Г вр: 10-10 мин
Клиническая история болезни №562
Осмотр с зав.отделениемДжакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б
Жалобы на боли в лучезапястных, коленных суставах, скованность в утреннее время, ограничение активных движений, общая слабость.
An.morbi: Считает себя больным в течение 10 лет, когда стали беспокоить боли в коленных суставах. Амбулаторно принимала НПВС (диклофенак). Последнее стационарное лечение не помнит. Состоит на «Д» учете. Данное ухудшение состоянии в течение последних 2-х недель. Обратилась ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-гастрит, панкреатит. Операция-холецистоэктомия в 2006г. Травма-отр. Инфекционные заболевание (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен.Оптимальное АД-120/80 мм.рт.ст
Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-72 в минуту. АД-120/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненый. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 05.06.2017г: гемоглобин-115 г/л, эритроциты-4,10, ЦП-0,85, гематокрит-34,1 %, тромбоциты-258, лейкоциты-5,4, палочкояд-2, с.я-56, э-1, м-4, лимф-37, СОЭ-16.
ОАМ от 05.06.2017г: кол-40,0, пл-м/м, реакция-кисл, белок-0,033, пл.эпит-7-8, лейк-10-12, бак+.
БАК от 25.05.2017г: креатинин-77,8, глюкоза-5,8.
РФ от 26.05.2017г: 15,83, СРБ-7,37.
Коагулограмма от 10.05.2017г: ПТИ 88%, АПТВ-29,7, Фиб А 4,63, ТВ-15,5, МНО-1,21.
Микрореакция от 06.06.2017г: отр
Кал ная/г от 05.06.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 30.03.2017г: отр
Рентген обеих кистей от 31.05.2017г: Признаки ревматоидного артрита межфаланговых суставов кистей рук.
ЭКГ от 24.05.2017г: Ритм синусовый, правильный. ЧСС 55 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС.Гипокалиемия.
УЗИ ОБП от 26.05.2017г: Заключение: Холецистит. Панкреатит.
Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: РА полиартрит а/ф Iст
План лечения: Дексаметазон 12 мг+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, артоксан 2,0 в/м, никотиновая кислота 2,0 в/м, цефазолин 1,0 х 2 раза в день.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
15.06.2017 г 10-00 мин
Обоснование клинического диагноза
Жалобы на боли в лучезапястных, коленных суставах, скованность в утреннее время, ограничение активных движений, общая слабость.
An.morbi: Считает себя больным в течение 10 лет, когда стали беспокоить боли в коленных суставах. Амбулаторно принимала НПВС (диклофенак). Последнее стационарное лечение не помнит. Состоит на «Д» учете. Данное ухудшение состоянии в течение последних 2-х недель. Обратилась ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-гастрит, панкреатит. Операция-холецистоэктомия в 2006г. Травма-отр. Инфекционные заболевание (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Оптимальное АД-120/80 мм.рт.ст
Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-72 в минуту. АД-120/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненый. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 05.06.2017г: гемоглобин-115 г/л, эритроциты-4,10, ЦП-0,85, гематокрит-34,1 %, тромбоциты-258, лейкоциты-5,4, палочкояд-2, с.я-56, э-1, м-4, лимф-37, СОЭ-16.
ОАМ от 05.06.2017г: кол-40,0, пл-м/м, реакция-кисл, белок-0,033, пл.эпит-7-8, лейк-10-12, бак+.
БАК от 25.05.2017г: креатинин-77,8, глюкоза-5,8.
РФ от 26.05.2017г: 15,83, СРБ-7,37.
Коагулограмма от 10.05.2017г: ПТИ 88%, АПТВ-29,7, Фиб А 4,63, ТВ-15,5, МНО-1,21.
Микрореакция от 06.06.2017г: отр
Кал ная/г от 05.06.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 30.03.2017г: отр
Рентген обеих кистей от 31.05.2017г: Признаки ревматоидного артрита межфаланговых суставов кистей рук.
ЭКГ от 24.05.2017г: Ритм синусовый, правильный. ЧСС 55 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Гипокалиемия.
УЗИ ОБП от 26.05.2017г: Заключение: Холецистит. Панкреатит.
Выставлен клинический диагноз: РА полиартрит а/ф Iст
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
Г вр:11:20мин
Жалобы на боли в лучезапястных, коленных суставах, скованность в утреннее время, ограничение активных движений, общая слабость.
На момент осмотра ангинозных болей нет.
Сознание ясное. На вопросы отвечает адекватна. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. Отеки на ногах уменьшились. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС-64 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Лечение переносит хорошо. Продолжать по л/н.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г-Выходные дни
Г вр:11:20мин
Жалобы на боли в лучезапястных, коленных, суставах несколько уменьшились, скованность в утреннее время, ограничение активных движений, общая слабость.
На момент осмотра ангинозных болей нет.
Сознание ясное. На вопросы отвечает адекватна. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. Отеки на ногах уменьшились. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-19 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС-68 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Лечение переносит хорошо. Продолжать по л/н.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г вр:11:20мин
Жалобы на боли в лучезапястных, коленных, суставах уменьшились, скованность в утреннее время, ограничение активных движений, общая слабость.
На момент осмотра ангинозных болей нет.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. Отеки на ногах уменьшились. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-20 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС-66 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Выписной эпикриз №562