ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ И МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ




ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО

Златиной Анны Владимировны

 

 

КУРАТОРЫВИ-30 ГРУППЫ

ОРЛОВА А.С.

ЧАЙКИНА Ю.О.

МЕГДАДИ М.Х.

ВРЕМЯ НАБЛЮДЕНИЯ С 9.30 ПО 10.25

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. – ЗЛАТИНА АННА ВЛАДИМИРОВНА

 

 

ВОЗРАСТ – 81 ГОДА

 

 

ПОЛ – ЖЕНСКИЙ

 

 

МЕСТО РАБОТЫ– ПЕНСИОНЕР

 

 

ДОМАШНИЙ АДРЕС – г. ХАРЬКОВ ул. ДЕПОВСКАЯ, 2-А, кв. 13

 

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ – 19.04.11

ЖАЛОБЫ

1.1. Больная жалуется на отдышку и чувства удушья при ходьбе,

и ощущение тяжести в ногах, периодически возникают боли

за грудиной средней степени выраженности, не

продолжительна, проходят после отдыха в состоянии покоя.

 

ОПРОС

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Настроение уравновешенное, сон спокойный, потери сознания отрицает, возможна слабость и утомляемость в конце дня, зрение, слух, обоняние и вкус в нормальном состоянии, чувствительность не нарушена.

 

Опрос по органам и системам.

Органы дыхания. Отдышка при ходьбе. частота дыхательных движений в минуту- 18

Органы кровообращения. Отеки ног в конце рабочего дня.

Органы пищеварения. аппетит хороший, глотание не затруднено, тошнота, рвота не наблюдается

Стул регулярный и нормальной консистенции.

Мочевыделительная система. Боли в области поясницы отсутствуют, частота мочеиспускания днем 3-4 раза, ночью 1 раз, дневной диурез - 1500мл, ночной диурез -300мл.

Нервная система. Очень редко по ночам бывают судороги, онемение нижних конечностей.

Опорно-двигательный аппарат. Боли в голеностопных и коленных суставах; боли в мышцах, костях нет.

 

 

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ.

Считает себя больной с 30 лет, когда впервые заметила

повышения АД до 220/120 после физических и

эмоциональных нагрузок, а также на перемен погоды,

хроническое течение. Появилась отдышка при ходьбе, после

подъема на первый этаж, наблюдались утром отеки на лице,

вечером на ногах, проходили после применения мочегонного

препарата. лечится регулярно амбулаторно и в стационаре –

один раз в год, постоянно принимает: бисопролол,

коринфар, фуросемид.

11.03. 12 возник приступ аритмии, чувство удушья, вызвала

скорую и попала в ДКЛ, пролежала в больнице 18 дней из

них 8 в реанимации. После выписки через 3 недели приступ

повторился и 19.04ю12 снова попала в больницу.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

 

Родилась в г. Харькове, развивалась согласно возрасту.

Замужем, имеет двоих детей, внуков, правнуков. Посезонно

болела простудными заболеваниями.

2 года болеет сахарным диабетом II- типа. В 2009 году

лечилась в институте эндокринологии по поводу

диффузного зоба. Туберкулезом, СПИДом

не болела. В данный момент пенсионерка, вредных привычек

не имеет. Достаточно редко

бывают волнения и стрессовые ситуации. Жилищные

условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и

характер питания удовлетворительные. Аллергий нет.

Наследственный анамнез.. Наличие у ближайших

родственников злокачественных образований, эндокринных,

психических расстройств, а также наличие в анамнезе

туберкулеза, сифилиса, гепатита больная отрицает.

 

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние: удовлетворительное, положение активное,

походка не нарушена.

Нормостенический тип телосложения, рост-160см, масса тела-70 кг, речь внятная.

Индекс массы тела: БМИ= М:Н, М-90, Н – 1,70(в метрах)

БМИ=90: (1.70) = 52.9, это свидетельствует об ожирении II

степени.

 

Осмотр головы: Изменения формы нет, размер пропорционален другим органам, движения головы полные.. Осмотр лица: выражение лица - спокойное, патологическая маска отсутствует, деформации носа отсутствует, асимметричности носогубной складки нет. Веки: отечности, темной окраски и птоза нет. Глазные щели и глазные яблоки: симметричны, пучеглазия и западения глазных яблок нет. Конъюнктива: прозрачная. Склеры: белые. Зрачки: патологического сужения и расширения зрачков нет, расширены равномерно, пульсация отсутствует, реакция на свет адекватная.

Осмотр шеи: искривление шейного отдела позвоночника, деформацию шеи в переднем отделе нет, пульсации сонных артерий нет, пульсации и набухания шейных вен нет, щитовидная железа увеличена.

Щитовидная железа расположена по передней поверхности

шеи на уровни гортани и верхнего отдела трахеи, верхний

полюс правой и левой долей щитовидной железы

располагается на уровне верхнего края соответствующей

пластинки щитовидного хряща гортани; нижний полюс доли

достигает уровня 7 хряща трахеи. При пальпации -

 

 

безболезненная, мягкой консистенции, однородная, при

глотании пальпируются обе доли и перешеек щитовидной

железы, не спаянный с кожей.

Лимфатические узлы: задние и передние шейные,

затылочные, надключичные и локтевые лимфатические

узлы не пальпируются. Пальпируются подчелюстные,

подмышечные и паховые лимфатические узлы. Они

овальной формы, небольших размеров, мягкой

консистенции, безболезненные, умеренно подвижные и не

спаяны друг с другом.

Состояние кожи: Окраска кожи: бледно- розовая. Влажность кожи: нормальная. Патологические элементы: высыпания, геморрагии, рубцы, расчесы отсутствуют. Тургор: не снижен.

Состояние волосяного покрова: соответствует полу и возрасту, генерализованного выпадения волос нет, сохранившиеся волосы патологически не изменены. Состояние ногтей: не деформированы, блестят, окраска розовая, ломкость и исчерченность отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка. Подкожно жировая клетчатка в области живота чрезмерно развита 5 см, под углом лопатки 2 см. отеки в голеностопных суставах появляются к вечеру. Общая температура тела 36.6, местного изменения температуры нет.

Мышцы: развиты достаточно, тонус и сила симметричных групп мышц одинаковы, атрофии и гипертрофии каких- либо мышц не выявлено.

кости: деформации и выступы в костной системе не выявлено, болезненности при пальпации нет, конечности симметричны, контуры их правильные.

Суставы: форма симметричных суставов одинаковая, конфигурация их нормальная, окраска кожи над суставами конечностей бледная, температура кожи над суставами и температура кожи смежных областей одинакова, кожа над

 

 

суставами не натянута, болезненность при пальпации в суставах отсутствует, движения в суставах полные, безболезненные, анкилозы и контрактуры отсутствуют, хруст при движениях отсутствует.

 

ОРГАНЫДЫХАНИЯ

 

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки правильная, тип грудной клетки - нормостенический,. обе половины грудной клетки симметричны, дыхательные экскурсии обеих половин грудной клетки симметричны, дышит больной через нос, тип дыхания: брюшной, дыхание ритмичное, дыхание средней глубины, число дыханий в 1 мин. – 18.

Пальпация. Болезненности в надключичных областях, областях ключиц, подключичных областях, области грудины, ребер и межреберных промежутков, боковых отделах грудной клетки, над-, меж- и подлопаточных областях нет. Грудная клетка ригидная. Голосовое дрожание в области проекции нижней доли правого легкого ослаблено.

 

Место перкуссии легкое
  правое левое
Верхняя граница Спереди: выступают над ключицей на 3.5 см Сзади: на 3.5см латеральнее остистого отростка седьмого шейного позвонка Спереди: выступают над ключицей на 3.5 см Сзади: на 3.5см латеральнее остистого отростка седьмого шейного позвонка
Поля Кренига Верхушка легких, по переднему краю трапециевидной мышцы составляет 6 см Верхушка легких, по переднему краю трапециевидной мышцы составляет 6 см

 

Топографическая перкуссия легких. Положение нижней границы легких.

 

Линия перкуссии Нижняя граница легких
Правого левого  
Срединно-ключичная линия   VI ребро Не определяется  
Передняя подмышечная линия   VII ребро   VII ребро  
Средняя подмышечная линия   VIII ребро IX ребро  
Задняя подмышечная линия   IX ребро IX ребро  
Лопаточная линия Х ребро   Х ребро  
Околопозвоночная линия Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка  

 

 

Подвижность легочного края

Линии справа слева
Среднеключичная 4 см -
Средняя подмышечная 3 см 5 см
Лопаточная 4 см 4 см

 

Сравнительная перкуссия легких: спереди над правой

верхушкой звук физиологически тише и короче, также звук

короче на уровне 2-3 межреберья слева за счет близкого

расположения сердца, звук тише над верхними долями по

сравнению с нижними, за счет различной воздухсодержащей

ткани, в правой подмышечной области звук более сильный –

за счет близкого расположения печени, в левой менее

сильный, за счет близкого расположения желудка, сзади в

надлопаточных, подлопаточных и межлопаточной линиях

справа и слева - звук ясный.

 

Аускультация. Везикулярное дыхание. При вдохе-

продолжительный мягкий дующий шум, звук который

возникает напоминает звук, образующицся при произношении

буквы «ф», при выдохе-выслушивается только на 1/3 фазы,

выслушивается спереди: справа над ключицей, 1-4межреберье,

передняя подмышечная линия - 3-5межреберья, сзади; слева

над ключицей, 1-2 межреберье; передняя подмышечная 2-3

межреберья.; сзади надлопаточная область, межлопаточная и

под углом лопатки. Лучше всего выслушивается спереди

ниже 2 –го ребра и латеральнее окологрудинной линии, в

подмышечной области и ниже углов лопаток. Ослабление в

области верхушек легких. Справа выдох несколько громче и

продолжительнее за счет лучшего ларингиального

проведения.

Бронхиальное дыхание - при вдохе звук напоминает звук при

произношении буквы «х», при выдохе более сильный.

Грубоватый, сильный. Выслушивается над гортанью, трахеей,

спереди в области рукоятки грудины, сзади по

межлопаточной проекции на уровни 3-4 грудных позвонков.

Добавочные шумы отсутствуют.

 

 

ОРГАНЫКРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр сосудов и области сердца. Видимых изменений грудной клетки в области сердца нет - сердечный горб, сердечный толчок отсутствуют. Верхушечный толчок визуально не определяется. Эпигастральной пульсации нет.

Пальпация области сердца и сосудов. Верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, при положении больной на левом боку толчок смещается влево на 5см, а на правом боку-вправо на 2.5 см Патологической пульсации над областью сердца нет.

Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца - правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4м межреберье; верхняя - нижний край 3го ребра, слева от грудины; левая- на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5м межреберье, совпадает с верхушечным толчком. Поперечник относительной тупости сердца- 13 см. Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца нормальная. Границы абсолютной тупости сердца- правая по левому краю грудины; верхняя- 4е ребро слева от грудины; левая- на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, совпадает с левой границей относительной тупости сердца.

Аускультация сердца. Ритм сердечной деятельности

правильный. Тоны громкие, ясные. Митральный клапан

выслушивается на верхушки сердца, аортальный –справа от

грудины во втором межреберье, клапан легочного ствола – во

втором межреберье слева от грудины, трехстворчатый – у

мечевидного отростка грудины, аортальный клапан в точке

Боткина-Эрба – слева в четвертом межреберье. I – тон на

митральном клапане выслушивается приглушено. Частота

сердечных сокращений 90 ударов в минуту. Добавочные тоны,

экстратоны отсутствуют. Шумы: систолический шум на

легочном стволе во 2 межреберье справа.

 

 

Отличительные признаки I и II тонов:

 

Отличительный признак   I тон II тон
Место наилучшего выслушивания   Верхушка сердца Основание сердца  
Отношение к паузам сердца   После большой паузы   После малой паузы  
Продолжительность 0,09-0,12 c   0,05-0,07 c  

Проекции и точки аускультации клапанов сердца.

 

Клапан сердца Топографическая проекция   Точки выслушивания  
Митральный (двухстворчатый) слева от грудины, область прикрепления хряща III ребра   верхушка сердца  
Аортальный   посредине грудины, на уровне 3-х реберных хрящей   II межреберье, справа от грудины слева у грудины, место прикрепления хряща 3-4 ребер (V т.а. – дополнительная точка выслушивания аортального клапана – точка Боткина-Эрба)    
Легочной   II межреберье, слева от грудины   II межреберье, слева от грудины  
Трехстворчатый   на грудине, середина расстояния между местом прикрепления хряща III ребра слева и хряща V ребра справа нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины  

Аускультация сосудов. Артериальное давление: на правой руке - 160/80 мм рт ст; на левой руке - 163/80 мм рт ст.

Пульс 90 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. При пальпации височных, сонных артерий, верхних и нижних конечностей ощущается их пульсация. Варикозного расширения вен нет.

 

 

ОРГАНЫПИЩЕВАРЕНИЯ И МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Осмотр живота: форма овальная. Выбухания в эпигастральной

области не наблюдается. Визуально контуры желудка не

определяются, волнообразных движений приподнимающих

переднюю брюшную стенку также нет.

Пальпация. Большая кривизна желудка определяется на протяжении 11 см, располагается по обе стороны от средней линии тела на2 см выше пупка и ощупывается в виде валика. Привратник практически под прямой мышцей живота на 3 см выше пупка, пальпаторно определяется в виде короткого цилиндра диаметром 1.5см. При пальпации живота у пациента боли отсутствуют, резистентность и напряжения мышц передней брюшной стенки не обнаружено, грыжевые выпячивания, диастаз - не выявлены.

По методу Образцова- Стражеско: сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной области на протяженни 25 см в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью диаметром 3 см.. смещающего на 3- 4см не урчащего и редко перестальтирующего.

 

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде упругого. Умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу диаметром 3 см, безболезненного. Смещаемого в пределах 3 см. урчащего при пальпации.

Подвздошная кишка ее конечный отрезок прощупывается на протяжении 11см.. в виде мягкого тонкостенного цилиндра, диаметром 1-1.5см. безболезненно. Активно перестальтирующего и урчащего при пальпации.

Поперечно ободочная кишка к виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром 3 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.

Поджелудочная железа в виде поперечно расположенного мягкого цилиндра диаметром 2.5 см неподвижного и безболезненного. Селезенка не прощупывается.

Перкуссия. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Печень: верхняя граница абсолютной тупости по правому краю среднеключичной линиии у верхнего края 6 ребра, по правой среднеключичной па 6 ребре по правой переднеподмышечной линии на 7 ребре. Верхняя граница соответствует положению нижнего края правого легкого. Нижняя граница абсолютной тупости проходит по правой передней подмышечной линии на 10 ребре, по среднеключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги. По передней окологрудинной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по передней средней линии на5 см от нижнего края мечевидного отростка. Слева не заходит за левую окологрудинную линию.

При перкуссии почек синдром Пастернацкого отрицателен.

Перкуссия печени по Курлову: первый размер-по правой срединноключичной линии от верхней до нижней границы абсолютной тупости 10см, второй размер – по передней срединной линии от верхней границы печени по правой среднеключичной линии до нижней 8 см, третий размер-по передней срединной линии до границы левой доли печени по краю реберной дуги 7 см.

 

 

Тупость селезенки между 9-11 ребрами, ее размеры 5 см, длинник заходит медиальнее реберно-суставной линии. Перкуторный размер тупости длинника равен7см.

Аускультация живота, выслушивается периодически возникающие кишечные шумы. Связаны с перистальтикой кишечника.

 

Предварительный диагноз

Ишемическая болезнь сердца осложненная в стенокардии

Предварительно IV ФК.

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови:

2..Инструментальные методы: ЭКГ, УЗИ сердца.

Показатель Результат Норма Ед. измерений
Гемоглобин   м 130-160 ж 120-160 г/л
Эритроциты 3,8 м 4-5; ж 3,9-4,7 10 *12 в л
Цвет показатель 0,89 0,85-1,05  
Ср. содерж. гемогл. в одном эритроците   30-60 мг/л
Ретикулоциты   2-19 %
Тромбоциты   189-320 10*9/л
Лейкоциты 6,4 4-9 10*9/л
Палочкоядерные 6% 1-6 %
Сегментоядерные 58% 47-72 %
Эозинофилы 7% 0,5-5 %
Базофилы   0-1 %
Лимфоциты 24% 10-37 %
Моноциты 5% 3-11 %
СОЭ   м – 2-10; ж – 5-15 усл. ед.

Биохимический анализ крови: глюкоза крови 7.2ммоль/л; печеночные пробы Алат 0.98 ммоль/л, Асат 0.45ммоль/л; общий билирубин 15.8 ммоль/л, прямой 3.8 ммоль/л, непрямой 7.8 ммоль/л; протромбиновый индекс 100%.


Клинический анализ крови:

 

 

Клинический анализ мочи

 

Показатель Результат
Количество 150,0 мл
Цвет желтый
Мутность умеренная
Белок Отсутствует
Глюкоза в моче Отсутствует
Кетоновые тела в моче Отсутствуют
Билирубин в моче Отсутствует
Уробилиноген в моче 5-10 мг/л
   
Относительная плотность  
Реакция 7,0
Микроскопия
Эпителиальные клетки в моче 0-10 в поле зрения
Бактерии в моче Отсутствуют
Лейкоциты в моче 0–6 в поле зрения для женщин 0–3 в поле зрения для мужчин
Эритроциты в моче 0-3 в поле зрения для женщин 0-1 в поле зрения для мужчин
Цилиндры в моче Отсутствуют

 

На ЭКГ: регистрируется высокий зубец R(больше 25мм) в I отведении по сравнению со II и III отведениями V1 - V2, V3 и V4 выше чем в V5-6. В V1 – V2 наблюдается глубокий зубец S.

На УЗИ: признаки гипертрофии левого желудочка и дилатации левого предсердия (5см), толщина задней стенке левого желудочка 12мм.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-26 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: