может встречаться в любом из периодов, характеризуется изменением привычного варианта интенсивности боли, развитием осложнений (холестаз, реактивный гепатит, инфекционные осложнения и др.).
Лабораторная диагностика
o общие анализы крови, мочи;
o α-амилаза крови, мочи (технически простой, но неспецифический и чувствительность не превышает 30%);
o билирубин, щелочная фосфатаза (для установления связи с билиарной патологией);
o уровень сахара в крови;
o определение содержания эластазы-1 в кале;
o копроскопия;
o Уровень инсулина, С-пептида, панкреатического полипептида, глюкагона в крови;
o Уровень кальция в крови (связь с гиперпаратиреоз);
o Липидный профиль (связь с гипертриглицеридемией);
o Трипсин (определение радиоиммунным методом дорого стоит, поэтому применение на практике ограничено);
o Суточное выделение жира с калом.
Инструментальная диагностика
o ЭКГ
o Трансабдоминальное УЗИ
o ЭРХПГ
Определение уровня бикарбонатов, ферментов в дуоденальном содержимом:
o прямое (эуфиллин-кальциевый тест);
o косвенное (тест Лунда);
o 13С-дыхательные тесты (триглицеридний, амилазный и др.);
o Компьютерная томография (КТ).
При проведении дифференциальной диагностики следует исключить синдромоподобные заболевания (тонкой кишки - энтериты, целиакия, избыточный бактериальный рост; толстой кишки - неспецифические воспалительные заболевания, опухоли, патологию со стороны прямой кишки, СРК) и другие.
Лечение.
Лечение ХП включает в себя методы коррекции экзокринной и эндокринной недостаточности, снятия болевого синдрома, при необходимости - противовоспалительную терапию, обеспечение функционального покоя ПЖ в периоды обострений. Соблюдение диеты, ранее считалось одним из главных условий лечения, на сегодня пересмотрено, поскольку дефицит основных нутриентов при соблюдении диеты еще больше усугубляет трофологичную недостаточность, развивающуюся вследствие дефицита ферментов и нарушение пищеварения, дефицит жиров в рационе способствует ухудшению стимуляции панкреосекреции.
• При выраженном обострении, тяжелом болевом синдроме - голод + щелочная питьевая вода (не более 2-3 суток), при необходимости - аспирация желудочного содержимого
•Регионарная искусственная гипотермия области ПЖ - для уменьшения болевого синдрома (холод на левое подреберье)
• Наркотические анальгетики: - Трамадол внутрь 800 мг / сутки
• Ферментные препараты: - Панкреатин в виде микросфер - 480-960 Ед. F.I.P. протеаз 3-4 раза в день (по 1-2 капсулы креона 10000 или по 1 капсулы Креона 25000 на прием) перед едой
• Миотропные спазмолитики: - Папаверина гидрохлорид в / в или в / м 2% - 2 мл 2-4 раза в сутки
- Дротаверин (но-шпа) в / м по 2 мл 2-3 раза в день или внутрь по 40-80 мг 2-3 раза в день
- Мебеверин (Дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день
• Антибактериальная терапия
- Метронидазол внутрь 1,5 г в сутки или
- Абактал внутрь по 0,8 г / сут или
- Азитромицин внутрь, в 1-й день 0,5 г, со 2-го по 5-й день - 0,25 г / сут
• При гипоферментном панкреатите в связи с развитием вторичного энтерита, синдроме избыточного бактериального роста: - Кишечные антисептики (нифуроксазид), пре/пробиотики
Торможение внешней секреции ПЖ (создание «функционального покоя» ПЖ) - только при атаке гиперферментемического панкреатита:
1. Антисекреторные препараты:
o Блокаторы протонной помпы:
- Омепразол, рабепразол, эзомепразол (нексиум) 20 мг, пантопразол 40 мг внутрь 2 раза в день или парентерально - пантопразол 40 мг 2 раза в день в / в.
- М-холинолитики:Атропин (атропина сульфат) по 0,5-1,0 мг п / к 2 раза в день, Гиосцин гидробромид 20 мг в / м 2 раза в день, Платифиллин по 4 мг 2 раза в день в / в или в / м, Гастроцепин по 2 мл п / к или в / м 2 раза в день или внутрь 25-50 мг 2 раза в день
o Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:
- Фамотидин по 20-40 мг 2 раза в день
- Октреотид (сандостатин) по 100 мкг п / к 3 раза в сутки
2. Дезинтоксикационная терапия (при гиперферментемичних панкреатитах):
Полиглюкин в / в по 400 мл в сутки
Неогемодез в / в по 300 мл в сутки
Альбумин 10% - 100 мл в / в в сутки
Глюкоза 5-10% - 500 мл в / в в сутки
При неэффективности консервативного лечения дополнительно могут применяться методы эндоскопического и хирургического лечения.
Показания к эндоскопического лечения:
• Сдавление холедоха увеличенной головкой ПЖ с развитием холестаза (дистальный холедохостеноз).
• Папилостеноз, стриктуры препапилярного отдела, множественные и одиночные камни вирсунгова протока (в сочетании с предварительной лето-трипсией или без нее).
• Свищи ПЖ, выходящие из дистальных отделов главной панкреатичои пролива.
• Кисты и псевдокисты ПЖ, расположенные парадуоденально или в ретро-гастральном пространстве и деформирующие стенку органа.
Показания к оперативному лечению:
• Кальциноз ПЖ и камни протоков с выраженным болевым синдромом.
• обструктивный ХП - в случае невозможности проведения эндоскопической декомпрессии.
• Возникновение обтурационной желтухи и холангита за счет сдавления холедоха.
• Сдавление и нарушение проходимости ДПК.
• Сегментарная портальная гипертензия за счет сдавления и тромбоза вен бассейна воротной вены.
• Формирование кисты более 6 см в диаметре или свища ПЖ, не излечивается консервативными методами в течение 3 мес., особенно при тенденции к увеличению размеров кисты, при нарастающем болевом синдроме.
• Вторичный ХП, обусловлен ЖКБ, пенетрирующей гастродуоденальной язвой, дуоденостазом, абдоминальным ишемическим синдромом.
• Отсутствие эффекта от консервативной терапии, стойкий болевой синдром, не купируется анальгетиками, значительная потеря массы тела.
• Сильный болевой синдром и похудение с частыми рецидивами панкреатита при отсутствии эффекта от консервативного лечения.
• Невозможность до операции исключить наличие злокачественной опухоли.
• Бактериально-гнойные осложнения при неэффективности медикаментозного, малого оперативного лечения.
• Парафатеральни дивертикулы.
Средняя продолжительность стационарного лечения - 2-3 недели.