Поджелудочная железа находится в самом центре брюшной полости. При этом часть ее располагается ретроперитонеально (забрюшинно), чем и объясняются особенности клинической картины при ее поражении.
Поджелудочную железу очень точно сравнивают со спящим диким зверем: «Как нежная пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей ее мерными движениями, а чуть изогнутый хвост беспечно отклонила в ворота селезенки -- затаившийся красивый хищник, который неожиданно при болезни может нанести непоправимый вред...» (А.А. Голубев).
Различают воспалительные (панкреатиты) и невоспалительные заболевания поджелудочной железы.
Нарушение деятельности поджелудочной железы, не сопровождающееся воспалительной реакцией, однако имеющее определенную клиническую симптоматику, получило название панкреатической недостаточности.
Различают первичную и вторичную панкреатическую недостаточность. Первичная панкреатическая недостаточность развивается вследствие воздействия так называемых немодифицируемых (неизменяемых) факторов, на которые человек (пациент или врач) воздействовать и влиять не может. К ним относятся такие заболевания, как муковисцидоз, врожденное нарушение проходимости панкреатического протока, синдром Швахмана (Н. Shwachman, амер. педиатр, родился в 1910 г.) - врожденная гипоплазия поджелудочной железы, сочетающаяся с нейтропенией и хондродисплазией), изолированный дефицит липазы, изолированная недостаточность трипсина, наследственный рецидивирующий панкреатит.
В педиатрической практике чаще встречается вторичная, или относительная недостаточность поджелудочной железы, вызываемая, как правило, приемом необычной или трудноусваиваемой пищи, ее избыточным количеством или временными расстройствами функционирования поджелудочной железы. Нередко эту функциональную недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы называют диспанкреатизм (dyspancreatismus; dys- + pankreas, pankreatos - поджелудочная железа)
Клиническими проявлениями панкреатической недостаточности являются признаки нарушения деятельности поджелудочной железы -- боль в животе, изменение аппетита (уменьшение или полное исчезновение), тошнота, урчание в животе, метеоризм и флатуленция (лат. flatus - дуновение, ветер) - выделение газов, стеаторея, диарея. Интенсивность и выраженность этих признаков зависит от интенсивности провокационных и повреждающих факторов, а также от функционального резерва поджелудочной железы.
Панкреатит(pancreatitis) - заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит активация панкреатических ферментов, что обусловливает аутолиз ткани железы и развитие токсемии. По течению панкреатит у детей может быть: острым, хроническим и наблюдаться в любом возрасте.
Основные причины развития панкреатита у детей: травма, инфекции (паротит, краснуха, Коксаки В, корь, инфекционный мононуклеоз, герпес, цитомегалия, грипп; бактериальные инфекции: микоплазмоз, псевдотуберкулез, дизентерия), гельминты, лекарственные препараты (азатиоприн, тетрациклин, сульфаниламиды, 6-меркаптопурин, кортикостероиды, индометацин, салицилаты и др.), воспалительные и обструктивные процессы желчевыводящих путей; системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый периартериит); обменные заболевания (сахарный диабет).
Основные симптомы при остром панкреатите и при обострении хронического.
· Боль в животе, локализующаяся в эпигастрии и области пупка, разлитая, иррадиирующая чаще в левое подреберье, левое плечо и лопатку, левую поясничную область. Иногда боль располагается в виде поперечной полосы от подреберья к подреберью, изредка бывает опоясывающей. Боль интенсивная, глубокая, пронизывающая, длительная. Нередко боль провоцируется грубой погрешностью в диете (жирные, жареные, холодные, сокогонные блюда, переедание). Боль уменьшается в положении лежа на левом боку или на животе.
· Диспептический синдром характеризуется постоянной тошнотой, рвотой, не приносящей облегчение. Беспокоит чувство тяжести, распирания в верхних отделах живота, метеоризм, отрыжка. Аппетит отсутствует. Стул задержан или обильные пенистые жидкие испражнения.
· Синдром интоксикации: бледность или гиперемия лица, температура от субфебрильной до фебрильных цифр. Кожа с серовато-цианотичным оттенком, синие тени под глазами, могут быть петехии, отмечается тахикардия, приглушенность тонов сердца, тенденция к артериальной гипотензии.
· При пальпации живота отмечается болезненность в области проекции поджелудочной железы, которую иногда удается пропальпировать как поперечный болезненный тяж. Выражена болезненность в точках Дежардена и Мейо-Робсона.
· В анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфоцитоз, ускорение СОЭ;
· Повышение амилазы крови и мочи в 10-15 раз (норма амилазы крови по Каравею - 12-32 г/ч/л, амилаза мочи - до 160 г/ч/л).
· Повышение уровня липазы крови (норма по Нейтельсону - 0,3- 1,9 ед.).
· В копроцитограмме: полифекалия, серый цвет испражнений, зловонный запах, стеаторея, креаторея, амилорея.
· На УЗИ: увеличение размеров железы, неоднородность структуры паренхимы, снижение эхогенности паренхимы, расширение протоков поджелудочной железы за счет гипертензии.
Золотым стандартом в диагностике является эндоскопическая ретроградная холецистохолангиопанкреатография (позволяет выявить стеноз, структурные изменения, кальцинаты, белковые пробки протоков).
Томография (компьютерная, магнитно-резонансная) позволяет выявить изменения размеров и структуры поджелудочной железы, наличие кист, очагов некроза.
Энтерит (enteritis) - воспаление слизистой оболочки тонкой кишки. Проявляется в виде диареи, полифекалии, метеоризма, боли в животе.
Каловых масс много, частота испражнений от 2-3 до 10-15 раз/сутки. Испражнения светло-желтого цвета, много слизи и кусочки непереваренной пищи; иногда кал глинистый, серый, блестящий из-за примеси жира, зловонный. Реакция кала щелочная при преобладании гнилостных процессов или кислая (при бродильных процессах). Живот вздут: аппетит снижен, перистальтика усилена, тяжесть и распирание в животе, отхождение газов. У большинства детей выражены проявления дисбактериоза, нарушения процессов переваривания и всасывания в тонкой кишке.
Колит (colitis), колитический синдром - воспаление слизистой оболочки толстой кишки. Характеризуется:
· кратковременной умеренной болью по ходу толстого кишечника (в нижней части живота);
· в тяжелых случаях - стойкий болевой синдром;
· испражнения жидкие, понос, метеоризм, тенезмы (ложные позывы), примесь слизи и крови в кале;
· иногда каловые массы плотные - «овечий» кал;
· симптомы интоксикации: снижен аппетит, утомляемость, повышение температуры.
Диагноз подтверждается при колоноскопии.
«Острый живот» - это симптомокомплекс при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, когда требуется срочная медицинская (чаще хирургическая) помощь.
Ведущие симптомы «острого живота»:
· боль в животе, которая может сопровождаться шоком;
· частая рвота;
· задержка стула и отхождение газов;
· реже понос, мелена;
· острое вздутие живота, либо живот втянут;
· положение больного с приведенными ногами к животу;
· выражение лица страдальческое (лицо Гиппократа);
· выражены симптомы интоксикации и обезвоживания;
· пальпация живота резко болезненная, мышцы передней брюшной стенки напряжены, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, который является признаком воспаления или раздражения брюшины.
Причинами острого живота являются:
· непроходимость кишечника (инвагинация, заворот и др.);
· аппендицит;
· холецистит калькулезный (с камнеобразованием);
· повреждения органов брюшной полости (например, разрыв селезенки);
· перфорация язвы 12-перстной кишки;
· кровотечение в брюшную полость.
Больные дети с подозрением на «острый живот» должны находиться под наблюдением у детского хирурга
· Мышечные волокна и соединительная ткань в кале в норме не должны быть, и появляются только при переедании (белковом рационе накануне). Много мышечных волокон появляется при ферментативной недостаточности на уровне желудка - недостаток пепсина или недостаток функции поджелудочной железы, вырабатывающей трипсин.
· Крахмал в норме не обнаруживается в кале. При недостаточном переваривании углеводов недостаточности функции поджелудочной железы или недостаточности функции кишечника (процессов всасывания) крахмал обнаруживается в кале. Он может быть внутри- и внеклеточным.
· Клетчатка перевариваемая в норме в кале не обнаруживается. Ее присутствие говорит о дефиците фермента амилазы. Неперевариваемая клетчатка составляет остов каловых масс и ее количество зависит от характера пищи и длительности пребывания в кишечнике.
· Нейтральный жир в норме не определяется. Если липазы недостаточно, то в кале обнаруживается нейтральный жир. При недостатке желчных кислот (при нарушении моторики желчевыводящих путей) в кале обнаруживаются жирные кислоты. В норме жиры расщепляются до жирных кислот, глицеридов и всасываются в кровь. Если в кале обнаруживаются мыла (соли жирных кислот), следовательно расщепление жиров произошло, а всасывание произойти не успело (например, при диарее, усиленной перистальтике кишечника).
· Детрит - слущенный эпителий, погибшие бактерии, соли. В норме определяется в небольших количествах (+). При ускоренной перистальтике, поносах детрит не успевает образовываться и в кале его становится мало.
Копрологическое исследование кала включает макроскопическую оценку каловых масс и микроскопический анализ. В кале здоровых детей отсутствуют или содержаться в незначительном количестве непереваренные мышечные волокна, нейтральный жир, жирные кислоты, крахмал.
Креаторея (греч. kreas, kreatos - мясо + rhoia - истечение) - наличие в кале большого количества непереваренных мышечных волокон; указывает на недостаточность протеолитических ферментов, этот признак неспецифический, так как может свидетельствовать о снижении ферментативной активности поджелудочной железы, недостаточности ферментопродукции и кислотопродукции желудка, энетерите, энтероколите.
Стеаторея (греч. stear, steatos - жир + rhoia - истечение) - повышенное содержание жира, признак недостаточности липазы поджелудочной железы, дефицит желчи, нарушенного расщепления и всасывания в кишках.
Амилорея (греч. amylon - крахмал + rhoia - истечение) - наличие избытка зерен крахмала в кале - признак функциональной недостаточности поджелудочной железы, желудка, реже слюноотделения и ускоренного пассажа кишечного содержимого.
Выделяют следующие копрологические синдромы:
o Оральный синдром - в кале невооруженным глазом видны непереваренные остатки пищи (морковь, свекла, капуста и др.). Это возникает при недостаточном пережевывании пищи или при ускоренной перистальтике кишечника (поносы), заболеваниях ротовой полости (стоматит, ангина).
o Гастритический синдром - в кале пучки мышечных волокон, соединительной ткани, что имеет место при гастритах, дуоденитах.
o Синдром недостаточности поджелудочной железы - кал разжиженный, жирный, обильный, мазеподобный, наличие стеатореи, амилореи без признаков воспаления (слизь, лейкоциты).
o Синдром недостаточности секреции и экскреции желчи - кал серого цвета (ахолия), содержит кристаллы жирных кислот.
o Энтеральный синдром - стул жидкий, содержит остатки непереваренной пищи, кристаллы жирных кислот, лейкоциты, эпителиальные клетки.
o Илеоцекальный синдром - кал пенистый, с кислым запахом, много крахмальных зерен, целлюлоза.
o Колитный синдром - стул плотный («овечий» кал), слизь, лейкоциты, эпителий.
Реакция кала (pH) в норме должна быть слабощелочной или нейтральной. При недостатке усвоения углеводов кал становится кислым, активируется бродильная флора. Если недостаточно расщепляются белки, усиливается деятельность гнилостной флоры, кал становится редко щелочным вследствие образования аммиака.
При расстройствах пищеварения в полости рта (оральный синдром) из-за недостаточности разжевывания пищи и ускоренного ее прохождения по пищеварительному тракту возникает частый неустойчивый стул, наличие непереваренных остатков пищи, зловонный кал, признаки бактериального разложения пищи.
При синдроме недостаточности желудочного пищеварения (гастритический синдром), обусловленного острым и хроническим гастритом, в кале появляется много неизмененных мышечных волокон (креаторея) и соединительной ткани. При этом кал темно-коричневого цвета, гнилостного запаха, щелочной реакции.
Пилородуоденальный синдром
При выраженной функциональной недостаточности желудка и двенадцатиперстной кишки в кале большое количество неизмененных мышечных волокон (креаторея), соединительной ткани и растительной клетчатки, кал разжижен, учащен, сероватого цвета.
Недостаточность функции поджелудочной железы
Возникает при панкреатите, дуодените. Кал серовато-желтого цвета, зловонного запаха, реакция щелочная или нейтральная, обильный, разжиженный, но без слизи, может быть мазевидный, учащен до 4-5 раз в сутки, блестящий из-за обильного содержания нейтрального жира - абсолютный признак недостаточности панкреатического переваривания, а при сочетании с недостаточностью желудочного переваривания может быть креаторея, амилорея.
Синдром недостаточности желчеотделения
Возникает при холецистолангите, аномалиях желчных путей, гепатитах, пищевых токсикоинфекциях и характеризуется полужидким, мазеобразным (или крошковатом, мылоподобным) калом, серого цвета, зловонным, с кислой реакцией, резким запахом прогорклого масла, при микроскопии кала: много расщепленного жира, кристаллов жирных кислот, стул ахоличный (отсутствует реакция на стеркобилин).
Синдром нарушения тонкокишечного переваривания (энтеральный)
Возникает при энтерите. Стул при этом жидкий, водянистый, желтого цвета, реакция чаще нейтральная, при микроскопии - повышение количества лейкоцитов, клетки эпителия, кристаллы жирных кислот, растворенные белки (измененные мышечные волокна), может быть небольшая амилорея.
Колитический синдром
Возникает при дискинезии толстой кишки и при воспалении ее слизистой оболочки. Частое проявление дискинезий - спастический запор (чаще) рефлекторный. Характерна фрагментация каловых масс: отдельные фрагменты плотные, нередко склеены между собой слизью. Дискинезия сигмовидной кишки и ампулы прямой кишки проявляется каловыми массами типа «овечьего» кала. Отдельные фрагменты окутаны слизью. В ней кишечный эпителий, лейкоциты, кристаллы жирных кислот. При дизентерийном колите в кале много слизи и гноя, а также эритроциты. Могут быть прожилки или сгустки крови. Кал может быть даже оформлен, но покрыт слизью или беловато-серой жидкой массой.
По характеру стула можно предполагать и источник желудочно-кишечных кровотечений. Если источник кровотечения находится в верхних отделах ЖКТ (пищевод, желудок, 12-перстная кишка, тонкий кишечник), то у больного возникает мелена (черный гомогенный стул). Эти кровотечения наблюдаются при варикозном расширении вен пищевода, при портальной гипертензии, язвенной болезни, геморрагическом гастрите, дивертикуле подвздошной кишки. Если же источник кровотечения находится в терминальных отделах подвздошной и толстой кишке, в фекалиях будет алая кровь. Это бывает при полипозе кишечника, инвагинациях, болезни Крона, на 2-3-ей недели брюшного тифа. При трещинах заднего прохода кровь алого цвета, как правило, находится отдельно от каловых масс.
Синдром нарушенного кишечного всасывания - синдром мальабсорбции
Синдром мальабсорбции (лат. malus - плохой + absorptio - поглощение, всасывание) - клинический симптомокомплекс, в основе которого лежит нарушение всасывания одного или нескольких пищевых веществ в слизистой оболочке тонкой кишки.
Синдром мальабсорбции может быть первичный (наследственно обусловленный) связанный с врожденной недостаточностью ферментов или с нарушением всасывания аминокислот, витаминов и др. и вторичный (приобретенный), который развивается при длительном применении антибиотиков, после кишечных инфекций и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, гельминтозах и др.
Основные клинические признаки:
· хронический понос (с полифекалией и стеатореей);
· резкое выпячивание живота (метеоризм и много химуса);
· отеки (вследствие гипопротеинемии);
· гипотрофия, истощение.
Примеры синдрома мальабсорбции: муковисцидоз, лактазная недостаточность, целиакия, пищевая аллергия и др.
Колит (colitis), колитический синдром - воспаление слизистой оболочки толстой кишки. Характеризуется:
· кратковременной умеренной болью по ходу толстого кишечника (в нижней части живота);
· в тяжелых случаях - стойкий болевой синдром;
· испражнения жидкие, понос, метеоризм, тенезмы (ложные позывы), примесь слизи и крови в кале;
· иногда каловые массы плотные - «овечий» кал;
· симптомы интоксикации: снижен аппетит, утомляемость,
Дисбактериоз (dysbacteriosis) - это нарушение нормального состава микрофлоры в кишечнике.
Причины дисбактериоза:
· нерациональное применение антибиотиков, особенно широкого спектра действия;
· грубые нарушения вскармливания (позднее прикладывание новорожденного к груди матери, ранний перевод на искусственное вскармливание);
· острые и хронические желудочно-кишечные заболевания инфекционной и неинфекционной природы;
· лечение иммунодепрессантами, цитостатиками, лучевая терапия;
несанированные очаги хронической инфекции и частые интеркуррентные заболевания;
· экологическое неблагополучие (промышленные яды, тяжелые металлы, пестициды, радиация).
Клиника дисбактериоза.
У детей раннего возраста наблюдается срыгивание, рвота, снижение темпов нарастания массы тела, беспокойство, нарушения сна. Стул может быть обильным, жидким или кашицеобразным, пенистым, с белыми комочками, зеленоватым с кислым или гнилостным запахом. Боль носит приступообразный характер, появляется через 2-3 часа после еды, сопровождается вздутием живота, урчанием, позывами на дефекацию.
При нарушениях кишечного всасывания в клинической картине доминирует диарея с гнилостным брожением, стеаторея, метеоризм, снижение массы тела, симптомы полигиповитаминоза. Может развиться непереносимость ко многим пищевым ингредиентам и токсико-дистрофическое состояние. В патологический процесс вовлекается гепатобилиарная система и поджелудочная железа, возникает дефицит ферментов и желчных кислот.
Все это усугубляет мальабсорбцию и замыкает порочный круг обменных процессов в организме. Накапливаются макромолекулы не полностью переваренной пищи, которые становятся аллергенами и вызывают аллергодерматоз.
У детей старшего возраста могут быть упорные запоры, неустойчивый стул, кишечные колики, гипер- и гипомоторные дискинезии кишечника. Дети жалуются на чувство распирания в желудке, отрыжку. Снижается аппетит. При длительно и стойко рецидивирующем кишечном дисбактериозе развиваются интоксикационный и астено-невротический синдромы.
Нарушения микрофлоры кишечника, иногда выраженные, не обязательно сопровождаются клиническими симптомами.
По степени компенсации различают 3 степени дисбактериоза кишечника.
1. Компенсированный дисбактериоз, весьма сходный с дисбиотической реакцией. При наличии нарушений микрофлоры кишечника ребенок остается здоровым, нормально развивается, масса тела прибавляется, стул нормальный, аппетит хороший. Для отличия дисбиотических реакций от истинного дисбактериоза проводятся 2-3-х кратные исследования испражнений с интервалом не менее 14 дней. В первом случае сдвиги в составе микрофлоры толстой кишки непродолжительны (5-10 дней) и исчезают без каких-либо специальных терапевтических мероприятий.
2. Субкомпенсированный дисбактериоз. Клинические симптомы выражены умеренно, ребенок вялый, плохо ест, недостаточно увеличивается масса тела, появляются кишечные расстройства. При этом общее состояние остается удовлетворительным.
3. Декомпенсированный дисбактериоз. Состояние тяжелое, выражена интоксикация, может быть рвота, частый жидкий стул, плохой аппетит, падение массы тела, симптомы полигиповитаминоза. Нарушаются защитные механизмы, легко возникает острая эндогенная или экзогенная кишечная инфекция, вызванная условно-патогенными микроорганизмами, устойчивыми к антибиотикам (стафилококк, протей, грибы рода Candida, клебсиеллы и др.). В этой ситуации условно-патогенные микроорганизмы, приобретая факторы агрессии, могут вызвать тяжелые энтероколиты, сопровождающиеся бактериемией и септическим состоянием. При декомпенсированном дисбактериозе грани между дисбиозом и кишечной инфекцией стираются.
Диагностика дисбактериоза кишечника у детей основана, прежде всего, на результатах бактериологического исследования микрофлоры испражнений и их сравнения с данными нормы.
Критерии дисбактериоза:
· количество бифидобактерий менее 108;
· количество лактобацилл менее 106;
· количество кишечных палочек (полноценных) менее 106;
· появление кишечных палочек с измененными ферментативными свойствами (более 10% от общего количества);
· количество энтерококков более 106;
· появление гемолизирующей кишечной палочки;
· появление грибов рода Candida, золотистого стафилококка и клостридий (более 103);
· обнаружение условно-патогенных грамотрицательных палочек (протей, клебсиелла, цитробактер, псевдомонас, ацинетобактер);
· наличие патогенной флоры.
Функциональные расстройства, проявляющиеся рвотой
В основе функциональных нарушений, проявляющихся срыгиваниями и рвотой лежит гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР), ретроградное перемещение, затекание или заброс желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод, который в ряде классификаций, в т.ч. и МКБ-10 (XI, К21) нередко рассматривается как самостоятельная нозологическая единица. В то же время ГЭР является нормальным физиологическим процессом, наблюдающимся и у здоровых лиц, а патологический ГЭР представляет собой патогенетический механизм, лежащий в основе ряда заболеваний. Кроме того, патологический ГЭР может быть связан не только с нарушением регуляторных механизмов, т.е. быть чисто функциональным феноменом, но также развиваться на фоне органических процессов, например на фоне аномалий пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. В этом случае ГЭР является проявлением указанных заболеваний или их осложнением.
Для диагностики ГЭР наиболее информативным является суточная внутрижелудочная рН-метрия, которая позволяет определить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность. В норме рН в пищеводе составляет 5,5-7,0, а достоверным критерием ГЭР считается снижение рН ниже 4. Критерием патологического ГЭР является частота эпизодов рефлюкса более 50 в сутки и суммарная продолжительность рефлюксов в течение суток, превышающая 4,5% от всего периода наблюдения.
В основе любого ГЭР лежит снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (или невозможность его смыкания при ряде органических заболеваний) и повышение внутрижелудочного давления. Снижение рН желудочного содержимого играет вспомогательную роль и в большей степени имеет значение для повреждения слизистой оболочки пищевода. Развитие воспалительного процесса в пищеводе (рефлюкс-эзофагит) или связанных с функциональным ГЭР внепищеводных патологических процессов (поражение дыхательных путей, полости рта и зубов в результате высокого заброса желудочного содержимого, а также возникновение патологических рефлексов в результате раздражения слизистой оболочки пищевода) знаменует формирование гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и переход от функциональной патологии к органической. Дальнейшая эволюция ГЭР через ГЭРБ может включать метаплазию слизистой оболочки пищевода на фоне длительного персистирующего воспаления с формированием пищевода Барретта, который в свою очередь чреват развитием рака пищевода. Представленная гипотетическая цепочка событий полностью отвергает отношение к функциональным заболеваниям как т Функциональная диспепсия (МКБ-10, XI, К30) - симптомокомплекс, выделяемый у детей старше 1 года и включающий в себя боли, дискомфорт или чувство переполнения в подложечной области, связанное или несвязанное с приемом пищи или физическими упражнениями, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, срыгивание, непереносимость жирной пищи и др. продолжительностью не менее 12 недель за последние 12 месяцев, при котором в процессе обследования не удается выявить какое-либо органическое заболевание. Важно также отсутствие связи симптомов с дефекацией или изменением частоты и характера стула.
Выделяют следующие варианты функциональной диспепсии: язвенноподобный (локализованные боли в эпигастрии, "голодные” боли, проходящие после приема пищи, антацидов или антисекреторных препаратов), дискинетический (дискомфорт в верхних отделах живота, усиливающийся при приеме пищи) и неспецифический (жалобы трудно отнеранзиторным и не имеющим серьезных последствий состояниям.
Синдром раздраженного кишечника (МКБ-10, XI, К58) также связан с нарушением регуляции моторики кишечника, причем в последние годы висцеральной гиперчувствительности в его патогенезе уделяется особое внимание.
Для синдрома раздраженного кишечника характерны боли или дискомфорт в животе по меньшей мере в течение 3 месяцев из последнего года, которые: уменьшаются после дефекации, сочетаются с изменением частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю) и (или) формы стула (либо твердые, сухие комки - по типу "овечьего кала", либо - неоформленный, кашицеобразный). Дополнительными симптомами могут быть затруднение акта дефекации или ощущение неполного опорожнения прямой кишки, обильное выделение слизи, урчание или вздутие живота.
Выделяют три основных клинических варианта СРК:
· СРК с болями и метеоризмом;
· СРК с запорами;
· СРК с диареей.
Промывание желудка часто применяется при отравлении, приеме не качественной пищи. Проводится по назначению врача. В основе процедуры лежит так называемый сифонный метод - т.е. введение через зонд воды в желудок и выливание из него промывных вод по принципу сообщающихся сосудов.
Порядок промывания:
· готовится 3-5 литров кипяченой воды комнатной температуры, стерильный зонд и воронка:
· определяется необходимая для введения длина зонда -- расстояние от переносицы до пупка:
· так как процедура неприятная и ребенок, особенно младшего возраста, может несколько сопротивляться, лучше медсестре-помощнице (это может быть младшая медсестра) закрепить ноги ребенка между своими, руки прижать к туловищу и поддерживать его голову. Ребенка старшего возраста держать не нужно. Больному в тяжелом состоянии процедура проводится в лежачем положении на спине. При промывании желудка в связи с отравлением ребенка необходимо положить на левую сторону (в положении на правой стороне промывные воды будут течь в 12-перстную кишку);
· зонд вводится в желудок при глотательных движениях ребенка. При значительной чувствительности слизистой оболочки ротоглотки, сопротивлении ребенка, что может не позволить провести зонд, необходимо за 2-3 минуты до начала зев и глотку смазать 10% раствором новокаина;
· после введения на наружный конец зонда надевается воронка:
· основной момент процедуры -- удерживая воронку ниже уровня желудка, в нее до верха наливается вода (объем жидкости отвечает объему желудка). Затем воронка поднимается вверх, и вода при этом по зонду затекает в желудок. Такой процесс длится до тех пор, пока воду еще видно в воронке. Как только вода дошла до самой узкой части, воронка плавно опускается вниз, несколько наклоняется, и вода, поступающая из желудка, выливается.
· объем выделенной воды должен равняться объему налитой. Воронка снова наполняется свежей водой и процедура повторяется. Промывание проводится до тех пор, пока выливаемая вода не будет чистой:
· зонд вынимается;
· по назначению врача промывные воды направляются в лабораторию на анализ;
При заболеваниях кишечника часто назначается его промывание с помощью очистительной клизмы (англ. enema). Клизма -- это введение внижний отдел кишечника жидкости с лечебной и диагностической целью;
Основные правила:
· температура воды, которой промывается кишечник детям раннего возраста, 25°С, старшего возраста -- комнатной температуры;
· необходимый объем жидкости для введения зависит от возраста: до 1 года - постепенно увеличивается от 30 до 150 мл; 1-5 лет - увеличивается от 150 до 300 мл; 5-15 лет - повышается от 300 до 500 мл;
· вода набирается в стерильный сосуд: для ребенка раннего возраста используется резиновый баллончик с мягким наконечником, детям старшего возраста - с твердым наконечником, который смазывается вазелином или другим жиром;
· положение ребенка: в грудном возрасте - на спине с поднятыми вверх ногами; старше 1 года - на левом боку, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах;
· в прямую кишку на 3-5 см вводится наконечник и вода осторожно выжимается из баллона;
· наконечник вынимают; для того чтобы в течение нескольких минут жидкость удержалась в кишечнике, лучше на это время свести ягодицы. После этого ребенок самостоятельно оправляется.
Уход при желудочно-кишечных расстройствах:
Рвота:
· положение ребенка - сидячее; маленьких детей держат на руках, опустив голову ребенка вниз; если больной в тяжелом состоянии - голову повернуть набок ниже туловища;
· успокоить ребенка;
· после рвоты - ребенку раннего возраста, тяжелому больному протереть слизистую ротовой полости салфеткой, смоченной дезинфицирующим раствором слабой концентрации или обычной теплой водой; старший ребенок должен сам прополоскать рот;
· соблюдение правил гигиены;
· обязательно определить количество рвотных масс;
· оставить рвотные массы для осмотра врачом, по назначению врача - отправить в лабораторию для анализа;
Понос:
· по назначению врача ставить очистительную клизму:
· соблюдать правила гигиены:
· посчитать частоту выделений стула:
· определить объем испражнений и записать в истории болезни;
· оставить испражнения для осмотра врачом, по назначению врача - отправить в лабораторию на анализ;
· следить за питанием больного.
При диспепсических расстройствах часто назначается такое лечение, когда ребенок на протяжении 6-18 часов принимает только разного вида жидкость (чай, раствор глюкозы, рисовый отвар, специальные лекарственные напитки). После этого на протяжении нескольких дней ребенок находится на дозированном кормлении, при котором часы приема и объем пищи значительно отличаются от обычных правил. Медсестра, особенно если ребенок находится в больнице без матери, должна придерживаться всех правил такого вида кормления, записывать данные в медицинской документации и о любом нарушении сообщить врачу;
Тошнота:
· психологически успокоить ребенка;
· с целью уменьшения ощущения тошноты можно дать больному выпить 100 мл воды с 2-3 каплями нашатырного спирта; иногда помогает стакан горячего чая, кусочки льда;
· дать лекарства по назначению врача.
Доврачебная помощь и уход при желудочно-кишечном кровотечении:
· горизонтальное положение на спине в постели:
· успокоить ребенка;
· положить пузырь со льдом на живот:
· запретить прием пиши, могут быть эффективными кусочки льда per os;
· срочно вызвать врача;
· следить за строгим соблюдением диеты во время лечения.
Особенности питания больных детей в тяжелом состоянии:
· положение - в постели с несколько поднятой головой;
· психологическая подготовка больного;
· если ребенок грудного возраста находится на естественном вскармливании и может сосать грудь матери, то длительность кормления должна быть небольшой, в течение 2-3 минут с перерывами;
· если малыш отказывается сосать грудь, можно покормить небольшими порциями сцеженного молока, с большими отверстиями в соске или чайной ложкой;
· больных старшего возраста также следует кормить ложкой небольшими порциями;
· в ряде случаев по назначению врача увеличивается частота кормлений, и уменьшается объем разового приема пиши:
· соблюдение правил гигиены - положить салфетку на грудную клетку, рядом на постельное белье;
· после приема пищи вытереть ребенка, вытряхнуть крошки, провести мероприятия по профилактике пролежней