Артериальный пульс-80 уд/мин.




Кыргызская Государственная Медицинская Академия

Им. И. К. Ахунбаева

История болезни

Больной: Косьяненко Артур Сергеевич

Диагноз: Сахарный диабет 1 типа, в стадии декомпенсации. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

Куратор: Козубеков С.

Проверила: Терехова О.

Бишкек 2017

Паспортная часть:

Дата поступления в стационар: 07. 02. 17

Ф.И.О: Косьяненко Артур Сергеевич

Дата рождения: 23. 03. 2003 год.

Место жительства: г. Бишкек р-н. Ленин ул. Орозбекова 172/5

Родители:

Мать: Юмакоева А, 34 лет, домохозяйка.

Отец: -/-/-/-/-/-/-

Направившее учреждение: 1000

Диагноз направившего учреждения:

Сахарный диабет 1 тип, энурез.

Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 1 тип, без кетоацидоза энурез.

Жалобы больного:

Больная предъявляет жалобы на сухость во рту, снижение аппетита, недомогание, слабость, ночное недержание мочи, лабильное показатели сахар в крови.

Анамнез заболевания:

Болеет с октября месяца 2016 года. С тех пор получает стационарное лечение в эндокринологическом отделении в НЦО М и Д. Состоит на диспансерном учете в ГЭД.

Данная госпитализация связана с появлением вышеуказанных жалоб.

Госпитализирован в НЦО М и Д в эндокринологическое отделении для получения лечения и обследовании.

 

Анамнез жизни:

Ребенок от первой беременности, первых родов. Беременность протекала без осложнений. Роды срочные. К груди приложен на первые сутки, грудь взял охотно. На грудном вскармливании до года. Рос и развивался соответственно возрасту.

Прививки: Со слова матери все прививки получено.

Семейный анамнез: Мать и отец здоровы, бабушки, дедушки-здоровы.

Заключение: у ребенка наследственность не отягощена.

Материально-бытовые условия:

Семья ребенка проживает в частном доме. В семье пять человек. Ребенок имеет отдельную комнату, комната регулярно проветривается, хорошо освещена. Режим дня соблюдает. Ребенок посещает школу.

Эпидемиологический анамнез:

За последние 3 недели за приделы края не выезжала, с инфекционными больными не контактировала, кишечных заболеваний в семье не наблюдалось. Вирусными гепатитами не болела. Наличие в семье туберкулеза и венерических заболеваний отрицает.

Кровь и плазму не переливали.

 

Аллергологический анамнез:

Наличие непереносимых пищевых продуктов, лекарств, средств бытовой химии, различных запахов, пыли- не отмечается.

Заключение: аллергологический анамнез не отягощен.

 

Настоящее состояние больного:

Температура 36,5 с, общее состояние больной-удовлетворительное, положение в постели –активное, выражение лица спокойное, осмысленное.

Физическое развитие:

Мальчик 14 лет. Рост:148 см. Масса тела 33,5 кг. ИМТ: 15,29

Заключение: худощавость

Кожа и слизистые:

Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, умеренно влажные, теплые, эластичность сохранена. Кожа не утолщена. Дермографизм-белый, разлитой, скорость появления -1 минута, скорость исчезновения- 2 минуты.

Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно. Уплотнений, подкожной эмфизем, отеков нет.

Небные миндалины розовой окраски, не увеличены.

Рост волос равномерный.

Ногтевой пластинки без изменений, розовой окраски.

 

Лимфатическая система:

Пальпируются подчелюстные, паховые, подмышечные лимфатические узлы. При пальпации безболезненны, размером 0,5х0,5 см, единичные, округлой формы, не спаяны с окружающими тканями и между собой, подвижны.

 

Опорно-двигательная система:

Голова обычной формы.

Деформаций скелета нет. Конфигурация позвоночника правильная.

Суставы обычной формы, при пальпации безболезненны. Движения в суставах свободное, безболезненное. Ограничений при движении нет.

Мускулатура развита умеренно, равномерно. Тонус мышц сохранен. При пальпации безболезненны.

 

 

Дыхательная система:

Дыхание через нос свободное, выделений нет.

Голос громкий, звонкий. Расположение гортани правильное, отечности нет.

Грудная клетка астенического типа, без деформаций. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. ЧД=18 в мин, ЧСС= 78 в мин.

Тип дыхания брюшной. При дыхании участия вспомогательной мускулатуры нет.

Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаковое.

Над все поверхностью легких выслушиваются ясный легочной звук.

Аускультативно: дыхание- везикулярное, хрипов нет. Шум трения плевры не выслушивается.

Линии Справа Слева
Парастернальная Верхний край VI ребра -
Срединноключичная Нижний край VI ребра IV ребро
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Паравертебральная уровень остистого отростка XI грудного позвонка  

Нижняя граница легких:

 

Сердечно-сосудистая система:

При пальпации височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий ощущается выраженная пульсация.

При пальпации кнутри на 1,5 см от среднеключичной линии в V межреберии определяется верхушечный толчок умеренной силы.

Артериальный пульс-80 уд/мин.

Границы сердечной тупости:

относительной

абсолютной

правая

По середине между правой парастернальной линией и правой стернальной

Левая стернальная линия

верхняя

Третье ребро

Третий межреберный промежуток

левая

На 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Ближе к левой парастернальной линии (с нижней стороны)

Поперечник сердца:10 см

Длинник сердца: 12 см

Ширина сосудистого пучка 5,5 см

При аускультации тоны ясные, ритмичные.

 

 

Пищеварительная система:

 

Язык обложен белым налетом, влажный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, неба, зева- естественной розовой окраски, чистые.

Твердое небо правильной формы, без деформаций, изменений слизистой нет.

Мягкое небо симметрично, подвижно.

Небные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, умеренно гиперимированны.

Форма живота круглая, живот симметричен, не вздут.

Пальпация:

При поверхностной пальпации живот мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга-отрицательный.

Печень пальпируется у края реберной дуги: край печени острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненная.

Размеры печени по Курлову: 9см-8см-7см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи-отрицательный.

Поджелудочная железа:

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и точке Дежардена не отмечается.

Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система:

При осмотре поясничной области гиперемий, припухлости, выбухании нет. Почки не пальпируются. Места их проекции и мочеточников безболезненны при пальпации.

Симптом поколачивания -отрицательный.

Диурез повышенный, мочеиспускание безболезненное, задержки мочеиспусканий нет.

Эндокринная система:

Нарушений задержки роста нет. Щитовидная железа не пальпируется. Первичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Половые органы развиты по мужскому типу.

 

 

Нервная система:

Сознание ясное. Интеллект соответствует уровню развития и возрасту.

Поведение больной адекватное. Мальчик общительное.

Обоснование предварительного диагноза:

На основании жалоб больной: жалобы на сухость во рту, снижение аппетита, недомогание, слабость, ночное недержание мочи, лабильное показатели сахар в крови.

Учитывая анамнез заболевания: болеет в течении последнего года, беспокоит постоянное чувство сухости во рту, частое мочеиспускание, тошнота, потеря массы тела. Уровень глюкозы в крови на момент первичного осмотра 14,6 ммоль/л.

Можно поставить диагноз: сахарный диабет 1 типа, длительность течения 1 год. Стадия будет уточнена в ходе дообследования.

План обследования:

1.ОАК;

2.ОАМ;

3.БХ крови (глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ, холестерин);

4.УЗИ органов ЖКТ;

5.Консультация невролога, офтальмолога с целью выявления осложнений.

6. Гликимический профиль;

Результаты параклинических исследований:

ОАК (8.02.17)

 

Лейкоциты(WBC)-6,16х10 /л (N=5,0-10,0 х 10 /л);

Эритроциты (RBC)-4,53х10 /л (N=3,5-4,5х10 /л);

Гемоглобин (HGB)-132 г/л (N=110-120 г/л);

Гематокрит (BCT)-0.89

Средний объем эритроцита (MCV)-84.1фл (N=75-95 фл);

Тромбоциты (PLT)-349х10 /л (N=150-350х10 /л);

Лимфоциты (LYM)-44,8% (N=35-40%);

Нейтрофилы(NEU)-41.8%;

Моноциты (MONO)-7.38% (N=5-8%);

Эозинофилы (EOS)-4.74 % (N=3-6%);

Базофилы (BAS)-1.17%;

СОЭ-3 ммоль/л;

Гликозилированный гемоглобин-7,5%;

 

Заключение: отмечается повышение гликозилированного гемоглобина, что свидетельствует о декомпенсации сахарного диабета.

2.ОАМ (8.02.17):

Цвет-светло-желтый;

Розрачность- не полная;

Удельный вес-1020 (N=1005-1030);

Лейкоциты-не обнаружено;

Эритроциты-0-1-1 в п/з;

Билирубин – не обнаружено;

Реакция-6,0

Глюкоза-14 мг;

 

Заключение: в анализе обнаружена гликозурия, что свидетельствует о наличии сахарного диабета стадии декомпенсации.

 

3.БАК (8.02.17):

Общий билирубин-7,11 ммоль/л (N=8.5-20.5 ммоль/л)

Триглицириды-0,86 ммоль/л (N=0,5-3,4 ммоль/л)

Холестерин-3,68 ммоль/л (N=0,78-2,2 ммоль/л)

Амилаза -148 ед/л (N=17-115 ед/л)

АСТ-21,00 ед/л (N=10-30 ед/л)

АЛТ-29,00 ед/л (N=7-40 ед/л)

Глюкоза-17,63 ммоль/л (N=3,5-5,5 ммоль/л)

 

Заключение: повышенный уровень глюкозы свидетельствует о гипергликемии.

4.УЗИ органов ЖКТ:

Заключение: структурных изменений органов брюшной полости не выявлено.

5.Консультация невролога:

Заключение: в неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено. Невральных нарушений нет. На момент осмотра признаков диабетической полинейропатии нет.

Консультация окулиста:

На глазном дне диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, на периферии без очаговой патологии.

6. Гликимический профиль:

Сахар крови 16. 02. 17

7:00 - 11.7

11:00- 13.6

15:00- 7.27

 

Дифференциальный диагноз:

Симптомы характерные для сахарного диабета 1 типа: полиурия, чувство сухости во рту, глюкозурией, снижение массы тела, так же характерны и для ряда других заболеваний, поэтому сахарный диабет 1 типа дифференцируют с такими заболеваниями как: несахарный диабет, почечный диабет, так называемой «невинной» глюкозурией, сахарным диабетом 2 типа.

Несахарный диабет так же проявляется полиурией. Но отличается низкой относительной плотностью мочи, аглюкозурией и нормогликемией, что не соответствует клинической картине сахарного диабета 1 типа.

Почечный диабет сопровождается глюкозурией, но концентрация глюкозы в крови не выходит за приделы нормальных показателей, в отличии от сахарного диабета 1 типа.

«невинная» глюкозурия может возникать в следствии незрелости ферментативных систем почечных канальцев только у детей первых месяцев жизни, сахарный диабет 1 типа проявляется более в поздние сроки жизни и носит постоянный, длительный характер.

Сахарный диабет 2 типа так же проявляется полиурией, снижением массы тела, постоянным чувством жажды, но в отличие от сахарного диабета 1 типа пациенты не нуждаются в инсулинотерапии.

Обоснование клинического диагноза:

На основании жалоб больной: на сухость во рту, снижение аппетита, недомогание, слабость, ночное недержание мочи, лабильное показатели сахар в крови.

Учитывая анамнез заболевания: болеет в течении последнего года, беспокоит постоянное чувство сухости во рту, частое мочеиспускание, тошнота, потеря массы тела. Уровень глюкозы в крови на момент первичного осмотра 14.6 ммоль/л.

На основании объективного обследования: состояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие страдает за счет повышенной полиурии, чувства сухости во рту, слабости, недомогание, чувства тошноты, головные боли.

На основании данных клинических и параклинических обследований: ОАК (8.02.2017)- отмечается повышение гликозилированного гемоглобина, ОАМ(8.02.2017)- анализе обнаружена гликозурия, БАК- повышенный уровень глюкозы.

Учитывая вышеперечисленные данные можно поставить диагноз: сахарный диабет 1 типа, стадия декомпенсации, длительность заболевания 1 год.

План лечения:

1. Диетотерапия (стол №9);

2. Заместительная терапия: -инсулин терапия; -ферменты;

3. Витаминотерапи

 

 

Лечение:

1. суточная калорийность пищи: 1000+(100+8)=1800 ккал

завтрак-25%-450 ккал

обед-35%-630 ккал

полдник-15%-270ккал

ужин-25%-450ккал

2.соотношение белков, жиров и углеводов в суточной дозе:

Углеводы-50%-900 ккал:4=225 гр=18,7 ХЕ

Белки-30%-540 ккал-135 гр=11 ХЕ

Жиры-20%-360 ккал-90 гр-7,6 ХЕ

3.заместительная терапия:

А) инсулинотерапия:

Базисная: 0,5 ЕД/кг х 26=13 ЕД

Инсулин пролонгированного действия: Левемир -8:00 и 22:00-6,5 ЕД

Инсулин ультракороткого действия: Новоропид-6,5 ЕД

Завтрак-50%-3,25 ЕД

Обед-20%-1,3 ЕД

Полдник-10%-0,65 ЕД

Ужин-20%-1,3 ЕД

4. Витаминотерапия:

5. Rp: «Neuromultivit»

D.t.d. № 20 in tab.

S. внутрь по 1 таб. 1 раз в сутки

Дневник: 16.02.2017

t=36,6с

ЧСС=76 уд/мин

ЧДД=20 в мин

Общи состояние мальчика удовлетворительная. Сон и аппетит сохранен. Соматический статус без особенностей.

При пальпации: живот мягкий, безболезненный.

При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, патологических шумов нет.

Гликемический профиль:

7:00- 11.7 ммоль/л

11:00- 13.6 ммоль/л

15:00- 7.27 ммоль/л

1.режим общий

2.диета

3.препараты:

Новоропид:6,5 ЕД/сут-4 раза в день,

Левемир-6,5 ЕД в 8:00 и 22:00

4.нейромультивит 1 таб/сут

 

 

Выписной эпикриз:

Ф. И. О. Косьяненко Артур Сергеевич Возраст-13 лет 10 мес

Находился на стационаром лечении в отделении эндокринологии НЦОМиД с 07.02.2017 г по

18.02.2017 г.

С клиническим диагнозом:

Сахарный диабет 1 типа, в стадии декомпенсации. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

Жалобы при госпитализации:

На снижение аппетита, ночное недержание мочи, лабильный сахар в крови.

Из анамнеза заболевания:

Болеет с октября месяца 2016 года. Состоит на диспансерном учете в ГЭД. Данная госпитализация связана с появлением вышеуказанных жалоб. Гилко-гемоглобин 12%

Рост 148 см

Вес 33.5

Соматически:

Кожные покровы обычной окраски, сухие. ПЖК развита равномерно. Слизистая оболочка рта обычной окраски. Язык чистый, сухой. Дыхание в легких проводится с обеих сторон, одинаково, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Половые развития по мужскому типу. Щитовидный железа не пальпируется. Стул регулярный. Мочеиспускание учащено.

При поступлении глюкоза крови 14.0 ммоль/л.

В динамике состояние мальчика улучшилось.

 

Лабораторно:

Общий анализ крови:

дата НВ., г/л Эр.,млн Лей,тыс п/я.,% с/я.,% э.,% м.,% л.,% СОЭмм/ч
8.02.17   4.8 7.0            

 

Биохимический анализ крови:

дата Общ.бел г/л Бил/н об/прям/ Непрям ммоль/ л Холест ммоль/л Тимол.ед АЛТ Мкат/л Са ммол/л Моче вина   Креати нин
8.02.17   23,4/00/23,4 3,8 1,04 2,391 2,90 9,1 124,0

 

Общий анализ мочи:

дата Уд. вес Белок Лей-ты Эпителий плос Глюкоза
8.02.17   нет 3-3-4 ед +++

Глюкозурический профиль:

08.02-09.02 Кол-во(гр) Сахар% ацетон
7:00-14:00   0,75 -
14:00-19:00   0,69 -
19:00-02:00   0,9 -
02:00-07:00   0,39 -

 

Гликогемоглобин% Сахар крови ммоль/л

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-06-11 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: