По причине возникновения
Механическая (постравматические) - в результате травм и ранений
Аррозия – в следствие разъедания стенки сосуда патологическим (некроз) процессом (язва желудка, распадающаяся опухоль, гнойное расплавление тканей)
Диапедез – повышение проницаемости стенок сосудов –при болезнях крови, авитаминозах (цинга), сепсисе, геморрагическом васкулите
Изменения свертывающей и противо-свертывающей системы крови.
Анатомическая классификация:
Артериальное кровотечение – кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струей, ярко-алого цвета
Венозное – постоянное истечение крови вишневого цвета. Скорость кровопотери ниже, чем при артериальном кровотечении.
Смешанное – артерио-венозное кровотечение, возникающее при одновременном повреждении артерии и вены.
Капиллярное – смешанное, происходит истечение артериальной и венозной крови. При этом вся раневая поверхность после удаления излившейся крови вновь покрывается кровью.
Паренхиматозное – возникает при повреждении паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких.
По отношению к внешней среде:
Наружное – кровь вытекает во внешнюю среду
Внутреннее – кровь поступает в просвет полых органов, в ткани ли внутренние полости организма.
Внутренние явные – кровь даже в измененном виде через какой-то промежуток времени появляется снаружи (melena, haemobilia, haematuria)
Внутренние скрытые – кровотечения без клинических признаков (haemoperitoneum, haemothorax, haemopericardium)
По времени возникновения:
Первичные – связаны непосредственно с повреждением сосуда во время травмы. Появляется сразу или в первые часы после повреждения.
Вторичные:
Вторичные ранние (несколько часов – 4-5 суток после повреждения) – связаны с соскальзыванием с сосуда лигатуры или с вымыванием из сосуда тромба;
Вторичные поздние, или аррозивные (более 4-5 суток после повреждения) – связаны с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса.
По течению:
Острое – истечение крови возникает в короткий времени;
Хроническое –происходит постепенно, малыми порциями.
По степени тяжести кровопотери:
Легкая – потеря до 10% ОЦК (до 500 мл)
Средняя – потеря 10-20% ОЦК (500-1000 мл)
Тяжелая – потеря 21-30% ОЦК (1000-1500 мл)
Массивная кровопотеря –более 30% ОЦК (более 1500 мл)
Компенсаторно-приспособительные механизмы при острой кровопотере
· Веноспазм
· Приток тканевой жидкости
· Тахикардия
· Олигурия
· Гипервентиляция
· Периферический артериолоспазм
Методы остановки кровотечения
Сдавливание в ране:
тугая повязка;
тугое тампонирование.
Прекращает приток крови в поврежденные сосуды, способствуя образованию кровяного сгустка в ране. Давящую повязку накладывают обычно после того, как кровотечение прекращено пальцевым прижатием артерии или максимальным сгибанием конечности. Для наложения давящей повязки используют индивидуальные перевязочные пакеты, стерильные марлевые салфетки, бинты, треугольные косынки, чистые простыни и т.п. Накладывают ее непосредственно на рану. Во всех случаях бинтом или косынкой на ране туго фиксируют стерильный перевязочный материал. При наложении давящей повязки нельзя прерывать кровообращение. Ниже повязки должен прощупываться пульс. Если повязка промокла, менять ее не следует, а необходимо туго ее подбинтовать. Правильно наложенную повязку не следует менять, по меньшей мере, в течение 24 ч. Если бинты не пропитываются кровью, а в участках, расположенных ниже давящей повязки, кровообращение не нарушено, то повязку можно не менять несколько дней (рис.3).
| |
| а) | б) |
Рис.3 – Остановка кровотечения:
а) путем сдавливания сосуда; б)наложения тугой повязки
Остановка положением
Иммобилизация (обездвиживание), т.е. шинирование. Любое движение конечности стимулирует в ней кровоток, вызывает дополнительные повреждения сосудов, нарушая процессы свертывания крови. Иммобилизация конечностей способствует уменьшению кровотечения. В этом случае идеальны надувные шины, однако, при их отсутствии, подойдут шины любого типа.
Возвышенное положение конечности. Руку или ногу приподнимают так, чтобы рана на конечности оказалась выше уровня сердца. Это способствует прекращению кровотечения или уменьшению его интенсивности за счет гидростатического снижения давления в поврежденном сосуде. Такой способ применяется в сочетании с другими методами – наложение давящей повязки, жгута.
Термическая остановка
Одним из подсобных методов остановки кровотечения является местное применение холода. Специальные целлофановые пакеты с реагентом (судовая аптека) или резиновый пузырь (пакет) со льдом прикладывают через повязку к ране. Этот метод эффективен при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Следует помнить, что через 40 – 45 мин воздействия холода наступает расширение сосудов, так что применять холод более 30 мин нельзя.
Прижатие кровеносного сосуда на протяжении.
В тех случаях, когда наложение давящей повязки на место раны не обеспечивает надежного прекращения кровотечения, или имеется несколько источников кровотечения, снабжаемых одной артерией, локальное прижатие кровеносного сосуда выше места его повреждения, может быть эффективным средством. Артерия должна быть расположена достаточно поверхностно, над твердой структурой (костью), к которой ее можно прижать. Прижав поврежденную артерию в соответствующей точке, можно быстро осуществить временную остановку артериального кровотечения, чтобы применить затем более надежный способ.
Есть множество точек, в которых артерии можно прижать пальцами и тем самым остановить кровотечение. Наибольший эффект дает прижатие плечевой артерии на руке и бедренной артерии в паху (рис. 4).
Точка прижатия плечевой артерии находится на внутренней поверхности плеча между крупными мышцами, посередине между локтевым суставом и подмышечной ямкой. Ладонь следует расположить так, чтобы большой палец находился на наружной поверхности плеча, а остальные пальцы – на его внутренней поверхности, которые и производят прижатие.
Рис. 4. - Локализация основных артериальных стволов и типичные точки их прижатия (Е.И. Чазов, 1989): 1 - височная артерия; 2 - затылочная артерия; 3 - челюстная артерия; 4 – сонная артерия; 5 – подключичная артерия; 6 – подмышечная артерия; 7 – плечевая артерия; 8 – лучевая артерия; 9 – локтевая артерия; 10,11 – бедренная артерия; 12,13 – берцовая артерия
Точка прижатия бедренной артерии находится на передней поверхности верхней части ноги посередине паховой складки. Перед прижатием пострадавшего следует уложить на спину. Эту артерию следует прижимать наложенными друг на друга большими пальцами.
Вот некоторые другие точки прижатия артериальных сосудов:
височная артерия находится чуть спереди и выше верхнего края ушной раковины;
сонная артерия находится в углублении, образованном стенкой трахеи и длинной боковой мышцей шеи (рис.5);
Рис. 5 - Неотложная временная остановка кровотечения из сонной артерии
подключичная артерия проходит по передней поверхности первого ребра и задней поверхности ключицы;
лучевая артерия проходит с ладонной поверхности предплечья справа у большого пальца в непосредственной близости от лучезапястного сустава;
паховая артерия находится в средней части паховой складки (рис.6).
Существует метод временной остановки кровотечения путем максимального сгибания конечности в том или ином суставе:
прижатие плечевой артерии: вводят кулак пострадавшего в подмышечную впадину и прижимают руку к туловищу;
прижатие артерий предплечья: закладывают две пачки бинтов в локтевой сгиб и максимально сгибают руку в локтевом суставе;
прижатие бедренной артерии: надавливают кулаком на верхнюю треть бедра в области паховой (пупартовой) связки;
прижатие артерий голени и стопы: в подколенную область вкладывают две пачки бинтов, ногу сгибают максимально в суставе (рис.7).
Рис.6 – Места пальцевого прижатия артерий: а) общая сонная; б) верхнечелюстная; в) височная; г) подключичная; r)плечевая; д) бедренная;е) подмышечная
Если в результате наложения тугой повязки или фиксации конечности в максимально согнутом положении остановка кровотечения не наступает, то используют кровоостанавливающий жгут.
Жгут представляет собой эластическую резиновую полоску длиной 1 – 1,5 м и толщиной около 3 мм, к концам которой прикреплены цепочка и крючок (или пластмассовые пуговицы). Из подручных средств можно использовать любую прочную, растяжимую резиновую трубку диаметром 1 – 1,5 см, широкую полосу ткани, сложенную треугольником косынку, бинт, поясной ремень и т.д. Ими перетягивают конечность, как жгутом, или делают закрутку.
Рис.7 – Максимальное сгибание конечности в суставе для остановки кровотечения: а) локтевой; б) бедренной; в) подколенной; г)подключичной артерии
Абсолютным показанием для наложения жгута служит сильное артериальное кровотечение, когда все остальные способы не дали результата.
В отличие от других способов остановки кровотечения жгут прерывает все кровообращение ниже места наложения, что может привести к омертвению тканей. Кроме того, чрезмерно затянутый жгут сдавливает нервы, что приводит к параличу конечностей. Периодическое ослабление жгута приводит к возобновлению кровотечения и связано с риском возникновения шока. Жгут необходимо применять как последнее средство при угрожающих жизни состояниях!
Правила наложения жгута:
выше раны и максимально близко к ней накладывают прокладку из одежды или любого другого материала (полотенце, бинт), стараясь избежать образования складок (рис. 8);
перед наложением жгута для обеспечения оттока крови из поврежденной конечности ее поднимают на 20 – 30 сек;
направление витков жгута (туров) снизу вверх;
жгут необходимо накладывать так, чтобы его предыдущий тур перекрывался следующим туром, не допуская их перехлестывания;
туго накладываются только два первых тура, а последующие без натяжения;
жгут затягивают постепенно, только до прекращения кровотечения;
критериями правильности наложения жгута являются: остановка кровотечения, исчезновение пульса на лучевой артерии или тыльной артерии стопы, побледнение нижних отделов конечностей;
к одежде пострадавшего или к жгуту крепко фиксируют записку с указанием даты и времени его наложения;
поврежденную конечность иммобилизируют с помощью транспортной шины или подручных средств, причем жгут должен быть хорошо виден, его нельзя закрывать бинтом или одеждой;
жгут на конечности можно держать непрерывно не более 1,5 – 2 часов (зимой – 30 мин);
если окончательная остановка затягивается, жгут на 5 – 10 минут ослабляют или снимают, для восстановления кровотока в конечности, а поврежденный сосуд на этот период прижимают пальцем выше места ранения;
летом эту процедуру желательно проделывать через каждый час, зимой – через каждые полчаса;
повторно жгут накладывают выше предыдущего места, во избежании развития необратимых изменений и омертвления конечности;
конечность, перетянутую жгутом, следует тепло укутать (но не обкладывать грелками);
за лицами, которым наложен жгут, необходимо вести тщательное наблюдение (ослабление жгута – возобновление кровотечения).
Рис.8 – Техника наложения кровоостанавливающего жгута
Закрутка (турникет) – специально приготовленный или импровизированный жгут из подсобных средств. Примененный для закрутки подсобный материал (ремень, платок, кусок материала и т.п.) свободно завязывают на нужном месте. В образовавшуюся петлю проводят палочку, дощечку и путем вращения в одну сторону закручивают петлю до полной остановки кровотечения. Предварительно, под образующийся узел, необходимо подложить подушечку из мягкой ткани. Все правила, осложнения и ошибки при использовании закрутки аналогичны таковым при наложении жгута (рис.9).
Рис.9 – Импровизированный жгут – закрутка
Транспортировка – на носилках в положении лежа на спине, при ранениях артерий головы и шеи – с приподнятым головным концом.
Внутренние кровотечения
Наблюдается при закрытых травмах грудной и брюшной полости, когда повреждены паренхиматозные органы или магистральные сосуды и кровь изливается в плевральную или брюшную полость, а также при закрытых травмах черепа. Внутреннее кровотечение может возникнуть при колотых и резаных ранах, когда имеется длинный раневой канал и рана проникает в грудную и брюшную полость, а внутричерепное кровотечение при черепно-мозговой травме.
Опасность излияния крови в плевральную полость (гемоторакс) заключается как в нарастающем сдавлении легкого и появлении вследствие этого дыхательной недостаточности, так и в развитии острой внутренней кровопотери (количество излившейся крови может достигать 2 л и более).
При большом гемотораксе на фоне симптомов острой внутренней кровопотери (бледность, холодный пот, учащенный пульс, низкое артериальное давление) развивается дыхательная недостаточность (тяжесть в грудной клетке, нехватка воздуха, дыхание учащено). Пострадавшему придают полусидячее положение с поднятым изголовьем и согнутыми нижними конечностями, на грудную клетку кладут холодный компресс, дают кислород, при острой кровопотере внутривенно вводят 0,9% раствор натрия хлорида (рис. 10).
Кровотечение в брюшную полость возникает при закрытой травме живота (удар в живот, падение с высоты) с повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка). У женщин внутрибрюшное кровотечение бывает при внематочной беременности. Кровотечение в брюшную полость характеризуется сильными болями в животе, сначала местными, затем разлитыми (распространенными). Отмечается бледность, холодный пот, пульс учащен, артериальное давление снижено. При массивном кровотечении развивается шок и потеря сознания.
Пострадавшего транспортируют очень бережно в положении лежа на спине с полусогнутыми в коленых и тазобедренных суставах ногами и с немного опущенным головным концом. Дают холод на живот, не дают пить, а только смачивают губы. Наркотические аналгетики вводить запрещается (морфин, например).
Рис. 10 – Положение пострадавшего при внутреннем кровотечении: а) в брюшную полость; б) в грудную полость
Носовое кровотечение
Истечение крови из передних носовых отверстий или носоглотки может возникать без видимой внешней причины – так называемое спонтанное носовое кровотечение. Оно вызывается общими и местными причинами (гипертония, атеросклероз, нарушения свертывания крови, инфекционные заболевания, резкое понижение атмосферного давления, сильная физическая нагрузка).
Неотложная помощь
пострадавшего следует усадить, немного наклонив туловище вперед;
в преддверие носа вводят ватный шарик, смоченный 3% раствором перекиси водорода (или просто холодной водой), и зажимают ноздрю на 5 – 10 мин. В этот период пострадавший дышит ртом, не двигаясь, не разговаривая, не кашляя и не сморкаясь. Кровь, попавшую в рот, желательно сплевывать, не меняя положение головы;
на затылок и переносье рекомендуется положить холод (пузырь со льдом или полотенце, смоченное холодной водой) на 30 минут;
для удаления ватки из носа ее можно немного смочить водой из пипетки.
При желудочно-кишечном кровотечении необходимо ответить на следующие важные вопросы:
Действительно ли у пациента в желудке и кишечнике имеется кровь?
Локализация источника?
Какова степень тяжести кровопотери?
Остановилось или продолжается кровотечение?
Существует множество причин кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Кровотечение развивается по одному из двух первичных механизмов:
Нарушение целостности слизистой оболочки, приводящее к обнажению глубоких сосудов, их эрозии. Например, кровотечение из язвы желудка, кровотечение из кишечника при инфекционных или идиопатических процессах, из тонкой или толстой кишки при ишемии.
Разрыв сосуда при резком повышении в нем давления и обширном повреждении стенки кишки. Например, кровотечение из дивертикула, повреждение эктатически расширенного сосуда подслизистого слоя желудка.
Что касается желудочных кровотечений, которые относятся к кровотечениям из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, то причины можно расположить следующим образом:
| Причины кровотечения из верхних отделов ЖКТ | Частота (%) |
| Язва двенадцатиперстной кишки | 24.3 |
| Эрозии желудка | 23.4 |
| Язва желудка | 21.3 |
| Варикозно расширенные вены | 10.3 |
| Синдром Мэлори-Вейсса | 7.2 |
| Эзофагит | 6.3 |
| Эрозивный дуоденит | 5.8 |
| Опухоль | 2.9 |
| Язва ротовой полости | 1.8 |
| Язва пищевода | 1.7 |
| Прочие | 6.8 |
По: Silverstein F.E., Gilbert D.A., Tedesco F.A The national ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest.Endosc.1981; 27-73, 1981.
Таким образом, большинство причин кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта приходится на язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются причиной около 50% случаев кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Несмотря на внедрение в последние 15 лет новых эффективных способов лечения язвенной болезни, частота кровотечений при этой патологии практически не уменьшилась. Одной из причин такого положения является тот факт, что нередко язвенная болезнь дебютирует клиникой кровотечения. У пожилых больных частота кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта возрастает в связи с широким использованием ими аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств. В большинстве случаев эпизоды повторного кровотечения встречаются при локализации язв на малой кривизне желудка и на задненижней поверхности стенки сосуда в язвенном дефекте. Сосуд нередко возвышается над поверхностью дна язвы, образуя аневризматическое расширение. При многократных эпизодах кровотечения сосуд при рассечении его на секции имеет неправильную форму за счет частых констрикций сосудистой стенки (основной механизм гемостаза). Наибольшая летальность при язвенной болезни отмечается у пациентов с длительными кровотечениями либо с частыми повторными кровотечениями. Поэтому лечение направлено на остановку кровотечения и предотвращение его рецидивов.