Лабораторно-инструментальное исследование




Есиной Елены Григорьевны

 

 

Клинический диагноз: Желчно-каменная болезнь.

Острый калькулезный холецистит, стадия обострения.

Куратор: ст-ка 1 фел. группы

3-го курса

Специальность: «Лечебное дело»

Шумакова Марина Алексеевна.

 

КУРСК 2012 г.

 

 

Паспортная часть

1. Есина Елена Григорьевна;

2. 1953 года рождения (09.08.53.), 59 полных лет;

3. Пол – женский;

4. Пенсионерка;

5. Место жительства: г. Рыльск;

6. Замужем;

7. Дата поступления в стационар: 05.04.12.

 

Жалобы и их детализация:

на момент поступления больная предъявляла жалобы на постоянные колющие сильные боли в области правого подреберья и эпигастрии, иррадиирующие в позвоночник и правую лопатку, тошноту, сопровождающуюся в рвоту и возникающую через 2-3 часа после еды, высокую температуру (до 39º C), общую слабость, головные боли.

 

 

При расспросе по системам органов дополнительных жалоб не выявлено.

 

Anamnesis morbi - История болезни

Считает себя больной около 2 лет, когда впервые появились тупые колющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопатку, поясницу, сопровождающиеся тошнотой и рвотой; спустя 3 часа после употребления жареной пищи, появились интенсивные боли в правом подреберье, сопровождавшиеся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчение. После чего была вынуждена обратиться в медпункт по месту жительства, где была сделана инъекция но-шпы и УЗИ органов брюшной полости. В больницу больше не обращалась. Самостоятельно проводила амбулаторное лечение препаратами, которые на время снимали болевой синдром. Название препаратов больная не помнит. В последнее время приступы боли наблюдались каждый день и проходили самостоятельно. Пациентка обратилась в Городскую Рыльскую поликлинику, после чего была госпитализирована в Курскую областную клиническую больницу в хирургическое отделение, с предварительным диагнозом желчно-каменная болезнь, обострение хронического калькулезного холецистита.

 

Anamnesis vitae – История жизни

Родилась в г. Рыльске. Росла и развивалась в соответствии с возрастом, в развитии от сверстников не отставала, в школу пошла с 7 лет.Окончила 10 классов. После окончания средней школы поступила в техникум. Работать начала с 17 лет на заводе. Материально-бытовые условия в детстве и юношестве были удовлетворительными. В настоящее время материально-бытовые условия также удовлетворительные, одевается соответственно погодным условиям. Питание регулярное с обилием в рационе острой, жареной пищи. Санитарно-гигиенические нормы выполняет. Пациентка замужем, мать двоих детей. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ОРВИ, ангину. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, психические заболевания, отрицает у себя и у родственников. Гемотрансфузий не было. Аллергологическую непереносимость к лекарственным препаратам отрицает. Вредных привычек нет.

 

 

Данные объективного обследования

Status praesens:

Общее состояние средней степени тяжести, внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное, положение тела активное, выражение лица обычное, Рост 168 см, вес 72 кг, телосложение правильное: нормостенический конституционный тип.

Окраска кожных покровов и видимых слизистых бледно-розовая; сыпей, кровоизлияний, шелушений, участков патологических пигментации нет. Отёков нет. Тургор кожи умеренный. Ногти, волосы без патологических изменений.

Развитие подкожно-жирового слоя умеренно.

Суставы обычной формы и конфигурации, температура кожи над ними обычная, движение в суставах активные и в полном объеме.

Мышцы развиты равномерно, тонус снижен, сила уменьшена.болезненность при пальпации отсутствует, движения в конечностях не ограничены.

Позвоночник обычной конфигурации; патологических кифозов и лордозов нет, подвижность его обычная.

Голова обычной формы и величины, глаза блестящие, склеры не изменены, реакция зрачков на свет сохранена.

Величина и форма костей в пределах возрастной нормы. Деформации костей отсутствуют.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны; не спаяны с окружающими тканями.

Температура тела в момент исследования 37,1° С.

 

Дыхательная система

Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, без деформаций и асимметрий, межреберья выражены умеренно, над- и подключичные ямки выражены умеренно, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно. Тип дыхания смешанный, передняя брюшная стенка ограниченно участвует в акте дыхания. Число дыхательных движений 18 за 1 минуту. Ритм дыхания правильный, глубина дыхания достаточная. Одышки и удушья нет.

При топографической перкуссии выявлено:

Перкуторно - ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Высота стояния верхушек легких спереди на 3 см выше ключицы справа и слева; сзади - на уровне отростка YII шейного позвонка. Поля Кре­нига: слева - 5 см, справа - 6 см.

Нижние границы легких

Линия перкуссии Справа Слева
  Окологрудинная 7 ребро -
Среднеключичная нижний край 7 ребра -
Передняя подмышечная 8 ребро   7 ребро  
Средняя подмышечная     9 ребро   9 ребро
задняя подмышечная     10 ребро   10 ребро
Лопаточная 11ребро 11 ребро
Околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка остистый отросток 11 грудного позвонка  

 

Подвижность нижнего края легких

Линия перкуссии Правое легкое Левое легкое
Среднеключичная 4,5 см -
Средняя подмышечная 6 см.   6 см  
Лопаточная 5 см. 5см.

Аускультативно: выслушивается вези­кулярное дыхание. Хрипов, крипитации, шума трения плевры нет. Бронхо­фония не изменена, одинакова над симметричными участками легочных по­лей.

 

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Сердечного горба нет. Сердечный толчок не наблюдается.

При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения, частота сердечных сокращений соответствует пульсу и равна 74 удара в минуту.

Границы относительной сердечной тупости: справа - в IY межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины; слева - совпадает с верхушечным толчком; вверху - III ребро по левой окологрудинной ли­нии, что соответствует норме. Правая граница абсолютной тупости сердца расположена у левого края грудины в IY межреберье; левая граница - в Y межреберье на 3 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя граница - на четвертом ребре по левой окологрудинной линии.

Аускультативно: первый тон звучный, раздвоения, расщепления не наблюдается. Изменения второго тона на аорте и легочной артерии нет. Тембр и звучность в норме.

Артериальное давление 130/ 80 мм ртутного столба.

ОРГАНЫПИЩЕВАРЕНИЯ

Все зубы целые, кариеса нет. Десны розового цвета; кровоточивости, изъязвлений, нагноений нет. Язык обложен белым налетом. Изъязвлений, трещин, рубцов нет. Миндалины не увеличены.

Живот при пальпации мягкий болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Глубокую методическую пальпацию по Образцову-Стражеско провести не удалось из-за выраженной болезненности. Свободная жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Стул один раз в сутки.

Пальпация печени невозможна из-за резкой болезненности в области правого подреберья. Перкуторно: размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 9 см, по средин­ной - 8 см, по краю левой реберной дуги - 7см.

Селезенка: размеры по Курлову: 4,5х8 см.

 

ОРГАНЫМОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

При осмотре покраснения, припухлости, отечности в поясничной и надлобковой области не выявлено. При пальпации в горизонтальном и вертикаль­ном положении больного почки не пальпируются.

Перкуторно и пальпаторно мочевой пузырь над лобком не выступает.

Со стороны эндокринной и нервной систем патологических

изменений нет.

 

Status localis – Локальный статус

Окраска слизистой поверхности рта обычная, слизистая без изменений. Язык сухой, обложен белым налетом. Передняя брюшная стенка ограниченно участвует в акте дыхания. Конфигурация живота обычная. При поверхностной пальпации живот мягкий, слегка вздут, отмечается резкая болезненность в эпигастральной области и в области правого подреберья.

Симптомы Калька (при поколачивании в области проекции желчного пузыря кончиком пальца возникает боль), Мюсси-Георгиевского (при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы возникает боль), Василенко (болезненность при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха), Кера (пальпация в области проекции желчного пузыря на вдохе резко болезненна), Ражба (болезненность при поколачивании в области проекции желчного пузыря), Ортнера-Грекова (поколачивание ребром кисти по правой реберной дуге резко болезненно) - положительны.

Перитонеальные симптомы Воскресенского (по натянутой рубашке при скольжении рукой по подвздошным сторонам во время вдоха возникает боль) и Щеткина-Блюмберга (мягкое надавливание на брюшную стенку и резкий отрыв пальцев, боль интенсивнее при отрывании исследующей руки от брюшной стенки) - отрицательны.

Отмечается болезненность в правом реберно-позвоночном углу.

Пальпация печени невозможна из-за резкой болезненности в области правого подреберья. При перкуссии определяется по среднеключичной линии на 6-м ребре; по передней подмышечной линии на 7-м ребре; по средней подмышечной линии на 8-м ребре. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не пальпируется.

 

Предварительный диагноз

Желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения.

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

1)Билирубин прямой, непрямой, общий.

2)АСТ, АЛТ.

3)Холестерин общий.

4)Белок общий.

5)Мочевина.

6)Креатинин.

7)Натрий,калий.

4. Кровь на гемокультуру.

5. Определение группы крови и резусфактора.

6. Флюорография.

7. Рентгенологическое исследование брюшной полости

8. Кровь на RW, ВИЧ.

9. УЗИ печени и желчного пузыря.

10. ЭКГ.

11. Консультация терапевта, анестезиолога.

Лабораторно-инструментальное исследование

Общий анализ крови:

Лейкоциты – 13,3 х 109/л.

Лейкоцитарная формула в %:

· Эозинофилы – 4%,

· Моноциты – 4%,

· Лимфоциты – 12%,

· Сегментоядерные – 75%,

· Палочкоядерные – 4.

Эритроциты – 3,6 х 1012/л.

Гемоглобин – 117 г/л.

Цветовой показатель – 0,9.

СОЭ –32 мм/час.

Биохимия крови:

Общий белок – 72 г/л.

Альбумин-64%.

Глобулины:

α1-5%,

α2-6%,

β-13%,

γ-18%.

АСТ-0,5 ммоль/л.

АЛТ-0,9 ммоль/л.

Холестерин –5,5 ммоль/л.

Мочевина – 5,78 ммоль/л.

Креатинин – 0,078 ммоль/л.

Билирубин – общий-9,8 ммоль/л.

Na – 124 ммоль/л.

K – 3,7 ммоль/л.

Общий анализ мочи:

Цвет: соломенный;

Прозрачная;

относительная плотность – 1,021.

Белка и сахара в моче нет.

Микроскопия:

Плоский эпителий – 4-8 в поле зрения;

Лейкоциты – 0-1- в поле зрения;

Эритроциты неизмененные – 0-1 в поле зрения;

Цилиндров – нет;

 

 

Группа крови. А(I), Rh +.

Анализ крови на RW – отрицательный.

Анализ крови на ВИЧ– отрицательный.

Флюрография: легкие и сердце без патологии.

УЗИ:

Печень, поджелудочная железа без видимых изменений, желчный пузырь увеличен, размерами 10*4 см, стенка уплотнена 0,2 см в просвете несколько конкрементов.

ЭКГ:

Ритм синусовый правильный, ЧСС-74 в минуту.

 

Клинический диагноз:



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2018-01-08 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: