Глава 11
Коммуникативный тренинг для выработки совместного лечебного решения
Дэвид У. Киссейн (David W Kissane)
Введение
Многие решения в онкологии и паллиативной помощи предполагают сложный выбор и необходимость сравнить потенциальную пользу и тяжесть побочных эффектов. По мере усложнения методов лечения рака эффективная передача точной информации пациенту и его семье приобретает все бо́льшую важность. Более того, сегодня меняются принципы оказания помощи: происходит переход от патерналистской модели к модели, в которой уважается автономия пациента, и поэтому процесс коммуникации, помогающей выбрать лечение, выходит на первый план. В настоящей главе основное внимание уделяется обучению практическим навыкам коммуникации для достижения основной цели — принятия общего решения о методе лечения. Подход к лечению, ориентированный на пациента, крайне важен, о чем свидетельствуют теоретические исследования (1).
Структурированный подход к совместному принятию решений
В клинической практике консультации с целью составления плана лечения часто проводятся после консультаций по результатам обследований, подтверждающих диагноз или определяющих стадию болезни. Обычный формат таких консультаций разработан на основе клинического опыта с учетом фактов, свидетельствующих о преимуществах совместного выбора (9). Он может быть представлен как последовательность действий, направленных на достижение цели, которые в свою очередь определяются задачами процесса и коммуникативными навыками, необходимыми для реализации каждого такого действия (см. таблицу 11.1).
Цель консультации по совместному принятию решения – убедиться, что пациенту в полной мере обеспечена возможность информированного выбора лечения на основании всестороннего понимания:
1) болезни или осложнений, а также возможных вариантов лечения;
2) пользы и рисков, связанных с каждым вариантом;
3) возможности оценить значимость каждого из предполагаемых результатов лечения для стиля жизни и ценностей пациента, с целью сравнения вариантов и выбора оптимального варианта для конкретного пациента.
После определения формата консультации, при условии достижения согласия о ее содержании, начинает формироваться ощущение партнерства. Оно формируется путем выяснения предпочтений пациента в вопросах получения информации и участия в принятии решения. Более молодые пациенты обычно хотят знать больше подробностей и иметь больше личной автономии при выборе лечения, пациенты постарше предпочитают более активное участие врача (10). Нет лучшего способа, чем непосредственно задать пациенту вопрос о том, насколько подробную информацию о подходах к лечению он хочет получить: будет ли это общий обзор, описание основных преимуществ и побочных эффектов или подробное изложение всех возможных рисков и преимуществ (11).
Аналогичным образом, вопрос к пациентам о желаемой ими роли в процессе принятия решения позволяет вовлечь их в процесс (12). Хотят ли они самостоятельно принимать решения в отношении своего здоровья или предпочитают проходить лечение под руководством врача и семьи? Чтобы разъяснить пациенту процесс совместного принятия решений, врач может упомянуть о современной тенденции совместного выбора в медицинской практике. Полезны такие «партнерские высказывания», как «Давайте постараемся в ходе беседы вместе понять преимущества и риски лечения в вашем случае». В таблице 11.2 приводятся некоторые высказывания врачей для каждого этапа беседы.
Важно прояснить вопрос о том, каково понимание пациентом и другими участниками беседы самой болезни, серьезности прогнозов или рисков, а также ожиданий в отношении лечения. Это обеспечивает общее исходное понимание ситуации перед началом обсуждения. Выявление существующих опасений дает возможность врачу проработать их в ходе разговора и развеять заблуждения уже на ранних этапах.
В начале обсуждения рекомендуем перечислить возможные варианты лечения. Данные следует приводить порциями, которые легко поддаются пониманию. Четко изложите информацию о преимуществах каждого из вариантов лечения, его рисках и побочных эффектах. Расскажите о каждом из результатов лечения (краткосрочные, долгосрочные и отдаленные последствия). Для каждого варианта лечения приведите источник и аргументированные примеры, чтобы оптимально изложить информацию и обоснование выбора. По возможности используйте диаграммы, чтобы проиллюстрировать хирургическую технику или результат того или иного лечения. Так, для объяснения особенностей вспомогательной химиотерапии очень удобны диаграммы на 100 человек. Пациенты, как правило, хотят услышать перечень побочных эффектов и получить литературу о методах лечения, которую можно взять с собой.
На данном этапе диалога следует прояснить возможное влияние результатов лечения на стиль жизни, работу, отношения, семейную жизнь. Расскажите о вопросах личной жизни, например о влиянии лечения на сексуальную жизнь и репродуктивную способность. Поощряйте возникновение вопросов, проявляйте эмпатию в случае эмоциональной реакции на обсуждаемые темы. Напоминайте о ценности совместного принятия решения, подчеркивайте, что вы партнеры в этом деле, чтобы еще раз заострить внимание на совместном характере работы.
Современная тенденция к возрастающей автономии пациента не означает, что врач играет пассивную роль при выборе предпочтительного метода лечения. Точка зрения врача диктуется его образованием и опытом, а его четкие рекомендации помогают в принятии решения тем пациентам, которые испытывают чувство неопределенности и беспокойства (13). Работая над достижением консенсуса (14), врачи несут ответственность и за то, чтобы выбор не был сделан в пользу нецелесообразного метода, и за предоставление обоснования своих рекомендаций. Тем людям, которые склонны к долгим размышлениям, поможет предложение об отсрочке принятия окончательного решения.