Язвенно-инфильтративная (эндофитная) форма роста.
Этот тип рака развивается преимущественно на фоне кератом. Первичным элементом заболевания является папула, которая в течение нескольких месяцев преобразуется в плотный узел, спаянный с подкожно-жировой клетчаткой. Образовавшийся на коже узел быстро (через 4 -6 месяцев) изъязвляется с образованием центральной язвы неправильной формы. Дно язвы шероховатое, плотное, покрыто белесоватой пленкой, края язвы кратерообразно приподняты. Часто изъязвление узла сопровождается зловонным запахом. По мере роста узел начинает кровоточить от малейшего прикосновения. Иногда по периферии могут образовываться дочерние элементы, при распаде которых размеры язвенной поверхности увеличиваются. Эта форма плоскоклеточного рака кожи быстро прогрессирует и распространяется на подлежащие ткани, захватывая мышцы, сосуды, хрящи и кости.
Характеризуется частыми рецидивами и метастазами.
Наиболее быстро метастазирует плоскоклеточный рак кожи ушной раковины и полового члена.
Папиллярная (экзофитная) форма роста.
Первичный узелок быстро разрастается, возвышаясь над кожей, образует многочисленные роговые массы и приобретает бугристый вид «цветной капусты» темно-красного или коричневого цвета с большим количеством расширенных мелких кровеносных сосудов и углублением в центральной части. Основание опухоли, как правило, широкое, малоподвижное, так как она одновременно растет в глубину подлежащих тканей. На поздних стадиях развития происходит изъязвление опухоли с переходом в язвенно-инфильтративную
форму роста. Иногда опухоль может иметь вид желтовато- или красновато-коричневатого очага, с бугристой поверхностью,покрытой коркой с гиперкератозом и бородавчатыми разрастаниями — так называемая веррукозная форма роста плоскоклеточного рака кожи.
У лиц пожилого возраста веррукозная форма может проявляться в форме кожного рога.
Опухоль обычно одиночная и локализуется на открытых участках кожи. В 70% случаев поражается лицо (спинка носа, периорбитальные области, уши, виски, кожа лба),что составляет 51% всех опухолей этого типа, располагающихся в области головы. В 5-10% рак развивается на коже конечностей и туловища. Плоскоклеточный рак также встречается на наружных половых органах, в перианальной области и на тыле кисти. На половых органах плоскоклеточный рак чаще развивается на фоне лейкоплакии или крауроза, проявляется в виде быстро изъязвляющихся бугристых разрастаний или плоских гиперкератотических, инфильтрированных очагов.
Гистологическая картина.
Общая гистологическая картина плоскоклеточного рака кожи характеризуется наличием глубоко проникающих в слои дермы пролиферирующих раковых клеток с эозинофильной протоплазмой, по типу клеток шиповидного слоя. Характерно отсутствие межклеточных связей, наличие гиперплазии и гиперхроматоза ядер, их полиморфизм, увеличенное число митозов, выраженное ороговение отдельных клеток с образованием роговых «жемчужин». Интенсивность реакции стромы зависит от стадии процесса и выражается в виде скопления лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов, полинуклеаров; в далеко зашедших случаях реакция стромы незначительна и почти полностью вытесняется опухолевыми клетками.
Гистологически различают ороговевающую и неороговевающую формы плоскоклеточного рака кожи.
A. Broders (1932) предложил различать четыре степени злокачественности плоскоклеточного рака в зависимости от соотношения в опухоли зрелых (дифференцированных) и незрелых клеток, а также от степени их атипии и глубины инвазии.
I степень
тяжи клеток проникают в дерму до уровня потовых желез. Базальный слой нечетко отделен от окружающей стромы и имеет признаки дезорганизации.
В опухолевых тяжах преобладают дифференцированные плоскоэпителиальные клетки с хорошо развитыми межклеточными мостиками, часть из них с признаками атипии. «Роговых жемчужин» довольно много, некоторые из них в центре с завершенным процессом кератинизации, в дерме вокруг опухоли наблюдается значительная воспалительная реакция.
II степень
злокачественности характеризуется снижением числа дифференцированных клеток, «роговых жемчужин» мало, процесс ороговения в них не завершен,
встречается довольно много атипичных клеток с гиперхромными ядрами.
При III степени
почти полностью отсутствует процесс ороговения, кератинизация наблюдается лишь в отдельных группах клеток со слабо эозинофильной цитоплазмой. Большинство клеток опухоли атипичные, многопатологических митозов.
Для IV степени
злокачественности характерно полное отсутствие признаков ороговения, почти все клетки опухоли атипичные, межклеточные мостики отсутствуют.
Признаки воспаления в строме отсутствуют или выражены очень слабо.
В классификации ВОЗ (1996) указаны следующие варианты плоскоклеточного рака: веретеноклеточный, акантолитический, веррукозный с формированием кожного рога и лимфоэпителиальный.
Диагностика Плоскоклеточного рака кожи:
Диагноз должен быть подтвержден гистологическим исследованием или результатами цитологического исследования соскоба с поверхности язвы, в котором легко обнаруживаются атипичные клетки. Следует помнить о возможности метастазирования плоскоклеточного рака, в первую очередь в регионарные лимфатические узлы.
Дифференциальный диагноз проводят с базалиомой, кератоакантомой, актиническим кератозом, псевдоэпителиоматозной гиперплазией, болезнью Боуэна, эритроплазией Кейра, болезнью Педжета, кожным рогом.
Лечение.
Как правило, план лечения больных плоскоклеточным раком кожи решается онкоконсилиумом, состоящим из онколога, хирурга, радиолога, химиотерапевта, иммунолога и может включать в себя оперативное лечение, лучевую терапию, лазерную деструкцию, фотодинамическую терапию, электрокоагуляцию, радионож, криодеструкцию, химиотерапию.
Выбор метода лечения плоскоклеточного рака кожи зависит от стадии, локализации, распространенности процесса, наличия метастазов, возраста и общего состояния больного.
Электрокоагуляция, кюретаж, криодеструкция чаще используются при мелких и множественных опухолях, однако последняя не применяется при расположении опухоли на волосистой части головы.
При химиохирургическом лечении по методу Моха отмечается высокий уровень излеченности (до 99%), сохраняется максимум нормальной кожи вокруг очага. Метод целесообразно использовать при опухолях с плохо определяемыми границами. Рентгенотерапию проводят чаще при локализации опухоли в области носа, век, губ, а также пожилым лицам, неспособным перенести хирургическое лечение.
При рецидивах плоскоклеточного рака кожи показаны химиохирургическое лечение, рентгенотерапия, ароматические ретиноиды внутрь (неотигазон, этретинат и др.).
Главная задача дерматолога – ранняя диагностика предракового дерматоза и при выявлении его малигнизации (путем цитологического или гистологического исследования) направление больного к онкологу, который будет решать вопрос о выборе тактики лечения. Успех лечения зависит от ранней диагностики, удаления предраковых элементов и защиты больного от дальнейшего воздействия канцерогенов.