Перфоративная язва желудка и ДПК: При диагностике учитывают анамнез, сведения о ЯБЖ, доп. методы исследования: на обзорной рентгенограмме брюшной полости – наличие газа под диафрагмой. Также выполняют ФГДС, КТ и диагностическую лапароскопию.
Пенетрирующая язва желудка и ДПК: при пенетрации в поджелудочную железу появляются интенсивные боли в эпигастральной обл. с характерной иррадиаций. Правильная постановка диагноза на основании ФГДС, УЗИ, биохимических показателей крови.
Высокая тонкокишечная непроходимость: интенсивные боли в верхних отделах живота, многократная рвота, повышение уровня амилазы. Правильный диагноз на основании анамнеза, УЗИ, R-ОБП, пассаж R-контрастных препаратов по кишечнику (видны чаши Клойббера).
Тромбоз мезентериальных сосудов: боли первоначально носят схваткообразный характер, распространяются по всему животу, возможны поносы с кровью. Преимущественно пожилой и старческий возраст. Характерен гиперлейкоцитоз. Правильный диагноз на основании УЗИ, R-ОБП, диагностической лапароскопии.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание – хронический рецидивирующий панкреатит
Осложнение основного заболевания – нет
Сопутствующие заболевания –хронический гастрит
VII. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Режим: полупостельный
2. Диета: 5Б
3. Медикаментозное лечение:
3.1 Ненаркотические анальгетики:
Кеторолак: по 30 мг в/м з раза в день
3.2Ферментные препараты:
Панкреатин: по 500 мг 3-4 раза в день на каждый приём пищи.
3.3Антисекреторные препараты:
*Ингибиторы протонной помпы:
Контролок: по 20 мг 2 раза в день во время еды
*H2-гистаминоблокаторы:
Ранитидин: по 300 мг 2 раза в день
3.4Препараты железа:
Мальтофер сироп: по 1 чайной ложке 2 раза в день.
Этапный эпикриз
Больной Мороз Игорь Васильевич, 49 лет, бы направлен в ходе неотложной госпитализации в приёмное отделение ГКБ №1 с диагнозом острый панреатит. Был госпитализирован в хирургическое отделение ГКБ №1 после осмотра врачом приёмного отделения и постановки им диагноза -хронический рецидивирующий панкреатит. На основании жалоб пациента, анамнеза заболевания, проведённого объективного осмотра, а также данных лабораторного метода исследования: ОАК-небольшой лейкоцитоз:9,6*109/ л, увеличение СОЭ:15 мм/час; биохимический анализ крови: амилаза-подходит к верхней границе нормы:34,7 Ед/л, на основании данных инструментального метода: согласно результатам УЗИ: диффузные изменения в поджелудочной железе, расширение главного панкреатического протока, увеличение всей железы, контуры поджелудочной железы неровные, неравномерное изменение эхогенности поджелудочной железы удалось поставить окончательный клинический диагноз: Хронический рецидивирующий панкреатит. Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит.
Далее было проведено соответствующее лечение:
1. Режим: полупостельный
2. Диета: 5Б
3. Медикаментозное лечение:
3.1 Ненаркотические анальгетики:
Кеторолак: по 30 мг в/м з раза в день
3.2Ферментные препараты:
Панкреатин: по 500 мг 3-4 раза в день на каждый приём пищи.
3.3Антисекреторные препараты:
*Ингибиторы протонной помпы:
Контролок: по 20 мг 2 раза в день во время еды
*H2-гистаминоблокаторы:
Ранитидин: по 300 мг 2 раза в день
3.4Препараты железа:
Мальтофер(сироп): по 1 чайной ложке 2 раза в день.
28.11.2012 был проведён ОАК: Сохраняется повышенным число лейкоцитов: 9,3*109/л, уменьшение СОЭ-до 10 мм/час, уменьшение амилазы (согласно б/х анализу крови:26,6 ЕД/л). Продолжается динамичсекое наблюдение за больным.
Дневник курации:
28.11.2012.
Жалоб активно не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Предъявляет жалобы на вздутие после каждого приёма пищи, метеоризм и склонность к запорам. Стул нерегулярный, оформленный. Кожа физиологичная, чистая, температура 36,6. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные ритмичные. АД 135/70 мм.рт.ст., пульс 74 уд/мин. Живот симметричный, мягкий, безболезненный, симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательные. Перистальтика активная, газы отходят, нерегулярный, оформленный, диурез в норме. Тошноты, рвоты нет. Продолжается динамическое наблюдение.
Прогноз: Для выздоровления, для трудоспособности, для жизни прогноз благополучный, если больной будет соблюдать диету, правильно лечиться, проводить поддерживающее лечение.