Клинический диагноз и его обоснование

Основное заболевания: Первичная дилатационная кардиомиопатия. Не компактный миокард. Относительная недостаточность митрального клапана 1 степени. Полная блокада ЛНПГ. Желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия. 2014г – имплантация CRT-D, режим ЭС DDDR Bi Vi. Атеросклероз аорты. ХСН 2А ст., ФК2.;

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит, вне обострения; Остеохондроз грудного и поясничного отдела позвоночника, ремиссия; Хронический простатит вне обострения; Миопия слабой степени обоих глаз.

Диагноз установлен на основании жалоб (Одышка в покое, слабость, легкое онемение в руках и ногах), данных anamnesis morbi (В 2007 году была зарегистрирована полная блокада левой ножки пучка Гиса. В 2013 году было проведено УЗИ сердца, выявлено расширение ЛЖ, гипокинезия передней стенки ЛЖ. В КХО ККБ №1 установлен диагноз: ИБС: генетическая кардиомиопатия. ХСН 2 ст. С 21.03.14г по 26.03.14г обследован в ФГБОУ ФЦССХ г.Хабаровска, установлен диагноз: Дилатационная кардиомиопатия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия. ХСН 2А, ФК 2. Признан «Д» негодным к военной службе 09.04.14 г. Выполнена операция 23.06.14г в ФЦССХ г.Хабаровска: имплантация CRT-D, режим ЭС DDDR Bi Vi. Выписан с диагнозом: Первичная дилатационная кардиомиопатия. Некомпактный миокард.

Лечение

Немедикаментозное лечение: ограничение физических нагрузок, потребления поваренной соли, особенно при наличии отечного синдрома.

Медикаментозная терапия:

1. Ингибиторы АПФ - препараты первого выбора. При отсутствии противопоказаний, их назначение целесообразно на всех стадиях развития ДКМП, даже если выраженные клинические проявления хронической сердечной недостаточности (ХСН) отсутствуют.

Свойства:
- предупреждают некроз кардиомиоцитов и развитие кардиофиброза;
- способствуют обратному развитию гипертрофии;
- снижают величину постнагрузки (внутримиокардиальное напряжение);
- уменьшают степень митральной регургитации;
- применение ингибиторов АПФ достоверно увеличивает продолжительность жизни больных.

Начальная доза: эналаприл - 2,5 мг 2 раза в сутки; рамиприл 1,25 мг 1 раз в сутки; периндоприл 2 мг 1 раз в сутки. При хорошей переносимости дозы необходимо увеличить до 20-40 мг/сутки - эналаприл, 10 мг - рамиприл, 4 мг - периндоприл.

2. Бета-адреноблокаторы целесообразно назначать в комбинации с ингибиторами АПФ. Бета-адреноблокаторы особенно показаны пациентам со стойкой синусовой тахикардией или мерцательной аритмией.
Используют любые бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, атенолол, карведилол). Терапию начинают с малых доз препаратов, постепенно увеличивая дозу до максимально переносимой.
В первые 2-3 недели лечения бета-адреноблокаторами у части пациентов возможно уменьшение фракции выброса и ударного объема, а также некоторое ухудшение состояния, что обусловлено в основном отрицательным инотропным действием препаратов. Тем не менее у основной части таких пациентов постепенно начинают преобладать положительные эффекты бета-адреноблокаторов, связанные со стабилизацией нейрогормональной регуляции кровообращения, восстановлением плотности бета-адренорецепторов на клеточных мембранах кардиомиоцитов и уменьшением кардиотоксического действия катехоламинов. Со временем возрастает фракция выброса и уменьшаются клинические проявления ХСН.

3. При наличии застоя крови в малом или/и в большом круге кровообращения применяют диуретики (тиазидовые, тиазидоподобные и петлевые мочегонные по обычной схеме). В случае выраженного отечного синдрома, указанные диуретики целесообразно комбинировать с назначением антагонистов альдостерона (альдактон, верошпирон).

4. Нитраты (изосорбид-динитраты или изосорбид-5-мононитраты) применяют в качестве дополнительного средства при лечении пациентов с хронической левожелудочковой недостаточностью. Изосорбид-5-мононитраты (оликард, имдур) отличаются высокой биодоступностью и предсказуемостью действия, способствуют депонированию крови в венозном русле, уменьшают величину преднагрузки и застой крови в легких.

6. Поскольку в 30% случаев течение ДКМП осложняется внутрисердечным тромбозом и развитием тромбоэмболий, всем больным показан прием антиагрегантов: ацетилсалициловая кислота (постоянно) в дозе 0,25-0,3 г в сутки и другие антиагреганты (трентал, дипиридамол, вазобрал).
У больных с мерцательной аритмией показано назначение непрямых антикоагулянтов (варфарин) под контролем показателей коагулограммы. Дозы препарата подбираются так, чтобы величина МНО составляла 2-3 ед.

Лечение:

1. Престариум 2,5 мг в сутки 1 раз в день;

2. Бисопролол 5 мг 1 раз в день;

3. Спиронолактон 50 мг в сутки;

5. Ацетилсалициловая кислота 0,25 мг;

6. Ксарелто 20 мг утром.

Выписной эпикриз

Фамилия, имя, отчество: В.Р.Н;

Дата рождения: 09 февраля 1977 г.р. (40 лет);

Домашний адрес: г. Хабаровск, ул.Индустриальная д.5-59;

Место работы: пенсионер МВД;

Дата поступления в клинику: 12.04.2017 г.;

Направившее учреждение: Поликлиника МВД;

Диагноз направившего учреждения: Первичная дилатационная кардиомиопатия, полная блокада ЛНПГ;

Предварительный диагноз: Первичная дилатационная кардиомиопатия. Относительная недостаточность митрального клапана 1 степени. Полная блокада ЛНПГ. 2014г – имплантация CRT-D, режим ЭС DDDR Bi Vi. Атеросклероз аорты. ХСН 2А ст., ФК2.;

Клинический диагноз: Первичная дилатационная кардиомиопатия. Относительная недостаточность митрального клапана 1 степени. Полная блокада ЛНПГ. 2014г – имплантация CRT-D, режим ЭС DDDR Bi Vi. Атеросклероз аорты. ХСН 2А ст., ФК2.;

Окончательный клинический диагноз: Основное заболевания: Первичная дилатационная кардиомиопатия. Не компактный миокард. Относительная недостаточность митрального клапана 1 степени. Полная блокада ЛНПГ. Желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия. 2014г – имплантация CRT-D, режим ЭС DDDR Bi Vi. Атеросклероз аорты. ХСН 2А ст., ФК2.; Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит, вне обострения; Остеохондроз грудного и поясничного отдела позвоночника, ремиссия; Хронический простатит вне обострения; Миопия слабой степени обоих глаз.

ОАК:

Hb- 109г/л, Эр-4,32, Л-5,0, п-2, с-66,л-23, м-4, СОЭ- 6 мм/ч, ретикулоциты-6%, тромбоциты-205, ВСК-6мин

Биохимический анализ крови:

Сахар- 4,9 ммоль/л, билирубин общ.-16,2 мкмоль/л, холестерин- 5,43 ммоль/л, ЛПВП- 1,83 ммоль/л, ЛПОНП- 0,27 ммоль/л, ЛПНП- 4,16 ммоль/л, триглицериды- 0,61 ммоль/л, АСТ-16, АЛТ-9 ммоль/л, мочевина- 6,92 ммоль/л, общ.белок- 65 г/л, креатинин-113, МНО-1,4, ПТИ- 72%, калий-4,45, натрий-146.

ОАМ:

Уд.вес: 1014, л: 0-1 в п/з, эп.пл: 1-2 в п/з

Холтеровское мониторирование ЭКГ:

В режиме регистрации ИВР регистрировался ритм чередования 2-х камерной (предсердия и желудочки) и однократный (желудочки) стимуляцией. Всего зарегистрировано 93224 комплекса. Навязанных комплексов 83278. Безответных импульсов -10. Наджелудочковая активность представлена 124 экстрасистолами аберрантного характера и преимущественно в дневное время. Желудочковая эктопическая активность представлена 577 комплексами, из них 470 в дневное время, максимальная частота до 85. Парных ЖЭ-7. Зарегистрированы 2 неустойчивых пробежки желудочковой тахикардии из 3-х комплексов с ЧСС до 87. В мин. Класс по Лауну 5. Динамики сегмента ST, достигающей диагностических значений и пауз не выявлено.

УЗИ ОБП:

Печень: правая доля 14,8 см, левая доля 5,6 см. Контур печени ровный, четкий, край печени острый. Структура паренхимы достаточно однородная, мелкозернистая. Эхогенность повышена незначительно диффузно. Звукопроводимость сохранена. Желчные протоки не расширены. Эхосигналы от перипортальных структур не усилены. Дифференциация внутрипеченочных структур сохранена. Сосуды: воротная вена 1,1 см.

Желчный пузырь: размеры 6,9х2,4 см, стенки не утолщены. Холедох 0,4 см, не расширен.

Поджелудочная железа: нормальных размеров: головка 2,8 см, тело 1,4 см, хвост 2,7 см. Контуры ровные, четкие. Эхогенность средняя. Структура умеренно диффузно неоднородная за счет точечных и линейных гиперэхогенных сигналов. Вирсунгов проток не расширен.

Селезенка: нормальных размеров 9,8х4,0 см. Контур ровный, четкий. Структура однородная, эхогенность средняя. Лимфоузлы не визуализируются. Свободная жидкость в брюшной полости не лоцируется.

ЭХОКС: АО=3,2 см, ЛП=3,4 см, ПЖ=2,5 см, ТМПЖ=1,2 см, ТЗСЛЖ= 1,2 см, ЧСС=84 в мин. ФВ=46,8%. Дилатация левого желудочка. В динамике улучшение глобальной сократительной способности миокарда. Диастолическая функция левого желудочка нарушена. Митральная регургитация 1 степени. Трикуспидальная регургитация 1 ст. Пульмональная регургитация 1 степени.

УЗИ почек: почки в типичном месте, стоя не смещаются. Контуры достаточно ровные, четкие. Экскурсия при дыхании сохранена. Размеры: правая 10,7х4,8 см, паренхима 1,5 см, левая 11,3х4,6, паренхима 1,5 см. Кортикальная эхогенность 0 степени, КМД сохранена. Структуры почечных синусов уплотнены умерено. Ретенция не выявлена. Дополнительные образования четко не лоцируются, патологической васкуляризации нет.

ФГДС: пищевод свободно проходим. Стенка эластичная. Слизистая бледно-розовая. В желудке секрет. Стенки эластичные. Складки высокие, расправляются. Перистальтика в норме. Слизистая диффузно гиперемирована. Пилорус не деформирован, проходим. Складки расправляются. Постбульбарный отдел 12-ти перстной кишки без особенностей.

Окулист: миопия слабой степени обоих глаз.

Невролог: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, ремиссия.

Хирург: хронический геморрой с редкими обострениями.

ЛОР: на момент осмотра без патологии.

Проведена терапия:

Престариум 2,5 мг/веч (ингибитор АПФ)

Верошпирон 25 мг/утром, 25 мг/обед (калийсберегающий диуретик)

Ксарелто 20 мг (антикоагулянт)

Аторис 20мг/веч (Статины, гиполипидемическое действие)

Предуктал МВ 1тх2р/дн 2-3 мес, курсами 2 р/год. (Антиангинальный препарат, улучшающий метаболизм миокарда в условиях ишемии)

Больной выписан с улучшением;

Рекомендовано:

Немедикаментозное: Ограничить физические нагрузки, ограничить потребление соли, исключить вредные привычки (курение, употребление алкоголя).

Медикаментозное: