ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
| Код формы по ОКУД ____________ Код учреждения по ОКПО ____________ | ||
| Министерство здравоохранения РФ Название учреждения | Медицинская документация Форма № 043/у уст. Минздравом СССР 04.10.80 №1030 | |
| Медицинская карта стоматологического больного №_____________ 20____г. | ||
| Фамилия, имя, отчество П-ва Г.Б. | ||
| Пол (м., ж.) ХХХХХХ Адрес ХХХХХХХХХХХ Возраст 23 года | ||
| Профессия ХХХХХХХ | ||
| Диагноз ХХХХХХХХХХ | ||
| Жалобы на сильную болезненность мягких тканей губы на сторонелеченого зуба. | ||
| Перенесенные и сопутствующие заболевания. Считает себя здоровым. Со слов пациентки инфекционными заболеваниями не болела. Аллергоанамнез не отягощен. | ||
| Развитие настоящего заболевания. Направлена на консультацию из другой клиники.Во время лечения зуба появилось жжение слизистой оболочки верхней губы после наложения ватного валика. |
| ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР |
| Конфигурация лица не изменена. Кожные покровы чистые. |
| Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. |
ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА
| о | с | п | п | п | |||||||||||
| о | п | п | п | с | |||||||||||
Состояние зубов
Условные обозначения: отсутствуют – О,
корень - R , кариес – С, пульпит – Р,
периодонтит – Pt, пломбированный – П,
пародонтоз – А, подвижность – I, II, III
(степень), коронка – К, искусственный зуб – И
| Индекс гигиены по Грин-Вермильону 1,7 В области резцов нижней челюсти – плотные наддесневые зубные отложения |
| Прикус физиологический |
| Состояние слизистой оболочки рта, десны, альвеолярных отростков и неба. |
| На слизистой оболочке верхней губы, переходной складки, всех отделов десны соответственно зубам 11,12,13 имеется эрозия с коагуляционной пленкой, резко болезненная при пальпации. Остальные отделы слизистой оболочки рта бледно-розовые, умеренно увлажнены, язык розовый с небольшим количеством мягкого налета у корня языка. Кровоточивость десны при зондировании с язычной поверхности в области резцов нижней челюсти |
З РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
Клинический анализ крови
с оценкой интоксикации организма
Фамилия, И.О. П-ва Г.Б. Возраст 23 года Дата ХХХХХХХ
| Гемоглобин | Эритроциты | Цветовой показатель | Среднее содержа ние гемоглобина в 1 эритроците | СОЭ | Лейкоциты | ||||||||||
| Норма | М 130-160 г/л Ж 120-140 г/л | М 4,0 - 5,01012 /л Ж 3,9 - 4,7 1012 /л | 0,85 - 1,05 | 30 - 35 пг | М 6 - 7 мм/ч Ж 2 - 15 мм/ч | 3,5 - 9,0 109 /л | |||||||||
| Результат | 4,1 | 0,9 | 9,3 | ||||||||||||
| Лимфоциты | Моноциты | Нейтрофилы | Эозинофилы | Базофилы | |||||||||||
| Миелоциты | Метамиело-циты | Палочкоядерные | Сегменто-ядерные | ||||||||||||
| Норма | 19 - 40 % 1,20 - 3,0 109/л | 3 -10 % 0,09 - 0,6109 /л | 0 % | 0 % | 1 - 5 % 0,04 - 0,3 109/л | 47 - 72 % 1,9 - 5,5109/л | 1 - 5 % 0,02 - 0,3 109/л | 0 - 1 % 0 - 0,07109 /л | |||||||
| Результат | 3,5 | 1,5 | |||||||||||||
Морфология.
Нейтрофилы: Токсогенная зернистость - Гиперсегментация ядер -
Лимфоциты: Большие - Широкоплазменные -
Эритроциты : Анизоцитоз - Пойкилоцитоз -Гипохромия -
Степень интоксикации (по лабораторным критериям), баллы: 0
(0 баллов – отсутствует, 1 балл – низкая, 2 балла – средняя, 3 балла – высокая, 4 балла – очень высокая)
Подпись_______________
МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
Исследование крови
На свертываемость
Фамилия, И.О. П-ва Г.Б. Возраст 23 года Дата ХХХХХХХ
| Результат | Норма | |
| Тромбоциты | 180 - 320 х109/л | |
| Свертываемость крови(по Сухареву) | ||
| начало | 1 мин. 30 сек. | 40 сек. – 1мин. 50 сек. |
| конец | 4 мин. 00 сек. | 3 – 5 мин. |
| Длительность кровотечения(по Дуке) | ||
| 2 мин. 30 сек. | 2 – 4 мин. |
Подпись__________________
| МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14 | ||
| ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В | ||
| Фамилия, И.О. П-ва Г.Б. | Возраст 23 года | Дата ХХХХХХХХ |
| HBs-антиген | ||
| Результат: | ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ | |
| Подпись ________________ | ||
| МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14 | ||
| ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ C | ||
| Фамилия, И.О. П-ва Г.Б. | Возраст 23 года | Дата ХХХХХХХХХ |
| HCV-антитела | ||
| Результат: | ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ | |
| Подпись ________________ | ||
| МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14 | ||
| ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИЧ-инфекцию | ||
| Фамилия, И.О. П-ва Г.Б. | Возраст 23 года | Дата ХХХХХХХХ |
| Антитела к ВИЧ 1+2 | ||
| Результат: | ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ | |
| Подпись ________________ | ||
| МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14 | ||
| ИССЛЕДОВАНИЕ НА СИФИЛИС | ||
| Фамилия, И.О. П-ва Г.Б. | Возраст 23 года | Дата ХХХХХХХХХ |
| Антитела к кардиолипиновому антигену | ||
| Результат: | ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ | |
| Антитела к трепонемному антигену | ||
| Результат: | ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ | |
| Подпись ________________ | ||
Во время приема у стоматолога возникла бледность кожных покровов, гипотензия, брадикардия. Зрачки узкие с реакцией на свет.
Тактика врача-стоматолога общей практики.
1. Предварительный диагноз
2. Определите по необходимости дополнительные методыобследования
(для уточнения основного и дополнительных диагнозов).
3. Окончательный диагноз
(основной и дополнительные).
4. Комплексный план лечения
(с учетом терапевтических, хирургических, ортопедических и других видов стоматологических вмешательств).
