________________________________
«____»_______________________ 2017 г.
ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В _____________________________________________________ 2017 г.
от региональной федерации СБЕ (ММА)____________________________________ Дата и место проведения: _______________________________________________
| Фамилия, имя, отчество (спортсменов) | ФИО тренера | Дата рождения | Спортивное звание, разряд | Весовая категория | Название спортивного клуба/спортивного общества | Прописка (населенный пункт) | Подпись спортсмена | Виза (подпись врача) спортивно- физкультурного диспансера, печать |
| Тренер (ФИО) | Гражданство | Звание | Подпись | |||||
| Руководитель команды (ФИО) | ||||||||
| Врач (ФИО) | ||||||||
| Судья (ФИО) | ||||||||
ВРАЧ (ФИО)_______________________ДОПУЩЕНО ЧЕЛ._______________Дата:________________________Подпись, печать врача:________________________
________________________________________________________________________________________
(Полное наименование региональной спортивной федерации СБЕ (ММА)
ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ: Руководитель региональной спортивной федерации (при наличии)________ _____(_____________ ________)____________________________
подпись М.П. ФИО (юридический адрес, контактный телефон)
Орган исполнительной власти в области физической культуры и спорта субъекта Российской Федерации____________________________________________
______________________________ ___________________________(_____________________)
Руководитель (название должности) подпись М.П ФИО
Приложение № 3
К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А
Вес ____________ № жеребьевки_________
Ф.И.О.____________________________________________________________
Спортивная организация________________________ город_______________
Дата рождения_______________ Гражданство__________________________
Вид единоборства___________________________________________________
Степень мастерства (разряд, звание, титулы)____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Стаж занятий ___________ Тренер___________________________________
Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись______________
Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись______________
Р А С П И С К А
Я, ________________________________________________________________
с Положением соревнования, правилами смешанного боевого единоборства (ММА), Регламентом «Союза «ММА» России» по этике и условиями проведения соревнования ______________________________________________________________________________
проводимых с «____» по «____»___________________2017 г. ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять..
Паспортные данные: серия___________номер ___________________
Паспорт выдан:_______________________________________________________________________
Дата выдачи _________________________
«____»_________________2017 г. Подпись _______________
Приложение № 4
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я,_____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии со ст. 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 года
N 152-ФЗ, зарегистрированный по адресу:_________________________________________
_____________________________________________________________________________,
(указать адрес регистрации)
документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________
(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа
_____________________________________________________________________________,
и выдавшем его органе)
в целях регулирования отношений в области осуществления спортивной деятельности, обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, предоставления сведений третьим лицам, даю согласие Общероссийской общественной организации «Союз смешанных боевых единоборств «ММА» России» находящейся по адресу: 127287, Россия, Москва, 4-й Вятский переулок, д.18, корп. 3 и Региональной общественной организации «___________________________________________________ ________________________»
(указать название региональной общественной организации)
находящейся по адресу:_________________________________________________________
(указать юридический адрес региональной общественной организации)
на обработку моих персональных данных, а именно:
– фамилия, имя, отчество;
– пол, возраст;
– дата и место рождения;
– паспортные данные;
– адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;
– номер телефона (домашний, мобильный);
– данные документов об образовании, квалификации, профессиональной подготовке, сведения о повышении квалификации;
– семейное положение, сведения о составе семьи, которые могут понадобиться для предоставления мне льгот, предусмотренных законодательством;
– отношение к воинской обязанности;
– сведения о трудовом стаже, предыдущих местах работы, доходах с предыдущих мест работы;
– СНИЛС;
– ИНН;
– информация о событиях, относящихся к моей деятельности;
– сведения о доходах;
– сведения о деловых и иных личных качествах, носящих оценочный характер.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
«______»______________ 201____ г. ______________________________________
число месяц год подпись спортсмена (субъекта персональных данных)
Приложение № 5
Согласие родителей
на участие в первенстве Северо-Западного федерального округа среди юношей (16-17 лет) по смешанному боевому единоборству (ММА) в г. Вологда с 31 марта по 02 апреля 2017 года
Я, ________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя / законного представителя полностью)
родитель/законный представитель
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________
(ФИО участника полностью)
(далее – «Участник»), ____________ года рождения, зарегистрированный по адресу:____________________________________________________________
__________________________________________________________________,
добровольно соглашаюсь на участие моего ребенка (опекаемого) в_______________________________________________________________
(далее – «Спортивное соревнования»), проводимого с «24» по «26» марта 2017 года в городе Омск, и при этом:
1. Я принимаю всю ответственность за любую травму, полученную моим ребенком (опекаемым) в ходе спортивного соревнования, и не имею права требовать какой-либо компенсации от Организаторов спортивного соревнования;
2. Я обязуюсь, что мой ребенок (опекаемый) будет следовать всем требованиям Организаторов спортивного соревнования, связанным с вопросами безопасности;
3. В случае необходимости я разрешаю воспользоваться медицинской помощью, предоставленной моему ребенку (опекаемому) Организаторами спортивного соревнования;
4. С Положением о проведении спортивного соревнования ознакомлен;
5. Я согласен с тем, что выступление моего ребенка (опекаемого) и интервью с ним и/или со мной может быть записано и показано в средствах массовой информации, а так же записано и показано в целях рекламы без ограничений по времени и формату; я отказываюсь от компенсации в отношении этих материалов.
_________________________ / ___________________________________ /
(подпись) (ФИО родителя / законного представителя)
«____» ______________2017 г.
Приложение № 6
Гостиница в г. Вологда
рекомендуемая Оргкомитетом для проживания во время соревнования
Гостиница «Спасская», ул. Октябрьская. Д.25
Цены: 2-х и 3-х местные номера по 1100- руб. с человека за сутки.
Завтрак входит в стоимость.
Специалист по бронированию Логвинова Александра Васильевна
Тел.: 8(8172)720145
Сделана предварительная бронь, номер бронирования 772, просьба указывать при заказе номеров.
Сайт: www.spasskaya.ru.