Больная жалуется на выраженные боли в правом подреберье, которые иррадиируют в поясничную область, тошноту, желтушное окрашивание кожи и склер, потемнение мочи, кожный зуд. При осмотре живота на коже передней брюшной стенки в правой подвздошной области рубец, безболезненный при пальпации. Живот мягкий, отмечается локальная болезненность в правом подреберье при пальпации.
При осмотре область печени без видимых изменений.
Перкуторно верхняя граница относительной тупости находится в области V ребра, абсолютная - VI ребро по правой срединно-ключичной линии. Нижняя граница абсолютной тупости печени расположена на границе реберной дуги. По левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову 10, 9, 8.
Нижний край печени при методической глубокой пальпации по методу В. А. Образцова и Н. Д. Стражеско болезненный, закругленный, ровный, плотноэластической консистенции, поверхность его ровная.
Симптом болезненности при поколачивании по реберной дуге (симптом Ортнера) положителен справа.
Симптом усиления пальпаторной болезненности при вдохе (симптом Кера) положительный.
Данные лабораторных и специальных исследований
Общий анализ мочи 08.04.2017г
Цвет желтый, прозрачная, реакция кислая, удельный вес 1022 г/мл, белок 0,05г/л, сахар отрицательный, ацетон ++, эпителий в значит. кол-ве, лейкоциты 6-8-10 в поле зрения, эритроциты 0-3-5 в п/з. Гиалиновые цилиндры и бактерии отсутствуют. Споры др.грибка небольшое кол-во.
Общий анализ крови 06.04.2017г
Эритроциты 4,91 * 10 12/л
Гемоглобин 128 г/л
Лейкоциты 10,2 * 10 9/л
Нейтрофилы: палочкоядерные - 2%, сегментоядерные – 76%, лимфоциты- 18%, моноциты – 3%
Тромбоциты 254 * 10 9/л
СОЭ 17мм/ч
Биохимический анализ крови
Глюкоза 8,1мм/л
Мочевина 4,3 ммоль/л
Креатинин 89,0 ммоль/л
Билирубин общий 146,2 ммоль/л
Билирубин прямой 68,8ммоль/л
Общий белок 76,0 г/л
АЛТ 480,0 ед/л
AST 189,0 ед/л
Фибриноген 6,8г/л
Анализ кала на яйцеглист- не обнаружено
УЗИ органов брюшной полости
Печень:
Размеры увеличены, правая доля 12,5см; левая доля 6,5см.
Структура однородная, эхогенность обычная, состояние сосудистой системы в норме, желчные протоки не расширены, стенки не изменены.
Желчный пузырь:
Размеры 80мм, овальная, стенка увеличена. Множественные конкременты, заполняющие весь просвет. Холедох расширен до 8. Свободной желчи не обнаружено.
Поджелудочная железа:
Размеры: головка – 33 мм, тело – 22мм, хвост – 28мм.
Структура диффузно неоднородная, эхогенность повышена, контуры четкие, Вирсунгов проток не визуализируется.
Селезенка:
Размеры 117 * 60мм, структура однородная.
Почка правая:
Положение обычное, размеры 113*58 мм. Толщина паренхимы 19мм. Структура неоднородная, 16*14мм.
Чашечки и лоханка не увеличены. Конкрементов нет.
Почка левая:
Положение обычное, размеры 124 * 56 мм, толщина паренхимы 18мм, структура неоднородная, 6*8мм.
Чашечки и лоханка не увеличены, конкрементов нет.
Эзофагогастродуоденоскопия
Произведена местная анестезия Sol. Lidocaini 10%-1,0мл на слизистую.
Пищевод: свободно проходим, слизистая бледно-розовая, варикозно-расширенных вен нет, кардиальный жом смыкается, рефлюкса нет, полипов нет, дивертикула, эрозий и язв нет, пролапса слизистой желудка в просвет пищевода нет.
Желудок: перистальтика нормальная, содержимое желудка- нормальное желудочное содержимое, стенка растяжима воздухом хорошо, складки нормальные, слизистая оболочка гиперемированная, местами очаги атрофии, эрозий, язв, полипов нет; дуоденогастральный рефлюкса нет, привратник асимметричный.
Луковица 12-п. кишки: просвет нормальный, деформация есть, содержимое- обычное, слизистая оболочка гиперемированная, эрозии есть- по всей слизистой множественные, острые эрозии до 0,2см в диаметре ярко-красного цвета. Язв и дивертикулов нет.
Фатеров сосок: визуализируется, выбухает в просвет кишки; 2,5 * 1,0см, поверхность его бугристая и ярко гиперемированная. Желчеотделение отсутствует.
Биопсия: взята с поверхности большого дуоденального сосочка (гистология+цитология)
Заключение: Аденома(рак?) большого дуоденального сосочка. Острые эрозии слизистой луковицы. Дуоденит. Очаговый атрофический гастрит.
Сводка патологических симптомов
Анализ клинической картины
1.Болевой синдром: боль в правом подреберье.
2. Боль возникает при погрешности в диете
3. Иррадиация боли в поясницу.
4. Тошнота
5. Положительный симптом Ортнера и Кера
6. Желтушность кожных покровов и склер
7. Кожный зуд
8. Потемнение мочи
9.Лейкоцитоз.
10. Общая слабость, недомогание.
11. По данным УЗИ: в желчном пузыре обнаружены множественные конкременты, заполняющие весь просвет