Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
| УТВЕРЖДАЮ Директор ОАО «---------------------» ----------------- |
| (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) |
| "21" июня 2010 года. |
| Печать |
АКТ № ----
о несчастном случае на производстве
| 1. Дата и время несчастного случая | 17.06.2010 года в 08:30 | ||||||||||||||||
| (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, | |||||||||||||||||
| 0 часов 30 минут | |||||||||||||||||
| количество полных часов от начала работы) | |||||||||||||||||
| 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший | |||||||||||||||||
| ОАО «-------------------------------», г. Ростов-на-Дону, ул. ----------------------- | |||||||||||||||||
| (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и | |||||||||||||||||
| Дорожное хозяйство, ОКОНХ ---------------- | |||||||||||||||||
| отраслевая принадлежность, ОКОНХ основного вида деятельности; фамилия, | |||||||||||||||||
| директор --------------------------- | |||||||||||||||||
| инициалы работодателя - физического лица) | |||||||||||||||||
| Наименование структурного подразделения | Отдел материально-технического обеспечения | ||||||||||||||||
| 3. Организация, направившая работника | ОАО «---------------------------» | ||||||||||||||||
| (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) | |||||||||||||||||
| 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: | |||||||||||||||||
| Главный инженер — ----------------------------- | |||||||||||||||||
| (фамилия, инициалы, должности и место работы) | |||||||||||||||||
| Начальник отдела персонала — ----------------------------- | |||||||||||||||||
| Инженер по охране труда — ------------------------- | |||||||||||||||||
| 5. Сведения о пострадавшем: | |||||||||||||||||
| Фамилия, имя, отчество | ------------------------------------ | ||||||||||||||||
| дата рождения | --.--.19-- года | ||||||||||||||||
| профессиональный статус | рабочий | ||||||||||||||||
| профессия (должность) | Водитель | ||||||||||||||||
| стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | 1 год 8 месяцев | ||||||||||||||||
| (число полных лет и месяцев) | |||||||||||||||||
| в том числе в данной организации | 1 год 8 месяцев | ||||||||||||||||
| (число полных лет и месяцев) | |||||||||||||||||
| 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда | |||||||||||||||||
| Вводный инструктаж | 31.10.2008 года | ||||||||||||||||
| (число, месяц, год) | |||||||||||||||||
| Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой / 17.06.2010 года | |||||||||||||||||
| (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||
| по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный | |||||||||||||||||
| случай | 02.06.2010 года | ||||||||||||||||
| (число, месяц, год) | |||||||||||||||||
| Стажировка: с "01" ноября 2008 г. по "05" ноября 2008 г. | |||||||||||||||||
| (если не проводилась - указать) | |||||||||||||||||
| Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "19" января 2009 г. по "04" февраля 2009 г. | |||||||||||||||||
| (если не проводилось - указать) | |||||||||||||||||
| Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении | |||||||||||||||||
| которой произошел несчастный случай | 05.02.2009 г. запись в журнале регистрации проверки | ||||||||||||||||
| (число, месяц, год, N протокола) | |||||||||||||||||
| знаний работников по охране труда №157 | |||||||||||||||||
| 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай | |||||||||||||||||
| Буровая установка ПБУ-2 на базе автомобиля КАМАЗ 4310 установлена с правой стороны у седьмой | |||||||||||||||||
| (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных | |||||||||||||||||
| опоры (при движении из г. Ростов-на-Дону) пойменного моста на автодороге М-4 Дон 12/5 километр | |||||||||||||||||
| производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе | |||||||||||||||||
| Между г. Ростов-на-Дону и г. Батайск. Поверхность земли неровная с ямами и буграми различных | |||||||||||||||||
| осмотра места несчастного случая) | |||||||||||||||||
| размеров, поросшими густой и высокой растительностью и камышом. Высота растительности более | |||||||||||||||||
| двух метров. | |||||||||||||||||
| Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю | |||||||||||||||||
| Буровая установка ПБУ-2-118 на базе автомобиля КАМАЗ 43114, 2008 г/в, ЗАО «Геомаш» | |||||||||||||||||
| (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) | |||||||||||||||||
| 8. Обстоятельства несчастного случая | 17.06.2010 г. Бригада в составе инженера-геолога 2 категории | ||||||||||||||||
| (краткое изложение обстоятельств, | |||||||||||||||||
| ------------------, бурильщика --------------------, водителя ----------------------- была направлена в район | |||||||||||||||||
| предшествовавших несчастному случаю, описание | |||||||||||||||||
| пойменного моста на автодороге М-4 Дон 25/5 километр для проведения изыскательских работ. | |||||||||||||||||
| событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и | |||||||||||||||||
| После прибытия на место работ ---------------------- остановил автомобиль у седьмой опоры моста с правой | |||||||||||||||||
| другие сведения, установленные в ходе расследования) | |||||||||||||||||
| стороны (при движении из г. Ростов-на-Дону) буровой установкой к мосту. -------------------- и ---------------- | |||||||||||||||||
| вышли из автомобиля через правую дверь. -------------------------- выходил через левую дверь. Спустясь | |||||||||||||||||
| на последнюю ступень спрыгнул на землю. На неровной поверхности с густой растительностью | |||||||||||||||||
| ------------------------- оступился, в результате чего подвернул голень правой ноги. После этого ----------------- | |||||||||||||||||
| и ---------------------------направились на бузу ОМТО на ул. -----------------------, для постановки автомобиля | |||||||||||||||||
| на стоянку. Автомобилем управлял водитель ------------------------------- | |||||||||||||||||
| После постановки автомобиля ---------------------------- на личном автомобиле направился в главное здание | |||||||||||||||||
| филиала на ул. --------------------, где обратился за оказанием первой медицинской помощи в медицинскую | |||||||||||||||||
| амбулаторию. Медицинской сестрой ------------------------- была проведена обработка правого голеностопа | |||||||||||||||||
| мазью «Фастум Гель» и наложена повязка эластичным бинтом. После чего ------------------------- был | |||||||||||||||||
| направлен в поликлинику по месту жительства для прохождения лечения. | |||||||||||||||||
| 8.1. Вид происшествия | Падение пострадавшего | ||||||||||||||||
| 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, | |||||||||||||||||
| медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья | Дисторсия правого голеностопного сустава | ||||||||||||||||
| Относится к категории легких травм | |||||||||||||||||
| 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения | |||||||||||||||||
| нет | |||||||||||||||||
| (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением | |||||||||||||||||
| по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) | |||||||||||||||||
| 8.4. Очевидцы несчастного случая | -------------------------- г. Ростов-на-Дону, --------------------------------- | ||||||||||||||||
| --------------------------------- г. Ростов-на-Дону, ------------------------------------- | |||||||||||||||||
| (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) | |||||||||||||||||
| 9. Причины несчастного случая | Неосторожность пострадавшего | ||||||||||||||||
| (указать основную и сопутствующие причины | |||||||||||||||||
| несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных | |||||||||||||||||
| нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) | |||||||||||||||||
| 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: | |||||||||||||||||
| Комиссией не установлено нарушений законодательных и нормативных актов со стороны должностных | |||||||||||||||||
| (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований | |||||||||||||||||
| и иных лиц. | |||||||||||||||||
| законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, | |||||||||||||||||
| Грубой неосторожности со стороны ----------------------------- комиссией не установлено. | |||||||||||||||||
| предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами | |||||||||||||||||
| несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта | |||||||||||||||||
| грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах) | |||||||||||||||||
| Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица | |||||||||||||||||
| (наименование, адрес) | |||||||||||||||||
| 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки | |||||||||||||||||
| Обстоятельства несчастного случая разобрать в коллективе ИГО и с водителями ОМТО до 05.07.2010 г | |||||||||||||||||
| Ответственный Начальник ИГО ----------------------- | |||||||||||||||||
| Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая | ------------------------- 21.06.2010 г. | ||||||||||||||||
| (фамилии, инициалы, дата) | |||||||||||||||||
| ------------------------ 21.06.2010 г. | |||||||||||||||||
| (фамилии, инициалы, дата) | |||||||||||||||||
| ------------------------- 21.06.2010 г. | |||||||||||||||||
| (фамилии, инициалы, дата) | |||||||||||||||||