Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМ. АКАД. И.П. ПАВЛОВА»
Министерство здравоохранения Российской Федерации.
Кафедра хирургических болезней стоматологического
факультета с курсом колопроктологии.
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Методические рекомендации
к практическим занятиям
для студентов 3 курса стоматологического факультета
«В печать»
Зав.кафедрой
Проф. С.В.Васильев
9.10.2014г.
Проф. С.В.Васильев –
Доц. В.В.Дудка –
Доц. Н.П.Криволуцкая -
Доц. Д.Е.Попов –
Асс. В.М.Лазарев -
Санкт-Петербург
2014 г.
Авторы учебного пособия: проф. Васильев С.В., доц. Дудка В.В., доц. Криволуцкая Н.П., доц. Д.Е.Попов,асс. Лазарев В.М.
Утверждено на заседании ЦМК, по хирургическим специальностям. Протокол № от 10. 10. 2014 г.
История болезни – официальный медицинский документ, учетная форма № 003/у, утвержденная Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030.
История болезни отражает состояние больного, динамику его заболевания, этапы обследования и лечения, исход.
Кроме того, история болезни является объектом научного исследования.
Правильное заполнение истории болезни, как и ведение любой медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях, – важная и ответственная служебная обязанность врача любой специальности.
На III курсе стоматологического факультета студенты пишут академическую историю болезни.
Её цели:
- ознакомить студентов со схемой документа, с основными её разделами, последовательностью их изложения
- научить студентов правильному, целенаправленному сбору жалоб, анамнеза заболевания и жизни
- научить правильному разностороннему клиническому обследованию больного по системам органов, помочь студенту освоить методы пальпации, перкуссии, аускультации всех систем органов и, прежде всего, органов брюшной полости при острых хирургических и онкологических заболеваниях
- научить анализировать симптомы, их динамику, проводить дифференциальный диагноз, правильно обосновывать и строить клинический диагноз, определять оптимальный объем обследования и лечения, ставить показания и противопоказания к различным видам лечения, в первую очередь к хирургическому.
Студенческая история болезни содержит те же разделы, что и официальная, но имеет более детализированный характер по всем разделам.
История болезни пишется в обычной ученической тетради 18-24 листов. Сдается в хорошо оформленном виде. Обязательным является соблюдение полей. Все разделы и подразделы должны быть выделены шрифтом, цветом или подчеркиванием.
Титульный лист истории болезни должен выглядеть следующим образом:
Первый Санкт-Петербургский государственный
медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Стоматологический факультет
Кафедра хирургических болезней
с курсом колопроктологии
Зав.кафедрой профессор С.В. Васильев
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Преподаватель кафедры
______________________________
Куратор студент____________________
Группа_____________________
Срок курации _________________________
Медицинская карта №_________
стационарного больного
Дата и время поступления ___________________
Дата и время выписки _______________________
Отделение ___________________Палата № _______
Проведено койко-дней ________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови ________________Резус принадлежность _________________
Побочные действия лекарств (непереносимость) ________________________
Наименование препарата, характер побочного действия
_______________________________________________________________________
1. Фамилия, Имя, Отчество___________________________________________
2. Пол ______ 3. Возраст_______________(полных лет)
4. Постоянное место жительства ______________________________________
__________________________________________________________________
5. Место работы, профессия, должность________________________________
__________________________________________________________________
для учащихся – место учебы, для инвалидов – род и группа инвалидности
6. Кем направлен больной (наименование лечебного учреждения)
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через_________ часов после начала заболевания; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Диагноз направившего учреждения__________________________________
9. Диагноз при поступлении
10. Диагноз клинический
11. Диагноз заключительный клинический
а) основной
б) осложнение основного
в) сопутствующий
12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть) всего ________ раз.
13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения *
| Название операции | Дата, час | Метод обезболивания | Осложнения |
| 1. | |||
| 2. |
Оперировал______________________
14. Другие виды лечения ____________________________________________
для больных злокачественными новообразованиями – 1. Специальное лечение; хирургическое (дистанционная гамма-терапия, рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамма-терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами. 2.Паллиативное. 3. Симптоматическое лечение
15. Исход заболевания: выписан – с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение, умер.
16. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена (подчеркнуть)
Лечащий врач_________________________
* Операции, которые были выполнены в данном стационаре после поступления в экстренном или плановом порядке. Метод обезболивания- местная анестезия (указать каким препаратом, количество, % анестетика) внутривенный или эндотрахеальный наркоз.
ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО *
- На момент осмотра больного (описываются активные жалобы, предъявляемыми пациентом самостоятельно, без дополнительного опроса)
ОПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ
1. Сердечно-сосудистая система: боли в области сердца, одышка, удушье, сердцебиение, перебои в сердце и т.д.
2. Дыхательная система: боли в грудной клетке, одышка, кашель, наличие мокроты, её характер, кровохарканье и т.д.
3. Пищеварительная система: боли разной локализации, их иррадиация, связь с приемом и характером пищи, дисфагия, тошнота, отрыжка, икота, изжога, срыгивание, рвота, слюнотечение, понос, запор, метеоризм, патологические примеси в кале, нарушение аппетита, извращение вкуса, потеря в весе и т.д.
4. Мочевыделительная система: боли в пояснице, отеки, нарушения мочеотделения, цвет мочи и т.д.
5. Нервная система: слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, расстройства сознания и сна, головная боль, шум в голове и ушах, головокружение, нарушение чувствительности, парезы и параличи и т.д.
6. Кроветворная система: боли в костях, особенно плоских, лихорадка, кожный зуд, повышенная кровоточивость, геморрагические высыпания, кровотечения из носа, десен, ощущение жжения в кончике языка, извращение вкуса, обоняния и т.д.
7. Эндокринная система: психическая возбудимость, бессонница, снижение памяти, раздражительность, потливость, сердцебиение, жажда, кожный зуд, значительная потеря в весе, тремор пальцев, кисти, конечностей и др.
8. Органы чувств: острота зрения, слуха, нарушения вкуса, обоняния
9. Костно-мышечная система: боли в суставах, мышцах, позвоночнике, мышечная слабость, уменьшение или отсутствие движений (активных, пассивных), побледнение и похолодание конечностей, нарушение чувствительности и т.д.
* В этом разделе недопустимо писать «Жалоб нет» или «Все в норме». Необходимо перечислить показатели по каждому пункту и написать «отрицает», если у больного нет данных жалоб. Если жалобы по какой-либо системе есть, указать их подробно.
I. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1.Жалобы на момент начала заболевания – описание болезни от самых первых её проявлений до поступления в стационар в хронологическом порядке (по часам, дням, неделям, месяцам, годам), периоды обострения и ремиссии. (Отразить динамику заболевания, развитие симптомов и появление новых симптомов). Если больной ранее обследовался в других лечебных учреждениях, данные обследования внести в этот раздел, указать при этом, откуда получены данные (со слов больного, родственников, из выписки из истории болезни, из справки лечебного учреждения и т.д.)
2. Жалобы на момент курации.
II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Отмечаются:
ü Условия жизни больного, особенности развития, перенесенные заболевания и операции на протяжении жизни, начиная с детства;
ü Трудовая жизнь с краткой характеристикой профессии и условий труда (профессиональные вредности, продолжительность рабочего дня, материальное обеспечение и т.д.);
ü Условия и характер питания больного, злоупотребление горячей, острой едой, нарушение рациона и режима питания;
ü Наследственность больного (отягощена, не отягощена) – обратить внимание на онкологические, психические заболевания, заболевания системы крови;
ü Вредные привычки: прием алкоголя, наркотики, курение;
ü Сопутствующие заболевания – частота обострений, проводимое лечение, его эффективность.
ü Выполнялись ли (по каким показаниям) полостные оперативные вмешательства, вид обезболивания (отметить наличие или отсутствие аллергических реакций на анестетики).
Эпидемиологический анамнез
Указание на перенесенные или не перенесенные в прошлом: инфекционный гепатит, гепатит В, С, кишечные инфекции, туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ-инфицирование. Контакты с инфекционным больными в быту, на работе, выезды в регионы страны или за рубеж, неблагоприятные в эпидемиологическом отношении, за последние 6 месяцев. Выполнялись ли внутримышечные и/или внутривенные инъекции за последние 6 месяцев (где выполнялись).
Семейно-половой анамнез
Состав семьи, начало и характеристика половой жизни (регулярность, отсутствие полового дискомфорта, наличие или отсутствие постоянного партнера). Для женщин – гинекологический анамнез: менструальный цикл (начало, продолжительность, характер), беременности (роды, аборты, выкидыши, внематочная беременность, осложнения).
Трансфузионный анамнез
Осуществлялись ли:
1.Переливания крови и кровезаменителей (когда, показания, реакции, осложнения).
2.Операции экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, плазмосорбция)
3.Операции гемодиализа (острый, хронический).
Аллергологический анамнез
Повышенная чувствительность или непереносимость каких-либо лекарственных препаратов, пищевых продуктов, запахов, препаратов бытовой химии, пыльцы растений, шерсти животных.
Страховой анамнез
Наличие листка нетрудоспособности на момент поступления в стационар, наличие группы инвалидности (причина). Наличие пенсии, с какого года, по какой причине.
III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Температура тела. Наличие вынужденного положения больного. Наличие утраты сознания (характеристика степени утраты сознания), контактность (как отвечает на вопросы – активно или пассивно), ориентация больного в месте, времени, пространстве.
Антропометрические данные (рост, вес, окружность грудной клетки). Телосложение (правильное, неправильное), тип конституции (астеник, гиперстеник, нормостеник). Питание (избыточное, нормальное, пониженное, кахексия). Состояние кожи и видимых слизистых. Наличие или отсутствие отеков. Вторичные половые признаки (по мужскому или женскому типу). Состояние периферических лимфатических узлов в местах доступных пальпации (подмышечные, подключичные, надключичные, паховые и т.д.).
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
(осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация):
Сердечно-сосудистая система. Частота и характер пульса (наполнение, напряжение,ритмичность). При нарушениях ритма – экстрасистолия, мерцательная аритмия, дефицит пульса.
Артериальное давление.
Пульсация периферических артерий (лучевая, локтевая, подмышечная артерия; бедренная, подколенная артерия, артерия тыла стопы).
Описание варикозно-расширенных вен, если они имеются.
Наличие выпячиваний грудной клетки, видимой пульсации сердца, ретростернальной и эпигастральной пульсации. Характеристика и локализация верхушечного толчка.
Перкуссия (относительная и абсолютная сердечная тупость):
Границы: Относительной сердечной тупости
Правая:
| I межреберье | |
| II межреберье | |
| III межреберье | |
| IV межреберье | |
| V межреберье |
Левая
| I межреберье | |
| II межреберье | |
| III межреберье | |
| IV межреберье | |
| V межреберье |
Аускультация (характеристика тонов, шумов, акцентов и др.).
Дыхательная система. Наличие одышки, удушья, цианоза. Число дыханий в минуту. Форма грудной клетки, участие в дыхании.
Сравнительная перкуссия и аускультация легких.
Границы легких (топографическая перкуссия):
| Справа | Слева | |
| Linia parasternalis | ||
| Linia mediaclavicularis | ||
| Linia axillaris anterior | ||
| Linia axillaris media | ||
| Linia axillaris posterior | ||
| Linia scapularis | ||
| Linia paravertebralis |
Оценка границ легких.
Подвижность легочных краев:
| Справа | |
| Слева |
При аускультации уточнить локализацию и характер патологических изменений (если они есть). Тип дыхания (везикулярное, жесткое и т.д.). Характеристика патологических шумов (хрипы, шум трения плевры и пр.)
Пищеварительная система. Язык (наличие или отсутствие налета – характеристика налета, если он есть). Описание миндалин, слизистой ротовой полости. Зубная формула.
Форма живота. Наличие рубцов на передней брюшной стенке. Расхождение прямых мышц живота. Наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики, усиленного сосудистого рисунка на передней брюшной стенке. Участие живота в акте дыхания.
Поверхностная и глубокая пальпация: напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность, наличие новообразований, инфильтратов, наличие признаков асцита (притупление в отлогих местах живота).
Перкуссия и аускультация живота: наличие свободного газа (границы относительной и абсолютной печеночной тупости). Характер перистальтики кишечника, шум плеска. Специальные симптомы в зависимости от заболевания.
Печень – границы по Курлову, размеры, состояние. Характер её нижнего края и т.д.
Пальцевое исследование прямой кишки (Тонус сфинктера (в норме, снижен, повышен)). Нависание стенок прямой кишки. Состояние ампулы прямой кишки (расширена, не расширена). На перчатке следы кала (оформленного, неоформленного), цвет, патологические примеси в кале.
Мочевыделительная система. Наличие выбуханий в поясничной области (асимметрия). Пальпация почек в разных положениях (стоя, лежа, на боку), размеры, поверхность, подвижность, болезненность. Симптом поколачивания по пояснице. Характеристика диуреза. Наличие или отсутствие отеков.
Нервная система. Дермографизм (красный, белый; стойкий, нестойкий). Зрачки (расширены, не расширены), симметричность, описание реакции зрачков на свет (содружественная, несодружественная, живая, неживая). Сравнительная оценка чувствительности (тактильная температурная, болевая). Парезы, параличи. Ортостатические пробы. Наличие или отсутствие менингеальных симптомов.
Кроветворная система. Определение болезненности при надавливании и поколачивании над плоскими костями. Границы селезенки.
Эндокринная система. Соответствие конституционального типа и параметров развития полу и возрасту. Пропорциональность тела и отдельных его частей. Щитовидная железа: локализация, размеры, консистенция (мягко-эластическая, плотно-эластическая), поверхность, болезненность, подвижность. Тремор конечностей.
Органы чувств. Краткое описание: обоняния, осязания, вкуса, слуха, зрения (VIS OD, OS).
Костно-мышечная система. Наличие деформаций костей, суставов, флюктуация (баллотирование), изменение конфигурации. Объем движений (активные, пассивные), болезненность. Тургор мягких тканей. Атрофии, контрактуры.
Характеристика местных изменений:
(Возможно описание системы органов, в раздел которых входит основное заболевание.)
В данном разделе описывается: наличие новообразований, выпячиваний, ран и т.п., их размеры и другие параметры. При наличии раны описание характера её краев, формы, размеров, глубины, отделяемого наличие активного дренажа.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА:
На основании жалоб больного (описание конкретных жалоб); данных анамнеза заболевания (перечисление конкретных данных); данных анамнеза жизни (описание конкретных данных); данных объективного обследования (перечисление конкретных данных) и данных лабораторного исследования (перечисление конкретных данных), ставится клинический диагноз: ….
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Описываются дополнительные и вспомогательные методы обследования необходимые данному больному для подтверждения или уточнения диагноза (с указание цели исследования).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Данное заболевание имеет сходные клинические и лабораторные признаки со следующими нозологическими формами: …
При проведении дифференциального диагноза описываются как сходные клинические и лабораторные признаки дифференцируемых нозологических форм, так и отличительные клинические и лабораторные признаки, позволяющие обосновать клинический диагноз.
ОБОСНОВАНИЕ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб больного (описание конкретных жалоб); данных анамнеза заболевания (перечисление конкретных данных); данных анамнеза жизни (описание конкретных данных); данных объективного обследования (перечисление конкретных данных) и данных лабораторного исследования (перечисление конкретных данных), и дифференциального диагноза ставится заключительный клинический диагноз: ….
- основной
- осложнения
- сопутствующий
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
ПРИНЦИПЫЭТИО – ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ФОРМЫ
Согласно литературным данным описываются возможные предлагаемые методы лечения данной нозологической формы на различных этапах и стадиях ее развития. При возможном описании оперативного пособия выделяются следующие разделы: предоперационный эпикриз, план оперативного вмешательства и характер анестезиологического пособия.
.
ЭПИКРИЗ
Эпикриз – заключение врача о болезни после окончания лечения или определенного периода наблюдения за больным. Эпикриз может быть выписным, переводным, этапным, посмертным.
В нем кратко излагаются основные этапы наблюдения, обследования и лечения больного. Отмечаются особенности данного случая, прогноз. Даются рекомендации по лечению после выписки больного из стационара.
ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ
Отразить в дневнике динамику состояния больного.
| Дата, t° | Данные осмотра | Назначенное лечение |
| Состояние … Жалобы на … Пульс, АД, Язык (влажный, сухой, обложен... налетом, не обложен) Живот мягкий (напряженный), болезненный (безболезненный) в области послеоперационной раны (в другой области). Симптомы раздражения брюшины (если нет – отрицательные, если есть – какие). Стул … Диурез… | Стол, Режим, Назначаемые препараты и их дозировки |
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Наименования учебников не включаются. Все источники приводятся с соблюдением правил библиографии.
Подпись куратора__________________
Дата сдачи истории болезни.