Сердечно - сосудистая система.




Жалобы

На момент поступления больной жаловался на редкий кашель без мокроты, боль в грудной клетке слева в положении лёжа на этом боку, затруднение в дыхании.

На момент курации жалоб нет.

Анамнез жизни.

Больной родился в 1994 году в г. Витебск. В детстве рос и развивался нормально. Образование среднее. Контакт с больным туберкулёзом отрицает. Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхит. Венерические заболевания, ВИЧ, вирусный гепатит у себя и родственников отрицает. Курит в течении 3-х лет по 15 сигарет. Алкоголь не употребляет. Оперативные вмешательства отрицает. Переливания крови и кровезаменителей не было. Аллергоанамнез не отягощен. Живёт в квартире вместе с матерью, отцом, 2-мя сёстрами. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Резюме: исходя из следующих фактов: курение в течение 3лет, на рабочем, контакт с большим количеством незнакомых людей, проживание в одной квартире большого числа людей можно предположить у больного возможность заболеть туберкулёзом.

Анамнез настоящего заболевания.

Считает себя больным с 23.04.13, когда появились боли за грудиной, затруднённое дыхание. При Rtg исследовании были выявлены изменения в лёгких. С 24.04.13 по 7.05.13 было проведено противовоспалительное лечение, которое не принесло эффекта. Положительной Rtg динамики не получено, был консультирован у фтизиатра.

Резюме: типичные жалобы, отсутствие эффективности лечения в БСМП, данные Rtg указывают на специфику заболевания.

Объективные данные.

Общий осмотр.

На момент курации общее состояние удовлетворительное, температура тела 36.7 С, вес 60 кг., рост 173 см. Телосножение астеничное.

Положение активное, сознание ясное, активно вступает в контакт. Кожный покров бледно - розовой окраски, чистый, без высыпаний. Видимые слизистые оболочки бледно розового цвета, влажные, без видимых патологических изменений. Пальпируются поднижнечелюстные и паховые лимфатические узлы справа и слева, эластичные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, размерами до 0.5 см.

Костно-суставно-мышечная система без отклонений.

Органы дыхания.

Грудная клетка астеничного типа, симметричная. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, глубокое, свободное, жесткое, слева ниже 4 ребра ослаблено, но проводится, хрипов нет, 14 дыхательных движений в минуту.

Голосовое дрожание неодинаково проводится над симметричными отделами легких, ослаблено ниже 4 ребра слева. Резистентность грудной клетки не увеличена.

Перкуторно определяется притупление слева ниже 4 ребра слева.

При топографической перкуссии размеры легких в пределах нормы. Подвижность нижнего края легких одинакова справа и слева. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание над всеми отделами легких, побочных дыхательных шумов, шума трения плевры не выявлено.

При топографической перкуссии:

Верхняя граница легких - высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне VII шейного позвонка.

Нижняя граница:

правого лёгкого

- l. parasternalis: верхний край 6 ребра

- l. medioclavicularis: нижний край 6 ребра

- l. axillaris anterior: нижний край 7 ребра

- l. axillaris media:нижний край 8 ребра

- l. axillaris posterior: нижний край 9 ребра

- l. scapularis: нижний край 10 ребра

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

левого лёгкого

- l. axillaris anterior: нижний край 7 ребра

-axillaris media: нижний край 8 ребра

- l. axillaris posterior: нижний край 9 ребра

- l. scapularis: нижний край 10 ребра

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

 

Ширина полей Кренига - 7 см справа и слева.

Подвижность нижнего края легкого по l. axillaris media Справа:

Вдох-4см.Выдох-3см.В сумме=7см.

Слева:

Вдох-1см.Выдох-1.5см.В сумме=2.5см

По l.scapularis

Справа:

Вдох-2см. Выдох-2.5см. В сумме=4.5см.

Слева:

Вдох-1см. Выдох-0.5см. В сумме=1.5см.

При аускультации: дыхание жесткое, слева ниже 4 ребра ослаблено, но проводится, хрипов нет.

Сердечно - сосудистая система.

Пульс - 86 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Артериальное давление - 110/70 мм. рт. ст. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Ширина сосудистого пучка - 4.5 см во втором межреберье.

При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, ритм правильный. Шумов нет.

Патологическая пульсация периферических сосудов отсутствует. Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis, ограничен. Сердечный толчок не пальпируется. "Кошачье мурлыканье" на аорте и верхушке сердца не пальпируется. Патологической пульсации нет. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы. Частота - 75 уд/мин.

При перкуссии:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая: IV межреберье - 3,5 см вправо от l. mediana ant.

III межреберье - 3 см вправо от l. mediana ant.

II межреберье - 2 см вправо от l. mediana ant.

Левая: V межреберье - 8 см влево от l. mediana ant.

III межреберье - 4.5 см влево от l. mediana ant.

II межреберье - 2,5 см влево от l. mediana ant.

Поперечник сердца - 12 см, ширина сосудистого пучка - 6 см.

При аускультации: тоны сердца ритмичные, ясные. Шумов нет. АД - 120/70 мм рт.ст.

Органы пищеварения.

Аппетит хороший, акт глотания не нарушен.

Язык влажный с белым налетом.

Живот симметричный с обеих сторон, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень при глубокой пальпации не выходит из-под края реберной дуги. Край ее ровный, закруглен, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

Правая срединно-ключичная 12см.

Передняя срединная 11см.

Косой размер 8см.

Селезенка не пальпируется, безболезненная.

 

Органы мочевыделения.

Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. В мочеточниковых точках при пальпации болезненности нет.

 

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется. Эндокринной патологии не выявлено.

 

Нервная система.

Жалоб нет, сон спокойный, 6 - 7 часов в сутки. Патологические рефлексы не выявлены.

 

Резюме: При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание над всеми отделами легких, ниже 4 ребра ослаблено. Перкуторно определяется притупление слева ниже 4 ребра.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-06-11 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: