Сообщение о несчастном случае




В ____________________________________________________________________________,

(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, адрес, телефон, факс, e-mail)

находящейся в ведении _______________________________________________________________,

(наименование учредителя, в ведении которого находится организация)

«___» ______________ 20__ года в ____________ при проведении ____________________________

(время (местное)

_____________________________________________________________________________________

(учебное занятие или запланированное мероприятие, место несчастного случая ____________________________________________________________________________________

и краткое описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

произошел __________________________________________________________________________.

(групповой несчастный случай/тяжелый несчастный случай/

несчастный случай со смертельным исходом)

В результате несчастного случая пострадало ___________ человек: _____________________

____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего (пострадавших), в том числе погибшего (погибших)

погибло ___________ человек: __________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

(фамилия, инициалы погибшего (погибших)

Полученные повреждения здоровья при несчастном случае: ___________________________

_____________________________________________________________________________________

(фамилия и инициалы пострадавшего, полученные им повреждения здоровья и степень их тяжести

(при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

____________________________________________________________________________________.

__________________________________________ /______________ /_________________________/

(руководитель организации) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

 

 

Сообщение передал ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, телефон, факс, e-mail)

«___» ______________ 20__ года в _____________.

(время (местное)

Сообщение принял ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

«___» ______________ 20__ года в _____________.

(время (местное)

 

 

Приложение № 2 к Порядку расследования и учета несчастных случаев с обучающимися во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность, утвержденному приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от «___» ____________ 2016г. № _____

 

Рекомендуемый образец

Протокол опроса ______________________________________________________________________________ (пострадавшего при несчастном случае/ лица, непосредственно проводившего учебное занятие или запланированное мероприятие, во время которого произошел несчастный случай/ очевидца несчастного случая/ должностного лица организации, осуществляющей образовательную деятельность)

 

________________________ «__»________ 20_ г.(место составления)Опрос начат в ____ час. ___ мин.Опрос окончен в ____ час. ___ мин.

 

Мною, ______________________________________________________________, членом комиссии (должность, фамилия, инициалы) по расследованию несчастного случая с обучающимся, образованной _________________________ _____________________________________________________________________________________(реквизиты распорядительного акта)№____от «___»_________ 20_ г., в помещении ____________________________________________ (указать место проведения опроса)произведен опрос _____________________________________________________________________ (пострадавшего при несчастном случае/ лица, непосредственно проводившего учебное занятие или запланированное мероприятие, во время которого произошел несчастный случай/ очевидца несчастного случая/ должностного лица организации)1) фамилия, имя, отчество (при наличии)___________________________________________,2) дата рождения _______________________________________________________________,3) место рождения* _____________________________________________________________4) место жительства и (или) регистрации* __________________________________________,телефон* ______________________________________________________________________,5) место работы или учебы* _____________________________________________________,6) должность* _________________________________________________________________,7) иные данные о личности опрашиваемого ______________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) Иные лица, участвовавшие в опросе __________________________________________________(фамилии, инициалы лиц, участвовавших в опросе,___________________________________________________________________________________________другие члены комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися, законные представители____________________________________________________________________________________________.пострадавшего и другие) По существу несчастного случая, происшедшего «___»______________ 20___ г. с ____________________________________________________________________, могу сообщить следующее:(фамилия, инициалы, пострадавшего)____________________________________________________________________________________________(излагаются обстоятельства, при которых произошел несчастный случай,____________________________________________________________________________________________фиксируется информация от опрашиваемого лица, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.(фамилия, инициалы опрашиваемого и его подпись (или подпись законного представителя), дата) __________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)__________________________________________________________ (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

 

С протоколом опроса ознакомлен __________________________________________________ (фамилия, инициалы опрашиваемого и его подпись____________________________________________________________________________________________ (или подпись законного представителя), дата)

 

Протокол опроса прочитан вслух ______________________________________________________.(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

 

Протокол опроса составлен ____________________________________________________________(должность, фамилия, инициалы члена комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися, проводившего опрос, подпись, дата)

 

_________________________________

* заполняется при наличии

 


 
 
Приложение № 3 к Порядку расследования и учета несчастных случаев с обучающимися во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность, утвержденному приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от «___» ____________ 2016 г. № _____

 

 


Рекомендуемый образец

Описание места несчастного случая с____________________________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество пострадавшего (при наличии)Заполнено _______________________________________________ «___»___________ 20_ г.(место заполнения)

 

Осмотр начат в ____ час. ___ мин.Осмотр окончен в ____ час. ___ мин.

 

Мной, ______________________________________________________________, членом комиссии (должность, фамилия, инициалы) по расследованию несчастного случая с обучающимся, образованной ________________________, ____________________________________________________________________________________, (реквизиты распорядительного акта) от «__»______ 20_ г. №___,находящейся в ведении _____________________________________________ (наименование учредителя, в ведении которого находится организация, осуществляющая образовательную деятельность) произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего «___»_________20__ г.

в_____________________________________________________________________________________________(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность)с ___________________________________________________________________________________.(фамилия, инициалы пострадавшего) Осмотр проводился в присутствии _________________________________________________(фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре,_____________________________________________________________________________________________________.другие члены комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися, законный представитель пострадавшего и другие) В ходе осмотра установлено: 1. Обстановка и состояние места несчастного случая на момент осмотра _____________________________________________________________________________________(изменились или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев_____________________________________________________________________________________________________.несчастного случая, краткое изложение существа изменений)2. Описание места, где произошел несчастный случай ____________________________________________________________________________________________________________________________________________.(точное место несчастного случая, тип (марка), вид оборудования, средства обучения и другое) 3. Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми были причинены повреждения

(травма) *___________________________________________________________________________________________. (указать конкретно их наличие и состояние) 4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности *_____________________________________________________________________________________________________.(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и другого) 5. Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший* ____________________________________________________________________________________(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви_____________________________________________________________________________________________________.и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям) 6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние *______________________. 7. Состояние освещенности и температуры *________________________________________________. (наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)В ходе осмотра проводилась _____________________________________________________.(фотографирование, видеосъемка, другое)Прилагается: __________________________________________________________________.(схема места несчастного случая, фотографии, видеосъёмка, другое) Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц ______________________________________________________________________________________________________(фамилии, инициалы)заявления ________________________________________________. Содержание заявлений: _________________(поступили, не поступили)______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места несчастного случая)____________________________________________________________________________________________________.(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места несчастного случая)

 

С описанием места несчастного случая ознакомлены _____________________________________________________________________________________________________.(подписи, фамилии, инициалы, участвовавших в осмотре лиц, дата)Описание зачитано вслух ___________________________________________________________________.(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)Замечания по содержанию ________________________________________________________________.(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)Заполнено __________________________________________________________________________________.(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии по расследованиюнесчастного случая с обучающимися, проводившего осмотр, подпись, дата)

 

* Заполняется при наличии

 

Примечание: к описанию места несчастного случая прилагаются схема места несчастного случая, фотоснимки, видеосъемка.


 
 
Приложение № 4 к Порядку расследования и учета несчастных случаев с обучающимися во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность, утвержденному приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от «___» ___________ 2016 г. № _____

 


Рекомендуемый образец

 

 

_______________________________

(наименование органа, организации)

АКТ №________о несчастном случае с обучающимся во время пребывания в организации осуществляющей образовательную деятельность 1. Дата и время несчастного случая________________________________________________. (час, число, месяц, год несчастного случая) 2. Организация, осуществляющая образовательную деятельность, в которой произошел несчастный случай с обучающимся:_____________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, фамилия, инициалы руководителя организации,

_____________________________________________________________________________________

осуществляющей образовательную деятельность,

____________________________________________________________________________________учредителя, в ведении которого находится организация, осуществляющая образовательную деятельность) 3. Наименование структурного подразделения _____________________________________ (класс, факультет и т.д.)4. Расследование несчастного случая проводилось комиссией в составе:

председателя комиссии _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы)и членов комиссии ___________________________________________________________________.(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы) 5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество _________________________________________________________,пол (мужской, женский) ________________________________________________________,дата рождения _________________________________________________________________,класс, курс, группа______________________________________________________________. 6. Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, непосредственно проводившего учебное занятие или запланированное мероприятие, во время которого произошел несчастный случай, ____________________________________________________________________________________. 7. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с пострадавшим _______________________________________________________________________. 8. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай____________________________________________________________________________________.(краткое описание места несчастного случая (аудитория, лаборатория, класс и другое) с указанием опасных и (или) вредных факторов, оборудования, использование которого привело к несчастному случаю (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) (при наличии) 9. Обстоятельства несчастного случая ____________________________________________________________________________________.(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, описание места происшествия и другие сведения, установленные в ходе расследования)9.1. Вид происшествия __________________________________________________________. 9.2. Характер полученных повреждений здоровья и степень их тяжести_________________. (на основании медицинского заключения) 9.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения _______________________________________________________________.(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с результатом освидетельствования, проведенного в установленном порядке, если не проводилось - указать) 9.4. Очевидцы несчастного случая _________________________________________________ ____________________________________________________________________________________.(фамилия, инициалы) 10. Причины несчастного случая ___________________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. 11. Лица, допустившие нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:_____________________________________________________________________________________(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием статей, пунктов законодательных,_____________________________________________________________________________________иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,_____________________________________________________________________________________предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами_____________________________________________________________________________________несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта) 12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая:

№п/п Наименование мероприятия Срок исполнения Исполнитель Отметка о выполнении
         
Председатель комиссии ___________________ ________________________________ _________________ (должность) (подпись, расшифровка подписи) (дата) Члены комиссии: ___________________ ________________________________ _________________ (должность) (подпись, расшифровка подписи) (дата) ___________________ ________________________________ _________________ (должность) (подпись, расшифровка подписи) (дата) ___________________ ________________________________ _________________ (должность) (подпись, расшифровка подписи) (дата)М.П.Акт в ________экз. составлен «___» _________________20__ года. Примечание: при групповом несчастном случае с обучающимися акт о несчастном случае с обучающимся составляется на каждого пострадавшего.
 
 
Приложение № 5 к Порядку расследования и учета несчастных случаев с обучающимися во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность, утвержденному приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от «___»___________ 2016 г. № ______

 

 


Рекомендуемый образец

__________________________________

(наименование органа, организации)

АКТ №___________о расследовании группового несчастного случая, тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом. Расследование ____________________________________________________________ (группового несчастного случая/ тяжелого несчастного случая/ несчастного случая со смертельным исходом) с обучающимися (щимся), происшедшего «___» ____________ 20_ г. в ____ час. _____ мин.

в __________________________________________________________________________________, (наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, наименование структурного подразделения (факультет, класс)) находящейся в ведении _______________________________________________________________, (наименование учредителя организации, осуществляющей образовательную деятельность,в ведении которого находится организация, фамилия, инициалы руководителя организации) проведено в период с «___» _____________ 20___г. по «___» _____________ 20___г. Расследование несчастного случая с обучающимся проводилось комиссией в составе председателя комиссии _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы)и членов комиссии ____________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы)с участием __________________________________________________________________________.(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы) 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших ) фамилия, имя, отчество _________________________________________________________пол (мужской, женский) ________________________________________________________дата рождения _________________________________________________________________класс, курс, группа______________________________________________________________. 2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, непосредственно проводившего учебное занятие или запланированное мероприятие, во время которого произошел несчастный случай, ____________________________________________________________________________________. 3. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма

с пострадавшим ______________________________________________________________________. 4. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай_____________________________________________________________________________________(краткое описание места несчастного случая (аудитория, лаборатория, класс и другое) с указанием опасных и (или) вредных факторов ____________________________________________________________________________________. описание места несчастного случая) Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ____________________________________________________________________________________. (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) (при наличии) 5. Обстоятельства несчастного случая _____________________________________________________________________________________(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий ____________________________________________________________________________________.пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования) 6. Характер полученных повреждений здоровья и степень их тяжести __________________ (на основании медицинского заключения)7. Причины, вызвавшие несчастный случай____________________________________________________________________________________(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования _________________________________________________________________________________________. законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) 8. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившиеся причинами несчастного случая:___________________________________________________________________________________(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием статей, пунктов законодательных, ___________________________________________________________________________________иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих ___________________________________________________________________________________.ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.7 настоящего акта) 9. Решение комиссии: несчастный случай _________________________ с образовательной деятельностью. (связан / не связан) 10. Учет несчастного случая ___________________________________________________________________________________указывается наименование организации (фамилия, инициалы руководителя организации), ___________________________________________________________________________________.где подлежит учету и регистрации несчастный случай) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая:

№п/п Наименование мероприятия Срок исполнения Исполнитель Отметка о выполнении
         
         
         
12. Прилагаемые документы и материалы расследования:_____________________________________________________________________________________(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)_____________________________________________________________________________________Председатель комиссии ___________________ ________________________________ _________________ (должность) (подпись, расшифровка подписи) (дата) Члены комиссии: ___________________ ________________________________ _________________ (должность) (подпись, расшифровка подписи) (дата) ___________________ ________________________________ _________________ (должность) (подпись, расшифровка подписи) (дата) ___________________ ________________________________ _________________ (должность) (подпись, расшифровка подписи) (дата) М.П. Акт в ______экз. составлен «_____» _____________20__ года.1-ый экз. направлен в ________________________________________________________________,(кому (физическое лицо, наименование организации, адрес), исх. №, дата регистрации)2-ой экз. направлен в ________________________________________________________________.(кому (физическое лицо, наименование организации, адрес), исх. №, дата регистрации) Примечание:1. Если расследуется групповой несчастный случай, то в пункте 1 акта указываются сведения отдельно по каждому пострадавшему.2.В акте фиксируются только установленные при расследовании факты.

Приложение № 6 к Порядку расследования и учета несчастных случаев с обучающимися во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность, утвержденному приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от «___» _________ 2016 г. № ______

 

Рекомендуемый образец

 

ЖУРНАЛ

регистрации несчастных случаев с обучающимися в_____________________________________________________________

(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, учредителя,

в ведении которого находится организация, осуществляющая образовательную деятельность)

 

 

№ п/п     Дата, время происшедшего несчастного случая Фамилия, имя, отчество пострадавшего, дата и год рождения Курс (класс, группа) Место несчастного случая (аудитория, лаборатория, класс и другое) Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю Краткие обстоятельства и причины несчастного случая Квалификация несчастного случая (по решению комиссии данный несчастный случай связан/ не связан с образовательной деятельностью Дата составления и № акта о н/с Диаг-ноз по справке (медицинское заключение, полученное после окончания лечения) Последствия н/с Выздоровел, Установлена инвалидность I II III группы Количество дней нетру-доспособности в связи с н/с  
                         
                           

 

 


Приложение № 7 к Порядку расследования и учета несчастных случаев с обучающимися во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность, утвержденному приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от «___» ____________ 2016 г. № _____

 

 


Рекомендуемый образец

 

 

ОТЧЕТ

о несчастных случаях с обучающимися во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность,
за 20___ год

_________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность/ учредителя/ органа местного самоуправления, осуществляющего управление в сфере образования/ органа государственной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего государственное управление в сфере образования/

федерального органа исполнительной власти)

№ п/п Организации, осуществляющие образовательную деятельность Всего обучающихся в образовательных организациях   Место происшествия несчастного случая в соответствии с п. 3 Порядка Всего несчастных случаев В том числе не связан-ных с обр. деят Последствия н/с     Количест-во дней нет-рудоспо-собности в связи с н/с   Место происшествия несчастного случая Количество пострадавших
Учебные занятия по образовательной программе     Перерывы, в том числе время до начала и окончания учебных занятий (запланированных мероприятий) Учебная (производственная) практика Занятия по физической культуре Соревнования, тренировки Оздоровительные и спортивные лагеря Экскурсии, походы, прогулки, экспедиции Мероприятия, проводимые организацией, осуществляющей образовательную деятельность во время каникул и выходных Следование к месту проведения мероприятий и обратно автотранспортом или пешком Проведение других мероприятий и видов деятельности   деятельностью  
Выздоровел, Установлена инвалидность I, II, Ш группы Со смертельным исходом      
                                             
      В И С В И С В И С В И С В И С В И С В И С В И С В И С В И С     В   И   С   В       И       С          
                                                                             
  Дошкольная образовательная организация                                                                          
  Общеобразовательная организация                                                                          
  Профессиональная образовательная организация                                                                        
  Образовательная организация высшего образования                                                                        
  Организация дополнительного образования                                                                        
  Организация дополнительного профессионального образования                                                                        
  Общеобразовательная организация со специальным наименованием «специальное учебно-воспитательное учреждение для обучающихся с девиантным (общественно опасным) поведением»                                                                        
  Профессиональная образовательная организация со специальным наименованием «специальное учебно-воспитательное учреждение для обучающихся с девиантным (общественно опасным) поведением»                                                                        
  Организация, осуществляющая обучение                                                                        
  Итого:                                                                        
                                                                                                                     

 

 

Примечание:

В – всего пострадавших; И – количество несчастных случаев с установлением инвалидности; С – количество несчастных случаев
со смертельным исходом.

 

Руководитель ______________ ________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

«____» _________ 20____ г.

М.П.

 


[*] За исключением случаев, когда учредителем организации, осуществляющей образовательную деятельность, является Министерство образования и науки Российской Федерации.

* За исключением случаев, когда учредителем организации, осуществляющей образовательную деятельность, является Министерство образования и науки Российской Федерации.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-12-08 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: