1. Отменить препараты, которые не являются необходимыми
2. При заболеваниях почек использовать препараты, выделяющиеся с печенью и наоборот.
3. Снизить дозу или увеличить интервал между введениями
4. Тщательный мониторинг за побочными и токсическими эффектами
5. При отсутствии фармакологического эффекта повышать дозу необходимо медленно и под контролем фармакологических и токсических эффектов
6. При возможности определить концентрацию вещества в плазме и корригировать терапию по Сl препарата индивидуально
7. Использовать косвенный способ оценки Cl.
Коррекция режима дозирования под контролем общего клиренса препарата:
Коррекция дозы: Динд.=Дтипичн.×Clинд./Clтипичн.
При непрерывном внутривенном введении препарата: Скорость введения индивидуальная = Скорость введения типичная × Cl инд. / Cl типичн.
При прерывистом введении: 1) изменить дозу 2) изменить интервал 3) изменить оба параметра. Например, при уменьшении клиренса на 50% можно уменьшить на 50% дозу и сохранить интервал или увеличить в два раза интервал и сохранить дозу. Предпочтительно уменьшать дозу и сохранять интервал введения.
Коррекция лекарственной терапии при поражении печени и режима дозирования под контролем остаточной функции почек.
Заболевания печени могут снижать клиренс и удлинять период полувыведения многих ЛС. Однако у некоторых препаратов, которые элиминируются печенью, не происходит изменения этих показателей при нарушениях функции печени, поэтому заболевания печени не всегда влияют на собственный печеночный клиренс. В настоящее время нет надежного маркера, который можно было бы использовать для предсказания печеночного клиренса подобного клиренсу креатинина. Клиренс креатинина – важнейший количественный индикатор функции почек, на основе которого можно скоректировать режим дозирования
Нам известно:
а) остаточная функция почек, определяющаяся клиренсом креатинина у данного больного Clкр/больного
б) общий клиренс данного ЛС (СlЛС /общий) и доля почечного клиренса ЛС в общем клиренсе
в) нормальный клиренс креатинина Clкр/норма по нормограмме
3) Css и F для данного ЛС (из справочника)
Найти: дозу ЛС для данного больного
ClЛС/почечный норма = ClЛС/общий Х долю почечного клиренса ЛС в общем клиренсе
СlЛС/почечный больного = Clкр/больного / Сlкр/норма * ClЛС/почечный норма
ClЛС/не почечный норма = ClЛС/общий – ClЛС/почечный норма
ClЛС/общий больного = СlЛС/почечный больного + ClЛС /не почечный норма
Доза данного ЛС внутрь при нормальной функции почек равна: ПДнорма = Css X Cl / F 13
Доза данного ЛС внутрь для нашего больного равна: ПДбольного = ПДнорма Х СlЛС /общий больного / СlЛС /общий
Ответ: ПДбольного.
24. Терапевтический лекарственный мониторинг включает в себя контроль за терапевтической концентрацией лекарства в крови и коррекцию нагрузочной и поддерживающей доз в зависимости от полученных данных о концентрации лекарства.
1. Контроль за терапевтической концентрацией лекарства. Если лекарственное средство имеет короткий период полуэлиминации, то необходимо определить концентрацию лекарственного средства дважды – на ее пике (т.е. через 5-10 мин после введения в вену) и на ее минимуме (т.е. непосредственно перед следующей инъекцией). Если лекарство имеет длительный период полуэлиминации (более 6-8 ч), то можно ограничиться единичным измерением концентрации перед очередным введением лекарства (т.е. в области ее минимума).
2. Коррекция нагрузочной дозы лекарства. Если после введения пациенту нагрузочной дозы ожидаемая терапевтическая концентрация (Cтер, ожид) не была достигнута, то необходимо рассчитать дополнительную нагрузочную дозу, которая составляет:
3. Коррекция поддерживающей дозы лекарства. Для коррекции поддерживающей дозы, если желаемую терапевтическую концентрацию не удается удерживать, используют соотношение:
, отсюда 
.
4. Коррекция дозы лекарства в зависимости от степени нарушения функции органов элиминации. Заболевания почек или сниженный сердечный выброс обычно приводят к уменьшению клиренса лекарств, которые выводятся почками. При коррекции дозы обычно исходят из предположения, что степень снижения экскреции лекарства пропорциональна степени снижения клиренса креатинина:
, тогда 
.
Данный подход непригоден, если лекарство элиминируется почечным и внепочечным путями. В этом случае следует учитывать долю лекарства, которое элиминируется внепочечным путем:
Например, элиминация амоксициллина на 10% осуществляется печенью и на 90% - почечным путем. Если у пациента клиренс креатинина составляет 25 мл/мин (снижен на ¾) то искомая доза лекарства для него:
.
В общем случае, процесс терапевтического лекарственного мониторинга должен включать в себя последовательное выполнение следующих этапов:
1. Выбрать целевую концентрацию лекарства (обычно она указана в справочной литературе).
2. На основании данных о Vd и Cl рассчитать поддерживающую и нагрузочную дозы лекарства, после чего ввести их.
3. Зарегистрировать реакцию пациента и определить концентрацию лекарства в плазме крови.
4. Если реакция пациента или уровень лекарства у него в организме отличаются от ожидаемых, пересчитать показатели Vd и Cl и повторить этапы 2 и 3 с учетом данных пересмотра.
* Мы исходим из предположения о 100% биодоступности лекарства. Естественно, что если она составляет менее 100% необходимо учитывать снижение биодоступности вводят соответствующий множитель в уравнение.