Преподаватель Локтионова Н.В.
Лекция № 29
«Гемостаз. Группы крови. Резус-фактор».
Мотивация темы.
Переливание крови спасает жизни многим людям с различной патологией. Для осуществления переливания крови медицинским работникам необходимы теоретические знания о группах крови, резус-факторе, а так же владение навыками определения групп крови, проведения проб на совместимость.
Знание сущности процессов свертывания крови необходимы для оказания первой помощи при кровотечениях, как вызванных механическими повреждениями, так и при заболеваниях, связанных с нарушением свертывания крови.
Знания по физиологии крови будут очень важны для понимания патогенеза заболеваний крови, для развития логического мышления и для формирования клинического мышления будущих медработников. Тема широко интегрирует с клиническими дисциплинами: терапией, педиатрией, акушерством, хирургическими болезнями.
Цели занятия
Учебные:
Знать:
- стадии свертывания крови;
- классификацию групп крови;
- классификацию резус-фактора.
Уметь:
- определять группы крови с использованием стандартных сывороток.
Воспитательные:
- раскрыть этические и деонтологические моменты при работе с больными с заболеваниями крови;
- воспитывать у студентов чуткое отношение к больным, умение общаться с ними и их родственниками;
Развивающие:
- подчеркнуть принципы неразрывного единства структуры и функций крови;
- развивать логическое и клиническое мышление, профессиональную речь, познавательную деятельность студентов;
- развивать умение анализировать и сравнивать;
- развивать умение использовать полученные знания на других дисциплинах.
План лекции.
1. Гемостаз.
2. Группы крови.
3. Резус-фактор.
Гемостаз.
Гемостаз — совокупность физиологических процессов, завершающихся остановкой кровотечения при повреждении сосудов.
Различают два механизма остановки кровотечения: сосудисто-тромбоцитарный или микроциркуляторный гемостаз и гемокоагуляционный гемостаз.
Сосудисто-тромбоцитарный, илимикроциркуляторный гемостаз - остановка кровотечения из мелких сосудов с довольно низким кровяным давлением. Процесс остановки кровотечения в этих сосудах слагается из следующих компонентов:
· сосудистого спазма (временного и продолжительного);
· образования, уплотнения и сокращения тромбоцитарной пробки, обеспечивающей надежный гемостаз.
При травме рефлекторно происходит уменьшение просвета (спазм) мелких кровеносных сосудов.Рефлекторный спазм сосудов является кратковременным. Более длительный спазм сосудов поддерживается действием серотонина, норадреналина, адреналина, которые освобождаются из тромбоцитов и поврежденных клеток тканей.
Спазм сосудов приводит лишь к временной остановке кровотечения. Основное же значение для гемостаза в зоне мелких кровеносных сосудов (микроциркуляции) имеет процесс формирования тромбоцитарной пробки. В основе ее образования лежит способность тромбоцитов прилипать к чужеродной поверхности и склеиваться друг с другом. Образовавшаяся тромбоцитарная пробка, или тромбоцитарный тромб, уплотняется в результате сокращения специального белка (тромбостенина), содержащегося в тромбоцитах, который напоминает по своим свойствам сократительный белок мышечной ткани.
Свертывание крови. Свертывание крови (гемокоагуляция ) является важнейшим защитным механизмом организма, предохраняющим его от кровопотери в случае повреждения кровеносных сосудов, в основном, мышечного типа.
Свертывание крови — сложный биохимический и физико-химический процесс, в итоге которого растворимый белок крови — фибриноген переходит в нерастворимое состояние — фибрин.
Свертывание крови по своей сущности главным образом представляет собой ферментативный процесс. Вещества, участвующие в этом процессе, получили название факторов системы свертывания крови, которые делят надве группы: 1) обеспечивающие и ускоряющие процесс гемокоагуляции ( акцелераторы ); 2) замедляющие или прекращающие его (ингибиторы). В плазме крови обнаружены 13 факторов системы гемокоагуляции. Большинство факторов образуется в печени и для их синтеза необходим витамин К. При недостатке или снижении активности факторов свертывания крови может наблюдаться патологическая кровоточивость. В частности, при дефиците плазменных факторов, называемых антигемофильными глобулинами, проявляются различные формы гемофилии.
Процесс свертывания крови осуществляется в три фазы.
В I фазу процесса свертывания крови образуется протромбиназа.
Во время II фазы процесса свертывания крови образуется активный протеолитический фермент — тромбин. Этот фермент появляется в крови в результате воздействия протромбиназы на протромбин.
III фаза свертывания крови связана с превращением растворимого в плазме белка фибриногена в нерастворимый фибрин под влиянием протеолитического фермента тромбина. Фибрин выпадает в виде нитей, между которыми запутываются форменные элементы и формируется фибриновый тромб, который закупоривает место повреждения сосуда, останавливая кровотечение. Затем под влиянием фермента фибринолизина тромб рассасывается и просвет сосуда восстанавливается. Процесс растворения тромба называют фибринолизом.
В норме время свертывания крови – 3-4 минуты.
Для осуществления всех фаз процесса свертывания крови необходимыионы кальция. В дальнейшем под влиянием тромбоцитарных факторов наступает сокращение нитей фибрина (ретракция), в результате чего происходит уплотнение сгустка и выделение сыворотки. Следовательно, сыворотка крови отличается по своему составу от плазмы отсутствием в ней фибриногена и некоторых других веществ, участвующих в процессе свертывания крови. Кровь, из которой удален фибрин, называют дефибринированной. Она состоит из форменных элементов и сыворотки.
Ингибиторы гемокоагуляции препятствуют внутрисосудистому свертыванию крови или замедляют этот процесс. Наиболее мощным ингибитором свертывания крови является гепарин.
Гепарин — естественный антикоагулянт широкого спектра действия, образуется в лаброцитах (тучных клетках) и базофильных лейкоцитах. Гепарин тормозит все фазы процесса свертывания крови. Кровь, покидая сосудистое русло, свертывается и тем самым ограничивает кровопотерю.
В сосудистом же русле кровь жидкая, поэтому она и выполняет все свои функции. Это объясняется тремя основными причинами:
· факторы системы свертывания крови в сосудистом русле находятся в неактивном состоянии;
· наличие в крови, форменных элементах и тканях антикоагулянтов (ингибиторов), препятствующих образованию тромбина;
· наличие интактного (неповрежденного) эндотелия сосудов.
Антиподом системы гемокоагуляции является фибринолитическая система, основной функцией которой расщепление нитей фибрина на растворимые компоненты. В ее состав входят фермент плазмин (фибринолизин), находящийся в крови в неактивном состоянии, в виде плазминогена (профибринолизина), активаторы и ингибиторы фибринолиза. Активаторы стимулируют превращение плазминогена в плазмин, ингибиторы тормозят этот процесс.
Процесс фибринолиза необходимо рассматривать в совокупности с процессом свертывания крови. Изменение функционального состояния одной из них сопровождается компенсаторными сдвигами в деятельности другой. Нарушение функциональных взаимосвязей между системами гемокоагуляции и фибринолиза может привести к тяжелым патологическим состояниям организма, либо к повышенной кровоточивости, либо к внутрисосудистому тромбообразованию.
Функциональное состояние систем свертывания крови и фибринолиза поддерживается и регулируется нервными и гуморальными механизмами.
Группы крови.
В эритроцитах человека обнаружены два агглютиногена (А и В), в плазме - два агглютинина - а (альфа) и b (бета).
Агглютиногены — антигены, участвующие в реакции агглютинации. Агглютинины — антитела, агглютинирующие антигены — представляют собой видоизмененные белки глобулиновой фракции. Агглютинация происходит в том случае, если в крови человека встречаются агглютиноген с одноименным агглютинином, то есть агглютиноген А с агглютинином а, или агглютиноген В с агглютинином b. При переливании несовместимой крови в результате агглютинации эритроцитов и последующего их гемолиза (разрушения) развивается тяжелое осложнение — гемотрансфузионный шок, который может привести к смерти.
Характеристика групп крови.
Согласно классификации чешского ученого Янского, различают 4 группы крови в зависимости от наличия или отсутствия в эритроцитах агглютиногенов - А и В (антигенов). В плазме крови содержатся агглютинины – альфа и бэта (антитела). При встрече агглютининов с одноименными агглютиногенами, они могут вызвать склеивание между собой одноименных агглютиногенов, то есть агглютинацию. А так как агглютиногены содержатся в эритроцитах, то говорят, что агглютинация - это склеивание эритроцитов, которое затем сопровождается гемолизом.
Группы крови обозначаются римскими цифрами.
0 (I) — в эритроцитах агглютиногенов нет, в плазме содержатся агглютинины а и b.
А (I) — в эритроцитах содержится агглютиноген А, в плазме агглютинин b.
В (III) — в эритроцитах содержится агглютиноген В, в плазме—агглютинин а.
АВ (IV) — в эритроцитах содержатся агглютиногены А и В, в плазме агглютининов нет.
При исследовании групп крови у людей получены следующие средние данные в отношении принадлежности к той или иной группе: I группа — 33,5%, II группа — 27,5%, III группа — 21%, IV группа — 8%.
Переливание крови.
В нашей стране организована сеть станций переливания крови, где хранится кровь и производится ее взятие у лиц, пожелавших сдать кровь.
При переливании крови нельзя допускать встречи одноименных агглютиногенов с одноименными агглютининами. При переливании учитывают агглютиногены (эритроциты) донора и агглютинины (плазму) реципиента, то есть плазма реципиента должна быть пригодна для жизни перелитых донорских эритроцитов. Перед переливанием определяется группа крови донора и реципиента, Rh-принадлежность крови донора и реципиента, ставится проба на индивидуальную совместимость. Кроме того, в процессе переливания крови производят пробу на биологическую совместимость. Следует помнить, что переливать можно только одногруппную кровь. Например, реципиенту, имеющему II группу крови, можно переливать только кровь II группы.
Переливание крови осуществляется в зависимости от показаний капельно (со скоростью в среднем 40— 60 капель в минуту) или струйно. Во время переливания крови врач следит за состоянием реципиента и при ухудшении состояния больного (озноб, боль в пояснице, слабость и т. д.) переливание прекращают.
Кровезамещающие жидкости (кровезаменители) — растворы, которые применяются вместо крови или плазмы для лечения некоторых заболеваний, дезинтоксикации (обезвреживания), замещения потерянной организмом жидкости или для коррекции состава крови. Наиболее простым кровезамещающим раствором является изоосмотический раствор хлорида натрия (0,85—0,9%). К плазмозаменителям относятся: коллоидные синтетические препараты, которые оказывают онкотическое действие (полиглюкин, желатиноль, гексаэтилкрахмалы), препараты, имеющие реологические свойства, т.е. улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, реамберин), дезинтоксикационные препараты (неогемодез, реосорбилакт, сорбилакт).
Резус-фактор.
Кроме агглютиногенов, определяющих четыре группы крови, эритроциты могут содержать в разных комбинациях и многие другие агглютиногены. Среди них особенно большое практическое значение имеет резус-фактор. Резус-фактор (Rh-фактор) открыт Ландштейнером и Винером в 1940 г. спомощью сыворотки, полученной от кроликов, которым предварительно вводили эритроциты обезьян макак резусов. Полученная сыворотка агглютинировала, кроме эритроцитов обезьян, эритроциты 85% людей и не агглютинировала кровь остальных 15% людей. Идентичность нового фактора эритроцитов человека с эритроцитами макак резусов позволила дать ему название «резус-фактор» (Rh). У 85% людей в крови содержится резус-фактор, кровь этих люди называют резус-положительной (Rh+). У 15% людей резус-фактор в эритроцитах отсутствует и у них кровь резус-отрицательная (Rh—).
Наличие резус-агглютиногена в эритроцитах не связано ни с полом, ни с возрастом. В отличие от агглютиногенов А и В резус-фактор не имеет соответствующих агглютининов в плазме.
Перед переливанием крови необходимо выяснить, совместима ли кровь донора и реципиента по резус-фактору. Если кровь резус-положительного донора перелить резус-отрицательному реципиенту, то в организме последнего будут образовываться специфические антитела по отношению к резус-фактору (антирезус-агглютинины). При повторных гемотрансфузиях резус-положительной крови реципиенту у него разовьется тяжелое осложнение, протекающее по типу гемотрансфузионного шока,— резус-конфликт. Резус-конфликт связан с агглютинацией эритроцитов донора антирезус-агглютининами и их разрушением. Резус-отрицательным реципиентам можно переливать только резус-отрицательную кровь.
Несовместимость крови по резус-фактору играет также определенную роль в происхождении гемолитических анемий плода и новорожденного (уменьшение количества эритроцитов в крови вследствие гемолиза) и, возможно, гибели плода во время беременности.
Если мать имеет кровь резус-отрицательную, а отец — резус-положительную, то плод может иметь резус-положительную кровь. И тогда может иметь место резус-конфликт. При этом в организме матери могут вырабатываться антирезус-агглютинины, которые, проникая через плаценту в кровь плода, будут вызывать агглютинацию эритроцитов с последующим их гемолизом.
Вопросы для закрепления (отвечать кратко, односложно)
1. Где находятся агглютинины?
2. Где находятся агглютиногены?
3. Назовите агглютиногены и агглютинины ІІ группы крови
4. Назовите агглютиногены и агглютинины ІІІ группы крови
5. Назовите агглютиногены и агглютинины І группы крови
6. Назовите агглютиногены и агглютинины ІV группы крови
7. Будет ли наблюдаться резус-конфликт, если у матери кровь резус-положительная, а у плода резус-отрицательная?
8. Какое в норме время свертывания крови?
9. Как называется процесс растворения фибринового тромба?
10. Кокой белок крови принимает участие в свертывании крови?
11. Как называется сокращение тромба?
12. В какой группе крови эритроциты не имеют агглютиногенов?
13. Как называют склеивание эритроцитов?
14. Как называется прижизненное свертывание крови?
15. Что происходит в первой стадии свертывания крови?
16. Что происходит во второй стадии свертывания крови?
17. Что происходит в третьей стадии свертывания крови?
18. Какая кровь называется цитратной?
19. Какая кровь называется дефибринированой?
20. Что приводит к гемотрансфузионному шоку?
21. Что лежит в основе резус-конфликта?
22. Что представляют собой антирезус-агглютинины?
23. Кикие пробы необходимо проводить перед переливанием крови?
Домашнее задание.
Гайворонский И. В. Анатомия и физиология человека. М.: Издатель- ский центр «Академия» 2008. 429с. с. 357 – 361.
Посмотрите видео
https://youtu.be/iOLxJ5ry_Lw
Карта ООД для организации самостоятельной работы студентов с литературой