Данные обследования
| Инфекция | дата анализа | дата анализа | дата анализа |
| ИФА | РПГА | Реакция микрометод Вассермана | |
| ВИЧ (действителен 6 месяцев) | отр. | ||
| Сифилис (действителен 21 день) | отр. | отр. | отр. |
| Гепатит В (действителен 21 день) | отр. | ||
| Гепатит С (действителен 42 дня) | отр. |
ВНИМАНИЕ!!! Во исполнение приказа МЗ РФ от 26.03.2001 г. № 87 «О совершенствовании серодиагностики сифилиса» предусмотрено осуществление до 2006 г. замены комплекса серологических реакций (КСР) на специфические тесты:
· Реакция пассивной гемоаглютинации (РПГА)
· Иммуноферментный анализ (ИФА),
которые являются более высокочувствительными и менее трудоемкими тест-системами, используемыми в качестве отборочных и подтвержденных тестов для диагностики сифилиса.
Пациентки, которые в анамнезе перенесли Lues, могут получить положительный результат методом ИФА.
При получении положительного результата необходимо провести консультацию в кожно-венерологическом диспансере по месту жительства и получить заключение!!!
Пациентка приезжает в Центр с подлинником заключения кожно-венерологическго диспансера (с печатью ЛПУ)!!!
Форма заключения кожно-венерологического диспансера:
Диагноз: Lues в анамнезе (1997 г).
Пациентка по поводу Lues в 1997 году получала специфическое лечение.
При обследовании в (указать название учреждения) специфических высыпаний на коже и видимых слизистых оболочках не обнаружено.
Данные серологического обследования от 09.01.2013 г. RW отрицательный, ИФА положительный (указать цифры оптической плотности), РПГА – положительный (учет реакции в крестах).
На основании данных серологического обследования показаний для проведения дополнительного лечения нет.
Пациентка в настоящее время эпидемиологической опасности не представляет, может находиться в стационаре общего профиля на общих основаниях, получать медицинскую помощь в полном объеме, в том числе и хирургическую.
Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.
Консультация врача инфекциониста: дата консультации – носительство вируса гепатита С. Противопоказаний к программе ЭКО и вынашиванию беременности нет.
Группа крови резус фактор: дата анализа:
0 (I) Rh (+) положительный;
Клинический анализ крови: дата анализа (действителен 1 месяц):
| Показатель | значение | норма, единицы измерения |
| Гемоглобин | ||
| Эритроциты | ||
| Цветной показатель | ||
| Гематокрит | ||
| Ретикулоциты | ||
| Тромбоциты | ||
| СОЭ | ||
| Лейкоциты | ||
| · базофилы | ||
| · эозинофилы | ||
| · миелоциты | ||
| · метамиелоциты | ||
| · палочкоядерные | ||
| · сегментоядерные | ||
| · лимфоциты | ||
| · моноциты |
Общий анализ мочи – дата анализа (действителен 1 месяц):
Уд. вес -…; Белок – …; Лейкоциты – …; Бактерии – … в п/зр.
Биохимический анализ крови: дата анализа (действителен 1 месяц):
| Показатель | значение | норма, единицы измерения |
| глюкоза | ||
| общий белок | ||
| общий билирубин | ||
| креатинин | ||
| холестерин | ||
| АСТ | ||
| АЛТ |
Гемостазиограмма: дата анализа (действителен 1 месяц):
| Показатель | значение | норма, единицы измерения |
| МНО | ||
| протромбиновый индекс | ||
| АПТВ (Чувствительное к ВА) | ||
| АПТВ | ||
| Фибриноген | ||
| Тромбиновое время | ||
| Антитромбин III |
Заключение: ….
Допускается исследование тех показателей гемостазиограммы, которые проводятся по месту жительства.
При выявлении нарушений показателей коагулограммы – показана консультация гематолога с рекомендациями и заключением: Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.
Гормональное обследование: дата анализа (действителен 6 месяцев):
| Гормоны на 2–5-й день менстр. цикла: | показатели | норма, единицы измерения |
| ФСГ | ||
| ЛГ | ||
| Е2 | ||
| пролактин | ||
| кортизол | ||
| тестостерон | ||
| ТТГ | ||
| АМГ (обязательно!!!) | ||
| Прогестерон на 21–23-й день текущего менструального цикла, дата анализа - … |
ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа (действителен 6 месяцев):
| Инфекиця | результат |
| Ureaplasma urealyticum | не обнаружена |
| Chlamydia trachomatis | не обнаружена |
| Mycoplasma genitalium | не обнаружена |
| ВПЧ 16 и 18 типа | не обнаружена |
| ЦМВИ | не обнаружена |
| ВПГ 1 и 2 | не обнаружена |
Исследование сыворотки крови методом ИФА: дата анализа (действителен 1 месяц):
| Инфекции | Ig M | Ig G, единицы измерения |
| ВПГ 1 и 2 типа | отр. | |
| краснуха | отр. | |
| токсоплазмоз | отр. |
Мазок на флору: дата анализа (действителен 1 месяц):
| V | C | U | |
| Лейкоциты | |||
| Пл. эпителий | |||
| Гонококки Нейс. | |||
| Трихомонады | |||
| Флора |
Кольпоскопия: дата анализа (действительно 1 год) – Патологии не выявлено.
Мазок на онкоцитологию: дата анализа (действителен 21 день) – Без особенностей.
Посев отделяемого из цервикального канала: дата анализа (действителен 21 день) – результат
Пайпель биопсия: дата анализа (действителен 60 дней)- результат.
Гистеросальпингография, либо УЗ-гистеросальпингосокпия, либо данные хромогидротубации при лапароскопии (обязательно!): дата анализа: Описание:…. Заключение: ….
УЗИ органов малого таза на 5-7 день менструального цикла: дата исследования (действительно 1 месяц):
Описание: Матка – положение, размеры, эхоструктура миометрия.
Противопоказание для проведения лечебного цикла ЭКО:
– наличие миоматозного узла любой локализации и размера, деформирующего полость матки;
– наличие миоматозного узла любой локализации размером более 3 см.
Эндометрий – размер, эхоструктура.
Противопоказание для проведения лечебного цикла ЭКО:
– наличие полипа эндометрия;
– хронический эндометрит, не леченный или в стадии обострения;
– синехии в полости матки.
Яичники – положение, размеры, количество фолликулов.
Противопоказание для проведения лечебного цикла ЭКО:
– наличие любых объемных образований яичников (эндометриоидная, дермоидная киста; функциональная киста 2 см и более на 5-7 дни цикла).
Наличие гидросальпинкса (одна- и двухстороннего) является противопоказанием для проведения лечебного цикла ЭКО и требует хирургического лечения!!!
Заключение: органической патологии не выявлено (синдром поликистоза яичников; миома матки небольших размеров, не деформирующая полость матки, с максимальными размерами узла менее 4 см.).
ЭКГ: дата исследования (действительно 6 месяцев):
Описание: ритм синусовый. Заключение: патологии не выявлено.
Консультация кардиолога (при выявлении патологии): дата осмотра:
Диагноз:…. Заключение: Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.
ФЛГ: дата исследования (действительно 1 год):
Заключение: патологии не выявлено.
Консультация терапевта (обязательна для всех пациенток!): дата осмотра (действительно 6 месяцев).
Диагноз: Практически здорова. (При выявлении патологии указать диагноз: хр. пиелонефрит в стадии ремиссии, дискенезия желчевыводящих путей и т.д.).
Заключение: Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.
УЗИ молочных желез ( для пациентов до 35 лет): дата исследования (действительно 6 месяцев):
Описание:…. Заключение: Патологии не выявлено.
Маммография (для пациентов после 35 лет): дата исследования (действительно 1 год):
Описание:…. Заключение: Патологии не выявлено.
Консультация маммолога(онколога) (по показаниям, при выявлении патологических изменений по результатам УЗИ или маммографии): дата осмотра (действительно 1 месяц):
Диагноз: …. Заключение: Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.
УЗИ щитовидной железы: дата исследования (действительно 6 месяцев):
Описание:…. Заключение: Патологии не выявлено.
Консультация эндокринолога (по показаниям, при выявлении патологических изменений со стороны эндокринной системы): дата осмотра (действительно 1 месяц):
Диагноз: …. Заключение: Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.
Муж: ФИО, возраст.
Здоров; Брак – 1,2…, наличие детей (ДА/НЕТ) в данном или предыдущем браке.
| Инфекция | дата анализа | дата анализа | дата анализа |
| ИФА | РПГА | Реакция микрометод Вассермана | |
| ВИЧ (действителен 6 месяцев) | отр. | ||
| Сифилис (действителен 21 день) | отр. | отр. | отр. |
| Гепатит В (действителен 21 день) | отр. | ||
| Гепатит С (действителен 42 дня) | отр. |
В отношении перенесенного сифилиса обследование по вышеизложенным рекомендациям.
ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа (действителен 6 месяцев):
| Инфекция | результат |
| Ureaplasma urealyticum | не обнаружена |
| Chlamydia trachomatis | не обнаружена |
| Mycoplasma genitalium | не обнаружена |
| ВПЧ 16 и 18 типа | не обнаружена |
| ЦМВИ | Не обнаружена |
| ВПГ 1 и 2 | не обнаружен |
Спермограмма (со сторогой морфологией по Крюгеру при наличии технической возможности лаборатории (ВОЗ, 2010 г.)
| Спермограмма | Дата анализа (действительно 6 месяцев): | |||||||
| Параметры | Показатели | Норма ВОЗ | Параметры | Показатели | Норма ВОЗ | |||
| Воздержание | 2-5 дней | Кол-во сперматозоидов в 1 мл | > 15 млн/мл | |||||
| Время разжижения | < 60 мин | Кол-во сперматозоидов в эякуляте | > 39 млн/мл | |||||
| Обьем эякулята | 1,5 мл | Подвижных (а+в) | > 40% | |||||
| Вязкость | N | Из них: быстрых прогрессивных «а» | > 32% | |||||
| Цвет | серо-молоч. | средних «в» | ||||||
| РН | 7,2-7,8 | медленных «с» | ||||||
| Агглютинация | нет | неподвижных | < 50% | |||||
| Лейкоциты | < 1 млн/мл | Средняя прогрессивная скорость сперматозоидов «а» | ||||||
| Спермоцитограмма | ||||||||
| Сперматозоиды с нормальной морфологией (Норма ВОЗ > 4%) | Сперматозоиды с патологической морфологией | |||||||
| Сперматиды | 1. головки | |||||||
| 2. шейки | ||||||||
| Особенности: | 3. хвоста | |||||||
| 4. смешанного типа | ||||||||
Заключение: Нормозооспермия. Патозооспермия (подробно).
MAR-тест (по показаниям, в случае бесплодия неясного генеза) (действительно 6 месяцев)
Консультация уролога / уролога-андролога (по показаниям, при патоспермии): дата осмотра (действительно 6 месяцев)
Диагноз: …. Заключение: с указанием необходимого метода лечения ЭКО / ЭКО+ИКСИ.
Диагноз (пример!):
Бесплодие I (II), сочетанное: связанное с трубным фактором, / (Код по МКБ-10: N97.1) и мужским фактором бесплодия (олиго-астено-тератозооспермия, криптозооспермия, криптозооспермия) / (Код по МКБ-10: N97.4 либо N46).
(В диагнозе указать все гинекологические и экстрагенитальные заболевания!)
(Пример!):
Миома матки (форма).
Состояние после консервативной миомэктомии, с / без вскрытия полости матки.
Состояние после резекции яичников, каутеризации яичников.
Состояние после удаления придатков матки справа / слева.
Экзогенно-конституциональное ожирение 1-2 степени.
Аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз.
Леч. врач ___________________________Петрова П.П.
Зав. отделением ___________________________Сидорова С.С.
(Печать лечебного учреждения)
Дата «_____»________________20___ г.
ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ№ _____
Ф.И.О.
Дата рождения
Место жительства:
Контактный телефон:
Жалобы:
Аллергологический анамнез, включая информацию о гемотрансфузиях
Наследственный анамнез,
Перенесенные болезни:
Менструальная функция:
Семейный анамнез:
Контрацепция:
Гинекологические заболевания и перенесенные операции:
| Год | Диагноз | Объем оперативного вмешательства |
Репродуктивная функция:
| Год | Беременность | Особенности течения |
Данные обследования
| Инфекция | дата анализа | дата анализа | дата анализа |
| ИФА | РПГА | Реакция микрометод Вассермана | |
| ВИЧ (действителен 6 месяцев) | отр. | ||
| Сифилис (действителен 21 день) | отр. | отр. | отр. |
| Гепатит В (действителен 21 день) | отр. | ||
| Гепатит С (действителен 42 дня) | отр. |
Группа крови резус фактор: дата анализа:
0 (I) Rh (+) положительный;
Клинический анализ крови: дата анализа (действителен 1 месяц):
| Показатель | значение | норма, единицы измерения |
| Гемоглобин | ||
| Эритроциты | ||
| Цветной показатель | ||
| Гематокрит | ||
| Ретикулоциты | ||
| Тромбоциты | ||
| СОЭ | ||
| Лейкоциты | ||
| · базофилы | ||
| · эозинофилы | ||
| · миелоциты | ||
| · метамиелоциты | ||
| · палочкоядерные | ||
| · сегментоядерные | ||
| · лимфоциты | ||
| · моноциты |
Общий анализ мочи – дата анализа (действителен 1 месяц):
Уд. вес -…; Белок – …; Лейкоциты – …; Бактерии – … в п/зр.
Биохимический анализ крови: дата анализа (действителен 1 месяц):
| Показатель | значение | норма, единицы измерения |
| глюкоза | ||
| общий белок | ||
| общий билирубин | ||
| креатинин | ||
| холестерин | ||
| АСТ | ||
| АЛТ |
Гемостазиограмма: дата анализа (действителен 1 месяц):
| Показатель | значение | норма, единицы измерения |
| МНО | ||
| протромбиновый индекс | ||
| АПТВ (Чувствительное к ВА) | ||
| АПТВ | ||
| Фибриноген | ||
| Тромбиновое время | ||
| Антитромбин III |
Заключение: ….
Гормональное обследование: дата анализа (действителен 6 месяцев):
| Гормоны на 2–5-й день менстр. цикла: | показатели | норма, единицы измерения |
| ФСГ | ||
| ЛГ | ||
| Е2 | ||
| пролактин | ||
| кортизол | ||
| тестостерон | ||
| ТТГ | ||
| АМГ (обязательно!!!) | ||
| Прогестерон на 21–23-й день текущего менструального цикла, дата анализа - … |
ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа (действителен 6 месяцев):
| Инфекиця | результат |
| Ureaplasma urealyticum | не обнаружена |
| Chlamydia trachomatis | не обнаружена |
| Mycoplasma genitalium | не обнаружена |
| ВПЧ 16 и 18 типа | не обнаружена |
| ЦМВИ | не обнаружена |
| ВПГ 1 и 2 | не обнаружена |
Исследование сыворотки крови методом ИФА: дата анализа (действителен 1 месяц):
| Инфекции | Ig M | Ig G, единицы измерения |
| ВПГ 1 и 2 типа | отр. | |
| краснуха | отр. | |
| токсоплазмоз | отр. |
Мазок на флору: дата анализа (действителен 1 месяц):
| V | C | U | |
| Лейкоциты | |||
| Пл. эпителий | |||
| Гонококки Нейс. | |||
| Трихомонады | |||
| Флора |
Кольпоскопия: дата анализа (действительно 1 год) –
Мазок на онкоцитологию: дата анализа (действителен 21 день) –
Посев отделяемого из цервикального канала: дата анализа (действителен 21 день) –
Пайпель биопсия: дата анализа (действителен 60 дней) -
Гистеросальпингография, либо УЗ-гистеросальпингосокпия, либо данные хромогидротубации при лапароскопии (обязательно!): дата анализа: Описание:…. Заключение: ….
УЗИ органов малого таза на 5-7 день менструального цикла: дата исследования (действительно 1 месяц):
ЭКГ: дата исследования (действительно 6 месяцев):
ФЛГ: дата исследования (действительно 1 год):
Заключение
Консультация терапевта (обязательна для всех пациенток!): дата осмотра (действительно 6 месяцев).
Диагноз:
УЗИ молочных желез ( для пациентов до 35 лет): дата исследования (действительно 6 месяцев):
Описание:…. Заключение:
Маммография (для пациентов после 35 лет): дата исследования (действительно 1 год):
Описание:…. Заключение: Патологии не выявлено.
Консультация маммолога(онколога) (по показаниям, при выявлении патологических изменений по результатам УЗИ или маммографии): дата осмотра (действительно 1 месяц):
Диагноз: …. Заключение: УЗИ щитовидной железы: дата исследования (действительно 6 месяцев):
Описание:…. Заключение: Патологии не выявлено.
Консультация эндокринолога (по показаниям, при выявлении патологических изменений со стороны эндокринной системы): дата осмотра (действительно 1 месяц):
Диагноз: …. Заключение:
Муж: ФИО, возраст.
Здоров; Брак – 1,2…, наличие детей (ДА/НЕТ) в данном или предыдущем браке.
| Инфекция | дата анализа | дата анализа | дата анализа |
| ИФА | РПГА | Реакция микрометод Вассермана | |
| ВИЧ (действителен 6 месяцев) | отр. | ||
| Сифилис (действителен 21 день) | отр. | отр. | отр. |
| Гепатит В (действителен 21 день) | отр. | ||
| Гепатит С (действителен 42 дня) | отр. |
ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа (действителен 6 месяцев):
| Инфекция | результат |
| Ureaplasma urealyticum | не обнаружена |
| Chlamydia trachomatis | не обнаружена |
| Mycoplasma genitalium | не обнаружена |
| ВПЧ 16 и 18 типа | не обнаружена |
| ЦМВИ | не обнаружена |
| ВПГ 1 и 2 | не обнаружена |
Спермограмма (со сторогой морфологией по Крюгеру при наличии технической возможности лаборатории (ВОЗ, 2010 г.)
| Спермограмма | Дата анализа (действительно 6 месяцев): | |||||||
| Параметры | Показатели | Норма ВОЗ | Параметры | Показатели | Норма ВОЗ | |||
| Воздержание | 2-5 дней | Кол-во сперматозоидов в 1 мл | > 15 млн/мл | |||||
| Время разжижения | < 60 мин | Кол-во сперматозоидов в эякуляте | > 39 млн/мл | |||||
| Обьем эякулята | 1,5 мл | Подвижных (а+в) | > 40% | |||||
| Вязкость | N | Из них: быстрых прогрессивных «а» | > 32% | |||||
| Цвет | серо-молоч. | средних «в» | ||||||
| РН | 7,2-7,8 | медленных «с» | ||||||
| Агглютинация | нет | неподвижных | < 50% | |||||
| Лейкоциты | < 1 млн/мл | Средняя прогрессивная скорость сперматозоидов «а» | ||||||
| Спермоцитограмма | ||||||||
| Сперматозоиды с нормальной морфологией (Норма ВОЗ > 4%) | Сперматозоиды с патологической морфологией | |||||||
| Сперматиды | 1. головки | |||||||
| 2. шейки | ||||||||
| Особенности: | 3. хвоста | |||||||
| 4. смешанного типа | ||||||||
Заключение:
MAR-тест (по показаниям, в случае бесплодия неясного генеза) (действительно 6 месяцев)
Диагноз (с кодами):
Леч. врач ___________________________
Зав. отделением ___________________________
М.П.
Дата «_____»________________20___ г.