Классификация
Применяют следующую клиническую классификацию туберкулеза костей и суставов:
Локализация процесса:
· Туберкулез костей и суставов позвоночника:
1. Первичный остит.
2. Прогрессирующий спондилит.
3. Хронический деструктивный спондилит.
4. Метатуберкулезня спондилопатия.
· Туберкулез костей и суставов
1. Первичный околосуставный остит.
2. Прогрессирующий артрит.
3. Хронический деструктивный артрит.
4. Метатуберкулезный артроз.
· Туберкулез плоских костей таза и грудной клетки. Туберкулез костей и суставов черепа. Туберкулезно-аллергические синовииты и артриты.
Активность процесса:
· сомнительная активность;
· активная форма;
· потеря активности;
· затухание процесса.
Характеристика клинических форм туберкулеза костей и суставов
Туберкулез костей и суставов позвоночника. Первичный остит характеризуется поражением тела позвонка без распространения туберкулезного процесса за его пределы.
Прогрессирующий спондилит характеризуется распространением туберкулезного процесса за пределы позвонка.
Хронический деструктивный спондилит характеризуется волнообразным течением различной продолжительности, прогрессирующего характера с последовательным распространением деструктивных изменений в позвоночнике после очередного обострения.
Метатуберкулезная спондилопатия характеризуется относительной стабилизацией специфического процесса на различные сроки, а также разной степенью анатомо-функциональных нарушений и дистрофических изменений всех элементов позвоночного столба.
Первичный околосуставной остит характеризуется наличием очага специфического воспаления в метафизе, эпифизе с нарушением функции сустава и выпотом в нем.
Прогрессирующий артрит — распространение туберкулезного процесса за пределы суставных поверхностей костей на синовиальную оболочку, очаг деструкции открывается в полость сустава.
Хронический деструктивный артрит — тяжелое поражение сустава с субтотальным или тотальным разрушением суставных поверхностей, грубой деформацией, контрактурой, неполноценностью конечности.
Метатуберкулезный артроз — это завершающий этап болезни, переход в неактивную фазу, когда преобладают изменения дегенеративного характера.
Микобактерии туберкулеза
В общей структуре заболеваемости туберкулезом костей и суставов составляет 5-7%. Самые тяжелые формы туберкулеза костей и суставов: спондилит, коксит, гонит. Спондилит занимает первое место по частоте среди других форм костно-суставного туберкулеза (30-40%). Особенно часто поражаются грудная и поясничная участок позвоночника. На втором месте находится коксит (поражение головки и шейки бедренной кости, а также вертлужной впадины), на третьем — гонит (часто поражается синовиальная оболочка коленного сустава). Туберкулез других костей и суставов отмечается редко.
В кости и суставы микобактерии туберкулеза проникают гематогенным путем, поэтому туберкулез костей и суставов может сочетаться с диссеминированным туберкулезом легких или других органов. Предшествующими факторами могут быть травмы и переохлаждения.
В костях и суставах возникают типичные туберкулезные гранулемы, которые впоследствии сливаются, образуя очаги казеозного некроза. Отличительной особенностью является то, что костная ткань менее васкуляризирована сравнению с легкими, почками и другими органами. Туберкулезный процесс приводит к склерозу органа, запустение кровеносных и лимфатических сосудов, нарушение кровообращения. Так, помимо общего, нужно местное введение противотуберкулезных препаратов. Патологические очаги при костно-суставном туберкулезе локализуются в эпифизе кости.
Симптомы
Различают три фазы течения патологического процесса. В первой фазе, передартритической, кроме специфических изменений в эпифизе, развиваются реактивные изменения суставной капсулы. Клинические симптомы незначительны и характеризуются появлением боли в суставе и симптомов интоксикации. Лечение таких больных проходит успешно, и клинический эффект достигается через 1-2 месяца.
Вторая фаза, артритическая, характеризуется распространением воспалительного процесса на суставные поверхности, особенно на хрящ и суставную капсулу. В суставе возникают деструктивные изменения, которые вызывают интоксикацию (общее недомогание, повышение температуры тела, потливость, ухудшение аппетита). Боль становится интенсивным, появляется отек сустава, напряжение мышц, последующая частичная их атрофия.
Лечить таких больных сложно. Кроме обычной антибактериальной терапии, необходимо вводить противотуберкулезные препараты в казеозные очага, в сустав, абсцесс и свищи, показана иммобилизация сустава и санаторное лечение. В связи с тем, что в артритической фазе процесса могут развиваться нарушения функции сустава и анкилоз, после снятия гипсовой повязки показана лечебная гимнастика.
В артритической фазе туберкулеза может возникать воспаление в прилегающих мягких тканях. У больных туберкулезом костей и суставов абсцессы протекают с нормальной температурой тела или незначительным ее повышением, поэтому их называют холодными. Абсцессы локализуются в мягких тканях вокруг сустава или опускаются по фасциям.
В случаях спондилита абсцессы локализуются паравертебрально, опускаются в паховую область и полость малого таза. Свищи могут иметь разнообразное течение, без признаков острого воспаления на коже. Они соединяются с деструктивными очагами костей или суставов, можно обнаружить с помощью фистулографии.
Деструктивные процессы в суставах, возникновения абсцессов, свищей часто осложняются амилоидозом внутренних органов. Кроме этих осложнений у больных туберкулезный спондилит могут возникать боль, парезы и параличи вследствие сдавления спинного мозга.
Развитие рубцов в области суставов приводит к необратимому нарушению их функции. Наступает третья постартритическая, фаза. Таким больным, если нет противопоказаний, делают реконструктивно-восстановительные операции. Хирургические вмешательства показаны также при наличии инкапсулированных казеозных очагов, которые являются причиной интоксикации или рецидивирования заболевания.
Осложнения:
· сдавления спинного мозга;
· образования наплывов, абсцессов;
· патологическая осанка;
· нарушение функции суставов;
· дегенеративно-дистрофические изменения,
· остеохондроз.
Остаточные изменения:
· незначительные остаточные изменения — пребывание под наблюдением 2 года: деформированный артроз I-II степени (поражение суставов с малым ограничением подвижности): анкилоз мелких суставов; спондилопатия (поражение 1-2 позвонков без деформации позвоночника и грудной клетки).
· значительные остаточные изменения — пребывание под наблюдением 3 года: анкилоз крупных суставов в патологическом положении с укорочением конечности (пребывания под наблюдением 4 года); спондилопатия с деформацией позвонков и вторичная деформация грудной клетки (пребывание под наблюдением 5 лет).
УБЕРКУЛЕЗ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
Туберкулез костей и суставов является одной из наиболее распространенных локализаций внелегочного туберкулеза: частота его составляет более 20% по отношению к другим проявлениям экстрапульмонального туберкулеза. Туберкулез костей и суставов встречается в любом возрасте, но преимущественно у взрослых. У больных поражаются разные отделы скелета, однако чаще всего позвоночник, тазобедренный и коленный суставы. Развитию заболевания способствуют травмы и частые перегрузки опорно-двигательного аппарата, переохлаждение, повторяющиеся общие заболевания, в том числе инфекционные, а также неблагоприятные условия труда и быта. В настоящее время смертность от костно-суставного туберкулеза близка к нулю. Однако вследствие тяжести болезни и ее несвоевременного выявления частота инвалидизации этих больных с длительной утратой трудоспособности составляет более 50%, что превышает указанный показатель при всех других локализациях внелегочного туберкулеза.
Первая фаза — преспондилитическая, преартритическая — характеризуется наличием первичного туберкулезного остита (его образование и развитие).
Вторая фаза — спондилитическая, артритическая — патогенетически соответствует возникновению и развитию прогрессирующего специфического спондилита и артрита. В этой фазе различают две стадии: начала и разгара.
Третья фаза — постспондилитическая, постартритическая — характеризуется временной или устойчивой ликвидацией туберкулезного процесса с сохранением или усилением анатомо-функциональных нарушений, возникших в течении болезни.
В каждой из названных фаз заболевания степень активности специфического воспаления может быть различная. С этой точки зрения туберкулезный процесс характеризуют как активный, торпидно-текущий, потерявший активность и излеченный. Кроме того, классификация костно-суставного туберкулеза включает туберкулезно-аллергические синовиты и артриты, являющиеся следствием аллергических поражений синовиальной оболочки суставов.
Заражение туберкулезом костей и суставов происходит в результате проникновения микобактерий туберкулеза по кровеносным сосудам и лимфатическим путям в костную ткань из пораженного специфическим процессом мягкотканного органа, чаще всего из легких.
Это наблюдается в период первичной или реже вторичной генерализации туберкулезной инфекции. Источник гематогенной диссеминации, вызвавшей специфическое поражение костной ткани, не всегда удается распознать, так как туберкулезные очаги в костях нередко развиваются медленно и к моменту их выявления исходный очаг в другом органе может подвергнуться рубцеванию. Вследствие этого возникают изолированные костные поражения — первичные туберкулезные оститы, которые играют главную роль в последующем развитии костно-суставного туберкулеза.
Специфический прогресс развивается в костях, имеющих хорошее кровоснабжение и богатых губчатым веществом, содержащим миелоидную ткань. Такими отделами скелета являются преимущественно тела позвонков, а также метафизы и эпифизы длинных трубчатых костей. Избирательная локализация туберкулезных очагов в названных тканях связана также с особенностями их местной микроциркуляции: обширность микроциркуляторного бассейна, замедленный кровоток и интимный контакт кровеносного русла с тканями. Туберкулез костей и суставов может сочетаться с туберкулезом легких, а также других органов.
Специфический процесс возникает в красном миелоидном костном мозге, где формируются эпителиоидные бугорки, которые, сливаясь между собой, образуют продуктивные конгломератные бугорки, подвергающиеся творожистому некрозу. Диффузное разрастание туберкулезной гранулемы вызывает рассасывание костного вещества, сопровождающееся образованием секвестров, натечных абсцессов и свищей.
При туберкулезе позвоночника первичные оститы возникают в толще губчатой ткани тел позвонков, значительно реже наблюдается поражение дужек и отростков позвонков. Развитие туберкулезного спондилита начинается с момента выхода первичного туберкулезного очага за пределы тела позвонка на соседние мягкие ткани. Распространение специфического процесса на здоровые позвонки происходят двумя путями: внутридисковым и внедисковым. При внутридисковом пути прогрессирование воспалительного процесса приводит к дистрофическим изменениям в межпозвонковом диске, затем происходит его частичное или полное разрушение и в специфический процесс вовлекается позвонок. Между пораженными позвонками образуется контактная деструкция. При внедисковом пути развития первичный остит разрушает кортикальный слой вертикальных поверхностей тел позвонков с образованием превертебральных, паравертебральных или эпидуральных натечных абсцессов. Переход туберкулезного процесса на соседние позвонки в указанных случаях происходит вследствие их контактного инфицирования туберкулезной грануляционной тканью. Разрушение тел позвонков и межпозвонковых дисков вызывает деформацию позвоночника, преимущественно кифотическую. Степень ее выраженности зависит от размеров деструкции. Развитие туберкулезного процесса сопровождается образованием натечных абсцессов, которые имеют типичную локализацию. Распространение туберкулезного процесса на задние отделы тел позвонков приводит к развитию спинномозговых расстройств, которые наблюдаются преимущественно при туберкулезе грудного отдела позвоночника. Вследствие разрушения кожных покровов грануляционной тканью образуются наружные свищевые отверстия.
При туберкулезных артритах распространение специфического воспаления из первичного очага на сустав чаще всего происходит путем постепенного прорастания грануляционной ткани в синовиальную оболочку сустава. Значительно реже, главным образом при субхондральных оститах, туберкулезный артрит может возникнуть вследствие разрушения специфическим процессом покровного суставного хряща и прорыва в полость сустава туберкулезной грануляционной ткани. Последующие изменения состоят в том, что туберкулезный процесс с синовиальной оболочки переходит на суставные концы костей, вызывая их разрушение, которое носит очаговый характер. Описанные выше изменения приводят к нарушению анатомических соотношений в суставе и утрате его функции.
| ||
| Доход для сайтов |
Симптомы. В преспондилитической фазе туберкулеза позвоночника общие и местные проявления заболевания выражены слабо. Они характеризуются симптомами туберкулезной интоксикации, наиболее заметной у детей. Температура тела нормальная. Ребенок становится менее подвижным, взрослые жалуются на пониженную работоспособность, чувство тяжести в позвоночнике. У некоторых больных к концу дня появляются нелокализованные боли в спине, которые после отдыха проходят. В связи со слабой выраженностью клинических и рентгенологических симптомов заболевания у большинства больных туберкулез позвоночника диагностируют в следующей, спондилитической, фазе. Стадия начала этой фазы соответствует выходу туберкулезного процесса за пределы костного очага, что сопровождается усилением туберкулезной интоксикации. Важнейшими местными симптомами являются боли в позвоночнике и ограничение его подвижности. Боли могут быть схожи с болями при межреберной невралгии, радикулите, ишиасе, иногда они иррадиируют во внутренние органы. В ответ на появление болей мышцы спины становятся ригидными, в связи с чем происходит ограничение движений в позвоночнике; возникает симптом «вожжей» П. Г. Корнева, который состоит в том, что при активном переразгибании позвоночника (больной из положения лежа на животе должен приподняться и лежать, опираясь на локти) появляются ригидные мышечные пучки, которые в виде валиков, приподнимающих кожу, располагаются между пораженными позвонками и верхними внутренними краями лопаток. У больных изменяются походка и осанка.
Стадия разгара спондилитической фазы соответствует переходу туберкулезного процесса на соседние позвонки. В этой стадии общее состояние больного ухудшается, температура тела субфебрильная или высокая, увеличивается выраженность симптомов туберкулезной интоксикации. Боли в позвоночнике сильные, постоянные, в покое стихают. Из-за выраженной ригидности мышц движения в позвоночнике невозможны, выявляется атрофия мышц спины.
В постспондилитической фазе общие и местные симптомы специфического воспаления не выявляются, но сохраняются все анатомо-функциональные изменения, возникшие в течение болезни: атрофия мышц, кифозы, сколиозы, вторичные деформации грудной клетки. Больные обычно жалуются на неустойчивость позвоночника, ограничение движений в нем и боли в области парагиббарных (окологорбных) лордозов, где развиваются дегенеративно-дистрофические изменения: деформирующий спондилоз и спондилоартроз. Нередко у этих больных возникают рецидивы и обострения туберкулезного процесса, которые обычно протекают тяжело.
К осложнениям туберкулезного спондилита относятся деформации позвоночника, натечные абсцессы, свищи, параличи, амилоидоз внутренних органов. Начальное проявление деформации позвоночника — пуговчатое выстояние остистого отростка одного позвонка. Этот вид деформации, имеющий важное диагностические значение, обнаруживают при пальпации. По мере развития заболевания выраженность деформации увеличивается. На уровне пораженных позвонков образуется кифотическое искривление позвоночника — горб разной величины. Кифозы часто сочетаются со сколиозами и вторичной деформацией грудной клетки. Натечные абсцессы у половины больных выявляют при рентгенологическом исследовании. При клиническом исследовании их чаще всего обнаруживают в следующих областях: при поражении шейных позвонков — в заглоточном пространстве и в области шеи, при туберкулезе грудного отдела позвоночника — в надключичной и подмышечной областях, по ходу межреберий, в пояснично-реберном треугольнике, при туберкулезе поясничного отдела позвоночника — в подвздошных областях и поясничном треугольнике, а также на внутренней или передней поверхностях бедра, при туберкулезе пояснично-крестцового отдела позвоночника — в ягодичной области, на задней поверхности крестца и в области задней промежности. Клинические проявления натечных абсцессов обычно не сопровождаются усилением симптомов туберкулезного воспаления.
Параличи осложняют туберкулезный спондилит у 12% больных — однако неврологические расстройства разной степени выраженности наблюдаются почти у каждого больного.
Другие осложнения — свищи и амилоидоз внутренних органов — в настоящее время встречаются редко.
Преартритическая фаза туберкулеза суставов, так же как и преспондилитическая, характеризуется наличием слабовыраженных симптомов туберкулезной интоксикации. Больные жалуются на быструю утомляемость и неустойчивость конечности. Иногда больных беспокоят боли в суставе, возникающие при длительной нагрузке и прекращающиеся в покое. В этой фазе определяются следующие симптомы заболевания: локализованные боли, которые выявляются при глубокой пальпации элементов сустава; ограничение переразгибания конечности; симптом «мышечной бдительности», заключающийся в том, что при исследовании пассивных движений в суставе обнаруживают отсутствие их пластичности, они становятся ступенчатыми. Нередко возникает реактивное неспецифическое воспаление синовиальной оболочки, проявляющееся болями в суставе, его припухлостью, хромотой. Указаннные явления сравнительно быстро проходят, а затем могут возникнуть вновь. При первичных оститах, локализующихся в краевых отделах кости, в ряде случаев образуются клинически определяемые натечные абсцессы, а иногда и свищи. Первичные оститы могут оказывать нейротрофическое воздействие на сустав и всю конечность, вызывая деформацию суставных концов костей, тугоподвижность в суставе, атрофию и порочную установку конечности, а также хромоту, наблюдающиеся в основном у детей, у которых первичные оститы возникли давно.
Стадия начала артритической фазы соответствует переходу туберкулезного процесса на сустав и развитию туберкулезного синовита. В этот период постепенно нарастают симптомы туберкулезной интоксикации и местные проявления заболевания: несильные, но постоянные боли, ригидность мышц, сглаженность контуров сустава, ограничение движений, хромота. Также определяются слабовыраженные трофические расстройства: гипотония — ослабление тонуса мышц, атрофия мягких тканей, утолщение кожной складки на стороне поражения (симптом Александрова). При расположении туберкулезного очага вблизи ростковых зон у детей иногда наблюдается небольшое (на 2—5 см) удлинение конечности. При переходе туберкулезного процесса на сустав путем прорыва через суставной хрящ клиническая картина у отдельных больных может существенно не отличаться от описанной выше: у других больных наблюдаются более выраженные симптомы воспаления: высокая температура тела, быстро развившийся отек параартикулярных мягких тканей, более редкое ограничение движений, блокада сустава.
В стадии разгара артритической фазы прогрессирует деструкция суставных концов костей, что проявляется ухудшением общего состояния больного, резко выраженной туберкулезной интоксикацией, повышением температуры тела. При этом более выражены симптомы туберкулезного артрита: усиливаются боли в суставе, стихающие после иммобилизации конечности, повышается местная температура, значительно ограничиваются движения в суставе, который кажется увеличенным в объеме вследствие припухлости мягких тканей. Определяются порочная установка конечности и ее укорочение, могут наблюдаться смещения суставных концов костей. Более отчетливо выражены атрофия мягких тканей и другие трофические расстройства, возникшие в более ранней стадии.
Постартритическая фаза характеризуется хорошим общим состоянием больного и отсутствием симптомов туберкулезного артрита. Однако в этой фазе сохраняются и могут усиливаться укорочения и порочные установки конечности, деформации суставов, смещения суставных концов костей, атрофия мягких тканей. Больных беспокоят боли в суставе, связанные с его функциональной неполноценностью. В этой фазе могут возникать вспышки туберкулезного процесса.
Туберкулезно-аллергические синовиты и артриты - следствие параспецифических аллергических поражений синовиальной оболочки сустава, проявляющихся ее иммунным воспалением, вызванным отдаленным туберкулезным очагом.
| ||
| Доход для сайтов |
К туберкулезно-аллергическим синовитам относится прежде всего болезнь Понсе в различных ее проявлениях. Заболевание развивается на фоне туберкулеза внутренних органов, однако источник инфекции может быть скрытым. Клиническая картина схожа с проявлениями реактивного воспаления сустава, возникающего при первичных оститах, но отличается упорным волнообразным течением с ремиссиями и сезонными обострениями. В классической форме болезнь Понсе протекает в виде полиартрита, причем чаще поражаются мелкие суставы. Однако в последние годы заболевание нередко начинается с поражения одного крупного сустава и моноартрит в течение длительного периода времени может быть единственным проявлением болезни. Это рассматривают как следствие выраженного патоморфоза болезни Понсе, наблюдаемого в последние десятилетия. Высказано мнение о том, что первичных синовиальных форм туберкулеза суставов не существует, так как возможность первичного поражения туберкулезом синовиальной оболочки сустава не доказана. Первичные синовиальные формы туберкулеза суставов на самом деле являются либо вторичными синовитами, характеризующимися клинической картиной, схожей с наблюдаемой в стадии начала артритической фазы, либо относятся к туберкулезно-аллергическим артритам - атипично протекающая болезнь Понсе. Осложнения туберкулеза суставов — деформации, натечные абсцессы, свищи, амилоидоз внутренних органов - возникают в разные периоды развития болезни, но чаще всего - в артритической фазе.
В комплексном лечении костно-суставного туберкулеза основным методом является хирургический в сочетании со специфической антибактериальной терапией, которую проводят до и после операции. Широко используют также ортопедические, функциональные, физические и другие методы лечения. Их применяют в период пребывания больных не только в хирургическом стационаре, но и в специализированных костнотуберкулезных санаториях, куда их направляют для проведения общеукрепляющего и восстановительного лечения, а в случае необходимости и для продолжения антибактериальной терапии. Объем оперативных вмешательств зависит от степени деструкции пораженного отдела скелета. В ранний период болезни производят радикальное удаление первичных туберкулезных оститов, что позволяет добиться излечения. В более поздних фазах костно-суставного туберкулеза выполняют более сложные операции. Это связано с необходимостью ликвидировать обширные дефекты в суставных концах костей и телах позвонков, произвести удлинение конечности, осуществить декомпрессию спинного мозга и т. п. Тем не менее при выполнении указанных оперативных вмешательств в хорошо оснащенных специализированных стационарах высококвалифицированными хирургами может быть достигнут высокий уровень излечения — более 90%. Более сложная задача — устранение наиболее тяжелых последствий костно-суставного туберкулеза: грубых анатомических нарушений, сопровождающихся полным разрушением суставных концов костей и большого количества тел позвонков, значительных деформаций, спинномозговых расстройств. Оперативные вмешательства, производимые этим больным, не устраняют инвалидизацию, а главным образом уменьшают ее тяжесть.
Прогноз. Современные возможности лечения костно-суставного туберкулеза обеспечивают благоприятный прогноз болезни при условии своевременного выявления заболевания и его раннего хирургического лечения.
Профилактика туберкулёза костей и суставов
Профилактическую работу проводят с целью снижения заболеваемости костно-суставным туберкулезом, предупреждения и устранения инвалидизации больных. Для этого осуществляют комплекс мероприятий, направленных на раннее выявление больных туберкулезом костей и суставов с последующим направлением их в специализированные стационары для хирургического лечения. Выявление больных проводит специалист по костно-суставному туберкулезу противотуберкулезного диспансера совместно с фтизиатрами и врачами общей лечебной сети. Задача терапевтов состоит в том, чтобы своевременно заподозрить костно-суставной туберкулез у больных, находящихся под их наблюдением, и обоснованно направить их на консультацию в противотуберкулезный диспансер. Больных, у которых может быть заподозрен костно-суставной туберкулез, выявляют среди пациентов с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата недостаточно точно установленного происхождения (артриты, артрозы, спондилозы, деформации); больных, у которых наблюдаются упорные боли неясной этиологии в грудной клетке, животе, пояснице, нижних конечностях; больных с нарушением движений и осанки неустановленного происхождения. Повышенная настороженность в отношении костно-суставного туберкулеза должна быть в тех случаях, когда указанную выше патологию выявляют у инфицированных туберкулезом больных или пациентов, контактирующих с больными активным туберкулезом. Особенно это касается детей; даже небольшие изменения в опорно-двигательном аппарате служат основанием для их направления в противотуберкулезный диспансер на консультацию к специалисту по костно-суставному туберкулезу.
· Главная
· Симптомы туберкулеза
· Формы туберкулеза
· Диагностика туберкулеза
· Детский туберкулез
· Внелегочный туберкулез
· Сопутствующие заболевания
· Лечение туберкулеза
· Хирургическое лечение
· Противотуберкулезные препараты
· Народная медицина
· Осложнения туберкулеза
· Профилактика туберкулеза
· Группы диспансерного учета
· Аспергиллез
· Абсцесс легкого
· Альвеолярный микролитиаз
· Альвеолярный протеиноз
· Ателектаз
· Бронхит
· Бронхиальная астма
· Бронхоэктазия
· Гамартома легкого
· Гемоторакс
· Гемосидероз
· Кашель
· Ларингит
· Легочная гипертензия
· Легочная эмболия
· Муковисцидоз
· Обструктивная болезнь легких
· Пневмония
· Пневмокониоз
· Пневмосклероз
· Пневмоторакс
· Плевральная пункция
· Рак легких
· Саркоидоз
· Стенозы трахеи и бронхов
· Сифилис легких
· Трахеит
· Эмпиема плевры
· Эмфизема легких
Разное
| ||
| ||
| ||
| ||
| Доход для сайтов |
Новости
| С 1 апреля россияне не смогут просто так ловить рыбу? |
| Почему Путин иногда пропадает из медиапространства на несколько дней |
| Услуги такси в Казахстане. Оптимальное соотношение "цена – качество" |
| "6 секунд сгубили 92 человека": новые данные о крушении Ту-154 |
Информация носит и