V. АКУШЕРСКИЙ (СПЕЦИАЛЬНЫЙ) СТАТУС.

ФГБОУ ВО КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ

ЗАВ. КАФЕДРОЙ

Профессор КУЦЕНКО И.И.

Преподаватель

Авакимян А.А

 

 

ИСТОРИЯ РОДОВ

Ф.И.О. Мудрая Алла Геннадьевна

Диагноз заключительный: Роды I срочные. Дородовое излитие околоплодных вод. Хронический ПН. Хронический гастрит рем. ДЖВП. Тромбоцитопения. ОАА. ДЭА. Эпизиотомия. Анемия II степени.

________________________________________________________________

Выполнил(а) студент(ка) гр № __12______

Курса _4_ факультета _лечебного___

Ф.И.О. Скачкова Раиса Романовна

Время курации с 4.05.17. по 19.05.17.

 

Ф.И.О. Мудрая Алла Геннадьевна

возраст _______25 лет_____________ национальность___русская____________________

Постоянное место жительства (адрес) _Ростовская область, г. Морозовск,

ул. Калинина д.79 ______________________________

Семейное положение_состоит в браке муж Мудрый Р. А. 24 года

Место работы ___не работающая

профессия _______________________________________________________

должность _______________________________________________________

Время поступления в роддом (дата, часы, минуты)_14.04.2017 г. экстренно 11:25

В связи с чем поступила Беременность, 40 недель. Дородовое излитие околоплодных вод.

Обработка женщины при поступлении:

I. АНАМНЕЗ ОБЩИЙ

1. Наследственность __не отягощена

2. Детство

3. Перенесенные заболевания:

- в детстве __в 5 лет болела гепатитом А.

в период полового созревания

в зрелом возрасте__В течение жизни- ОРВИ/ОРЗ, хронический гастрит.

4. Гемотрансфузии____не было

5. Аллергологический анамнез не отягощен

6. Условия труда и быта ___не работает

7. Вредные привычки ___отрицает

8. За границей (жила) ____нет_________________________________________

9. Сведения о муже _Брак зарегестрирован. Муж 24 года, здоров.

 

II. АНАМНЕЗ СПЕЦИАЛЬНЫЙ

1. Менструальная функция__Менструации с 13 лет, по 5 дней, через 30 дней, безболезненные, регулярные, умеренные, установились сразу.

2. Половая функция_Половая жизнь с 17 лет. Конрацепция- механический метод.

3. Детородная функция_Беременность в 2014 году- замершая в 6 недель, выскабливание матки, без осложнений.

Беременность в 2016 году- настоящая, наступила самостоятельно.__________________________________________ Сколько живых детей __-______________________________

Мертворожденных __-______________________________

умерло __-______________________________

4. Секреторная функция

5. Гинекологические заболевания __хламидиоз (леч) _____________

6. Течение настоящей беременности:

1-я половина_до 13 недели без осложнений. В 20 недель острый ринофаригит: промывание аквалор, пиносол.

2-я половина_. В 25 недельугрожающий с/выкидыш. Лечение стационарное, магнезиальная терапия. В 26 недель анемия I степени. Лечегие препаратами железа. С 29-40 недели без осложнений.

Общая прибавка веса__11 кг

АД исходное _120/80 мм.рт.ст

III. НАБЛЮДЕНИЕ В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

1. Явка на учет дата __28.08.2016_срок беременности _8 недель

2. Количество посещений _______9____________________________

3. Результаты обследования:

Группа крови Rh-фактор __IV Rh(+) _________ Терапевт – 1

_________________________________ Хр.гастрит. Хр. ПН

Анализ крови 1._Эр. 3,5*10^12/л

Гемоглобин _10 г/дл_________________ Лейкоциты_____10,0*10^9/л___________________

 

2 _ Эр. 3,2*10^12/л

Гемоглобин _9,7 г/дл_________________ Лейкоциты_____10,8*10^9/л __________________

Окулист патологии не выявлено _

1 от ________________________ Стоматолог зубы санированы ____________

2 от _______________________

Мазок на флору 1 _________________

_________________________________ ЛОР Хр.ринофарингит __________________

_________________________________ ________________________

Мазок на флору II _________________ ________________________

_________________________________ Др. специалисты _________

_________________________________ ________________________

Ан. мочи Уд.вес 1,015

рН 6,0

лейкоциты 25

нитриты отриц.

Белок отриц.

Глюкоза отриц.

Кетоны отриц.

Эпителий плоский умеренное кол-во в п/зр

 

Посев из зева _____________________ ________________________

На патогенный стафилококк ________ Флюорография мужа в норме

_________________________________ 21.10.16.

 

 

Посев на диз. группу _____________________________________________

4. Психопрофилактическая подготовка ______________________________

5. Предполагаемый срок родов:

1)по последней менструации 28.06.2016- 04.04.2017 - 41-42 нед.

2) по овуляции 11.04.2017 - 40-41 нед.

3) по шевелению плода 10.04.2017 - 40-41 нед.

4) по 1 явке в жен. коне._____________________ - _________________

5) по декретному отпуску _________________ - _________________

Наиболее вероятный срок родов - 04.04.2017г.

IV. ОБЩИЙ СТАТУС.

1.Рост _____________156_____________ Вес _____65______________

Температура тела при поступлении ___36.6______________________

Группа крови __AB(lV)__________

Резус фактор ___Rhn(+)_________

2. Общее состояниеe удовлетворительное

3. Кожные покровы __бледно-розовые,чистые

Видимые слизистые __ бледно-розовые,чистые

4. Сердечно-сосудистая система _тоны сердца ритмичные, ритм сердца_правильный АД (D-S)120/80

5. Органы дыхания __дыхание везикулярное

6. Органы пищеварения _живот мягкий,безболезненый;_печень не увеличина,селезенка не пальпируется,стул оформленный

7. Мочевыделительная система __симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный; мочеиспускание свободное,безболезненное

Моча с сульфасалициловой кислотой

8. Костно - мышечная система__патологии не выявлено,движение в суставах не ограничено

9. Нервная система

 

V. АКУШЕРСКИЙ (СПЕЦИАЛЬНЫЙ) СТАТУС.

Матка _болезненные схватки через 3-4 минуты по 40-45сек,хорошей силы

Положение плода__продольное_______________________________________________

_________________________________позиция,___________________ вид.

Предлежащая часть _головка______________________________________________

Отношение ко входу в малый таз _головка прижата ко входу в малый таз__________________________________

Сердцебиение плода__ясное,ритмичное,140 ударов в мин.____________________________________________

Размеры таза__D.SP-25см, D.Cr-28см,D.tr-30см, D.ext-20см

Окружность живота -__98 см________________________________

Высота дна матки - __36см________________________________

Предполагаемая масса плода –_3500_________________________

Влагалищное исследование:

Показания _при поступлении______________________________________________________

Данные: наружные половые органы развиты _правильно,оволосение по женскому типу_________________________

Влагалище:__слизистая чистая,розовая____________________________________________________

Складчатость _складчатая___________________________________________________

Выделения __светлые__околоплодные__________________________________________________

В зеркалах: шейка матки чистая__________________________________________

Мануально:__по проводной оси таза,длина 1.0 см, по каналу 1.5 см,диаметром 2 см,консистенция- неравномерно размягчена

Плодный пузырь _отсутстсвует

Оболочки _отсутствуют______________________________________________________

Предлежит головка

Отношение ко входу в малый таз _головка прижата ко входу в малый таз__________________________________

Стреловидный шов _в правом косом размере______________________________________________

Малый родничок слева у лона_________________________________________________

Спереди _к лону_______________________________________________________

Сзади 4-5 крестцово-подвздошное сочленение_______________________________________________________

Мыс _не достежим________________________________________________________

Крестцовая впадина ______________________________________________

Родовая опухоль нет

Истинная коньюгата _11см

Костные опухоли, экзостозы не обнаружены

Диагноз: роды 1 срочные 1 период. Дородовое излитие околоплодных вод.Хр ПН:НГ 1Аст.Хр гастрит рем.ДЖВП. Тромбоцитопения.ОАА.

Группа риска для матери __________________________________________

Группа риска для плода ___________________________________________

План обследования при поступлении:

1._Общеклиническое обследование

2.КТГ___________________________________________________________

План ведения родов:

1. Роды вести консервативно,через естественные родовые пути____________________________________________________

2.Обезболивание родов_по показаниям___________________________________________

3 Спазмолитические средства ______________________________________

4. Профилактика внутриутробной гипоксии плода _наблюдение на КТГ____________________

5. Профилактика кровотечения _метилэргобревин 1,0 на физ-ре 0,9-10,0 в/в стр в конце ll периода родов. II и III период контакт с веной.____________________________________

6. Допустимая кровопотеря _250 мл

 

 

Назначения:

1._Окситоцин 2,0мм в/м

2._Компрессионный трикотаж

3.ОВД___________________________________________________________

VI. ТЕЧЕНИЕ РОДОВ.

1.Предвестники родов:_регулярные, тянущие боли внизу живота 2. Динамика родов 1-й период-период раскрытия. Начало регулярных схваток_с 15:00 14.04.2017 Воды _14.04.2017 в 12:00 Дневники заполнять каждые 2 часа   Дата, 14.04.2017 час__17:10___________   Общее состояние__удовлетворительное________________   Поведение адекватное       Жалобы на схватки с 15:00 14.04.2017       Схватки через 5 мин, по 35 сек, средней силы       Воды светлые       Пульс 84 АДпр.120/80     Предлежащая часть Головка АДлев.120/80           Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин       Дата, час 14.04.2017 20:10   Общее состояние удовлетворительное     Поведение возбуждена       Жалобы на болезненные схватки, в родах 5 ч. 10 мин, БП 8ч 10 мин       Схватки через 4-5 мин, по 35-40 сек, средней силы       Воды светлые околоплодные воды       Пульс 84 АДпр.120/80     Предлежащая часть головка   АДлев.120/80   Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 142 уд/мин         Дата, час_14.04.2017 22:10___________   Общее состояние__удовлетворительное___     Поведение возбуждена       Жалобы не предъявляет, в родах 7ч 10 мин, БП 10ч 10 мин. Роды ведутся в условиях ДЭА       Схватки через 3-4 мин, по 35-40 сек, хорошей силы       Воды светлые       Пульс 84 АД пр.120/80     Предлежащая часть головка малым сегментом в полости таза         Дата, 15.04.2017 час__00:00___________   Общее состояние__удовлетворительное________________ АД лев.120/80           Поведение адекватное       Жалобы не предъявляет, в родах 9ч, БП 12ч. Роды ведутся в условиях ДЭА       Схватки через 3-4 мин, по 35 сек, хорошей силы       Воды светлые       Пульс 84 АДпр.120/80     Предлежащая часть Головка             Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин АДлев.120/80     Дата, час 15.04.2017 02:00   Общее состояние удовлетворительное           Поведение адекватное       Жалобы не предъявляет, в родах 11 ч, БП 14 ч       Схватки через 1-2 мин, по 50-55 сек, хорошей силы       Воды светлые околоплодные воды       Пульс 80 АДпр.110/80     Предлежащая часть головка, большим сегментом в полости малого таза       Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 уд/мин   АДлев.110/80                                                                           Продолжительность I периода родов- _11 часов _____________________________
	II период родов
Дата, час 15.04.17 02:40	Общее состояние удовлетворительное
Поведение адекватное
Жалобы роды ведутся	в условиях ДЭА
Схватки потужные	ч/з 1 мин по 55 секунд	хорошей силы
Воды отсутствуют
Пульс 80 уд в мин	АДпр. 110/70 мм рт ст	АДлев. 110/70 мм рт ст
Предлежащая часть	Головка
Сердцебиение плода	Ясное, ритмичное, 136 уд/мин
Влагалищное исследование:
Показания: родовая	деятельность
Данные: шейка матки	Не определяется
раскрытие зева полное
края зева	сглажены
Плодный пузырь	Отсутствует
Предлежит	Головка
Мыс	Не достижим
Таз
Диагноз (клинический)	Роды 1 срочные. Дородовое излитие околоплодных вод. Хр ПН. Хр.гастрит рем. ДЖВП. Тромбоцитопения ОАА.

 

Дата, час 16.04.2017 03:00

Родился ребенок женского пола, массой 3710г, длиной 54 см

Оценка по шкале Апгар

	1 мин.	5 мин.
Кожные покровы
Сердцебиение
Дыхание
Мышечный тонус
Рефлексы
Всего баллов:

Глаза и вульва новорожденного обработаны 30% раствором альбуцида. Пуповина обработана двухмоментно спиртом, йодом, пересечена между за-жимами. На культю наложена скобка Роговина, асептическая повязка.

________________________________________________________________

Дата, час _15.04.2017 3:00____________________

Моча выведена катетером в количестве ___100_____ мл светлого____________ цвета.

Профилактика кровотечения внутривенным введением 1 мл метилэргометрина на 20мл 40% раствора глюкозы.

 

III период родов

Через ___10_______ минут самостоятельно отделился и выделился послед, дольки, оболочки.

Матка сократилась, плотная, кровопотеря ____200_______ мл.

Ранний послеродовой период:

Час 10______ мин 00______ Состояние удовлетворительное ____________ Пульс_84_____ АД_120/80______

Матка плотная, кровопотеря __30___________ мл.

Осмотр родовых путей.

В асептических условиях проведен осмотр родовых путей. Обработка Шейка матки_цела

Стенки влагалища_целы

Промежность эпизиотомия рана послойна ушита, на кожу наложены швы по Доннати 3 шт, обезболивание лидокаин 2%-10,0 мл

Туалет йодонатом

 

Дата 15.04.2017 6:00 час____________	Общее состояние_удовлетворительное__________________________
Поведение адекватное
Жалобы не предъявляет
Пульс 80	АДпр.120/80	АДлев.120/80
Выделения

Родильница переведена в послеродовое отделение в удовлетворительном ___________________

состоянии. Пульс _80___________АД ___120/80_____________ Общая кровопотеря составила 250мл.

Глазки и вульва новорожденного обработаны повторно 30% раствором альбуцида. Переведен в удовлетворительном состоянии в отделение ново-рожденных. Диагноз: Роды I срочные. Дородовое излитие околоплодных вод. Хронический ПН. Хронический гастрит рем. ДЖВП. Тромбоцитопения. ОАА. ДЭА. Эпизиотомия. Анемия II степени