Осложнения в его течении – механическая желтуха
Лечение
1)Диета – 0
2) Режим стационарный
3) S.Glucosae 5% -400.0
Insulini 5ed.
S.KCl 4%-30.0
S.MgSO4 25%-10.0 в/в капельно
4) S. NaCl 0,9%-200.0
S. Cefasolini 2,0 в/в кап 2р/д
5) S. NaCl 0,9% -400,0
S. Spazmalini 5,0
S. No-spani 2,0
S. Novocaini 0,5% 30,0
6) Холод на правое подреберье
7)S. No-spani 2,0 *3р/д в/м
8) Омез 20 мг 2р/д
Показания к операции
Основным показанием к оперативному вмешательству являются наличие в желчном пузыре конкрементов, способных вызвать пролежень стенки желчного пузыря с последующим образованием пузырно-кишечного свища, возможность закупоривания пузырного протока конкрементами и проникновения их в общий желчный проток, что может вызвать механическую желтуху, холангит, билиарный острый или хронический панкреатит.
Предоперационная подготовка
Диета 0. Стационарный режим. Клизма
Операция
Грыжесечение. Пластика пупочного кольца по Мейо. 2) Холецистэктомия
Под ЭТН произведен разрез над пупком в проекции грыжевого выпячивания, выделен грыжевой мешок 3*4 см, вскрыт. Дефект в апоневрозе диаметром до 3 см. В брюшную полость введен троакар, наложен карбоксиперитонеум. В типичных точках заведены инструменты, при ревизии в области желчного пузыря инфильтрат, желчный пузырь полностью окутан сальником, к его дну интимно припаяна печеночная кривизна ободочной кишки, элементы печеночно-двенадцатиперстной связки и шейки пузыря не дифференцируются. Начато выделение желчного пузыря из плотного инфильтрата. Дно пузыря не определяется, тракция пузыря неосуществима. Ход операции консультирован з/о Власовым Г.В., дальнейшее проведение операции лапароскопическим способом нецелесообразно, рекомендовано выполнить конверсию доступа. Произведена пластика пупочного кольца по Мейо. Экссуфляция. Швы на раны. После дополнительной обработки операционного поля выполнен трансректальный разрез в правом подреберье. Печень не изменена. В подпеченочном пространстве выраженный инфильтративный процесс, умеренное количество серозного выпота, в области печеночно-дуоденальной связки единичные пленки фибрина. Ко дну желчного пузыря плотно припаяна печеночная кривизна ободочной кишки и большой сальник. Кишка с техническими трудностями отделена от желчного пузыря. В области его шейки плотный инфильтративный процесс. С техническими трудностями выделены и отсечены пузырный проток и пузырная артерия. Произведена холецистэктомия комбинированным способом с коагуляцией ложа. Гемостаз коагуляцией. Подпеченочное пространство дренировано ПХВ-трубкой, выведенной через отдельный разрез в правом подреберье. Гемостаз. Сухо. Послойный шов раны. Ас. наклейка.
Препарат: желчный пузырь 8*5*3см, стенка утолщена до 1,5см, инфильтрирована, в просвете гнойная желчь и конкременты диаметром до 10мм.
Диагноз: Острый калькулезный флегмонозный холецистит. Пупочная грыжа.
Дневник
10.04.2017
Т. 36,8 С Состояние больной средней тяжести. В сознании, контактна,
ЧДД 16 в 1 мин ориентирована в месте и времени правильно. Жалобы на тупую
АД 125/80 мм.рт.ст боль в правом подреберье. Кожные покровы обычной окраски.
Пульс 72 в 1 мин Язык обложен, влажный. Живот не вздут, мягкий, умеренно
болезненный в правом подреберье. Тошноты, рвоты не было. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перитонеальные
симптомы отсутствуют. Диурез и стул адекватный.
11.04.2017
Т. 36,6 С Состояние больной средней тяжести. В сознании, контактна,
ЧДД 18 в 1 мин ориентирована в месте и времени правильно. Жалобы на тупую
АД 125/80 мм.рт.ст боль в правом подреберье. Кожные покровы обычной окраски.
Пульс 70 в 1 мин Язык обложен, влажный. Живот не вздут, умеренно
болезненный в правом подреберье. Тошноты, рвоты не было. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перитонеальные
симптомы отсутствуют. Диурез и стул адекватный.
12.04.2017
Т. 36,8 С Состояние больной средней тяжести. В сознании, контактна,
ЧДД 18 в 1 мин ориентирована в месте и времени правильно. Жалобы на тупую
АД 140/90 мм.рт.ст боль в правом подреберье. Кожные покровы обычной окраски.
Пульс 74 в 1 мин Язык обложен, влажный. Живот не вздут, мягкий, умеренно
болезненный в правом подреберье. Тошноты, рвоты не было. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перитонеальные
симптомы отсутствуют. Диурез и стул адекватный.
13.04.2017
Т. 36,8 С Состояние больной средней тяжести. Идут первые часы после
АД 125/85 мм.рт.ст операции. В сознании, контактна, ориентирована в месте и времени правильно. Жалобы на боли в верхних отделах живота. Язык обложен, влажный. Тошноты, рвоты не было.
Пульс 84 в 1 мин. Кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот не вздут, умеренно болезненный
ЧДД 17 в 1 мин в правом подреберье и в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Газы не отходили. Диурез адекватный. По дренажу из брюшной полости скудное серозно-геморрагическое содержимое.
14.04.2017
Т. 36,6 С Состояние больной с положительной динамикой,
ЧДД 16 в 1 мин относительно удовлетворительное. В сознании, контактна,
АД 125/80 мм.рт.ст ориентирована в месте и времени правильно. Жалобы на
Пульс 72 в 1 мин умеренную боль в верхних отделах живота. Кожные покровы
обычной окраски. Язык обложен, влажный. Живот не вздут,
умеренно болезненный в зоне операции. Тошноты, рвоты не
было. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Перитонеальные симптомы отсутствуют. Газы не отходили,
стула не было. Диурез адекватный. По дренажу из брюшной
полости 30мл серозно-геморрагического отделяемого.
Эпикриз
Больная 63года поступила в экстренное хирургическое отделение Городской Клинической Больницы № 3 имени С. Р. Миротворцева 06.04.17г. с жалобами на сильные боли в правом подреберье, которые иррадиируют в поясничную область, тошноту, кожный зуд, желтушность кожных покровов и склер, потемнение мочи. Из анамнеза установлено, что считает себя больной с 40лет, когда впервые возникли тупые боли в правом подреберье, тошнота и желтушность кожных покровов и склер. За медицинской помощью обращалась. Получила необходимое лечение, от операции отказалась. Вечером 04.04.2017 после приема пищи самочувствие ухудшилось. Возникли тупые боли в правом подреберье, иррадиирующие в поясничную область (больная принимала Темпалгин 3дня, боли прекратились). 06.04.2017г появилось желтушное окрашивание склер, потемнение мочи, в связи с этим вызвала бригаду скорой медицинской помощи, доставлена в экстренное хирургическое отделение 3ГКБ им. С.Р. Миротворцева.
При осмотре на момент поступления – общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, температура 36,8 С; дыхание ритмичное, частотой 20 в минуту, при аускультации – дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет; тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 130/85 мм.рт.ст., пульс ритмичный частотой 80 уд/мин; язык влажный, обложен белым налетом, живот не вздут, мягкий, болезненный в правой подреберной области, положительны симптомы поколачивания по реберной дуге справа (симптом Ортнера), усиление пальпаторной болезнености при вдохе (симптом Кера). Перистальтика выслушивается. Перитонеальных симптомов нет..
УЗИ органов брюшной полости– выявлены множественные конкременты в желчном пузыре.
На основании полученных данных был поставлен диагноз – острый калькулезный холецистит, механическая желтуха. Начата консервативная терапия, с выраженной положительной динамикой (уменьшился болевой синдром).
При полном прекращении болей показана плановая радикальная операция – холецистэктомия.