Особенности резекции желудка при раке

Методика резекции желудка при раке его характеризуется необходимостью удаления возможно большей части желудка независимо от локализации и распространения процесса. Кроме

того, вместе с резекцией желудка приходится производить удаление всего большого сальника, а также по возможности и клетчатки малого сальника, поскольку даже в самых ранних случаях здесь могут быть метастазы в лимфатические узлы.

Удаление сальника должно производиться независимо от наличия видимых изменений в лимфатических узлах, так как возможны и микроскопические метастазы.

Многочисленными гистологическими исследованиями уста­новлено, что раковые клетки могут находиться в стенке же­лудка на значительном расстоянии от макроскопически опре­деляемых границ опухоли. Это расстояние в сторону кардии иногда достигает 7 см. На двенадцатиперстную кишку рак желудка обычно не распространяется.

Поэтому при раке желудок должен быть резецирован не менее как на 5—7 см выше опухоли. При поражении приврат-никового отдела необходимо также удалять участок начальной части двенадцатиперстной кишки длиною 1—2 см.

Чем обширнее резецированный участок желудка, чем дальше от опухоли прошла линия разреза, тем больше уверенности в том, что резекция произведена действительно в здоровых тканях. Поэтому даже в случаях локализации рака в приврат-никовом отделе следует делать высокую резекцию, отсекая желудок на 2—3 см ниже кардии по малой кривизне и на уровне верхних ветвей a. gastroepiploicae dextrae — по большой кривизне.

Резекция желудка в указанных пределах всегда позволяет применить описанную выше методику с теми изменениями, которые сейчас будут изложены. Более обширная резекция требует иной, более сложной, методики, которая будет рас­смотрена ниже.

Вскрытие брюшной полости для резекции желудка по. по­воду рака производится так же, как при операции по поводу язвенной болезни. Когда установлена возможность резекции желудка и удаления всех видимо пораженных раком тканей, приступают к отделению большого сальника от поперечной ободочной кишки. Для этого желудок и поперечную ободочную кишку извлекают из раны. Запрокидывая свободный край саль­ника вверх так, чтобы обнажить место прикрепления его к по­перечной ободочной кишке, хирург и первый ассистент растя­гивают сальник и кишку в разные стороны так, чтобы натянулось место их соединения. При этом через прозрачные листки брю­шины и нежные тяжики соединительной ткани, связывающей сальник с поперечной ободочной кишкой, просвечивают: снизу — ветви сосудов, идущих к кишке из ее брыжейки, сверху — ветви сосудов, принадлежащих сальнику. При небольшом количестве жировой ткани в сальнике очень легко провести между ними четкую границу, так как сосуды сальника обычно на кишку не переходят. Связь между указанными двумя систе-

мами сосудов осуществляется только немногочисленными тон­кими ветвями, из которых обычно только одна или две требуют _при рассечении наложения лигатуры. При обильном же отло­жении жира в сальнике нахождение бессосудистого простран­ства между сальниковыми и кишечными сосудами требует большого внимания и осторожности. Необходимо отделить сальник от кишки путем рассечения имеющихся между этими органами связей в бессосудистых местах — между ветвями кишечных сосудов, с одной стороны, и ветвями сальниковых сосудов — с другой. Начинать отделение сальника от кишки удобнее слева от середины поперечной ободочной кишки, так как в этом месте сальник обычно срастается с кишкой на меньшем протяжении. Растягивая сальник и кишку в разные стороны, удается легко при помощи ножниц или ножа отсечь сальник от кишки, не повредив питающие их сосуды (рис. 66).^х

Осторожно рассекают нежные соединительнотканные тяжи между сальником и кишкой, ведя нож к селезеночному углу кишки, где поверхность сращения обычно несколько более обширна. Левый край сальника на уровне селезенки, широко срастаясь с толстой кишкой и верхней поверхностью самого левого края ее брыжейки, продолжается к воротам селезенки, образуя здесь lig. gastrolienale, в верхнем отделе которой про­ходят от селезенки к желудку аа. gastricae breves, а в нижнем — конечная ветвь селезеночной артерии — a. gastroepiploica sin. Последняя, направляясь ' основным стволом в сальник, отдает несколько более или менее мощных ветвей к желудку.

Отсекая сальник вместе с заложенными в нем a. et v. gas­troepiploicae от кишки (рис. 67), рассекают между двумя зажи­мами основной ствол a. gastroepiploicae и соответствующие вены. При высоком делении сосудов приходится таким же путем пересечь ветви их (рис. 68 и 69). Если же сосуды де­лятся ниже места пересечения основного ствола, для освобо­ждения сальника и большой кривизны желудка слева доста­точно наложения только одной лигатуры на основной ствол.

Таким же образом производят отделение правой половины сальника до привратника (рис. 70). Здесь выделение сальника наиболее трудно в связи с тем, что на уровне привратника, а иногда и значительно выше, листки lig. gastrocolicum расхо­дятся и задний листок связки срастается не только с толстой кишкой и верхней поверхностью ее брыжейки, но и с передней поверхностью поджелудочной железы, покрывая спереди часть ее головки. Пространство между листками lig. gastrocolicum здесь заполнено рыхлой клетчаткой, в которой проходит

¹ Очень удобно здесь пользоваться маленькой электролампочкой в соот­ветствующем патроне или цистоскопом, который помещается в сальниковой сумке, освещая связку сзади. В проходящем через связку свете видны даже самые мельчайшие сосуды.

a. gastroepiploica dextra, располагающаяся в непосредственной близости от сосудов брыжейки толстой кишки. Сальник должен быть отделен вместе со всей указанной выше клетчаткой и со всеми заключенными в ней ветвями желудочно-сальниковых сосудов. Крайне осторожно натягивая сальник вверх, то тупым, то острым путем отделяют связку от брыжейки толстой кишки и поджелудочной железы. При этом обнажается основной ствол a. gastroepiploicae dextrae, расположенный у задне-нижней поверхности привратника и двенадцатиперстной кишки.

При отделении связки от брыжейки нужно быть очень внимательным, так как здесь можно легко ранить брыжеечные сосуды. Если при отделении сосудов сальника от сосудов тол­стой кишки возникают какие-либо сомнения в том, к какому органу относится данный сосуд, нужно растянуть брыжейку толстой кишки так, чтобы с нижней поверхности ее хорошо были бы видны все проходящие в ней сосуды. Потягивая за сальник и за вызвавший сомнения сосуд, легко определяют его принадлежность к тому или другому органу, учитывая, что все сосуды, принадлежащие брыжейке, при определенном ее растяжении хорошо видны с нижней ее поверхности.

После отделения сальника и всей клетчатки, заключенной между листками lig. gastrocollcum, выделяют основной ствол a. gastroepiploicae dextrae (рис. 71) и перевязывают его после рассечения между двумя зажимами. Затем описанным выше способом освобождают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки.

В результате проведенных манипуляций осуществляется мобилизация большой кривизны желудка вместе с большим сальником, всеми его сосудами и клетчаткой.

Дальнейшие этапы операции только при определенных благоприятных условиях могут производиться в последователь­ности, изложенной в предыдущей главе. Для этого необходимо, чтобы в результате большой смещаемое™ желудка или низ­кого расположения основного ствола a. gastricae sin. подход к нему спереди через малый сальник не вызывал больших затруднений. При резекции, производимой по поводу язвенной болезни, перевязка a. gastricae sin. производится на предпола­гаемом уровне отсечения желудка. При раке же основной ствол артерии всегда должен быть перевязан в lig. gastropan-creaticum до перехода на малую кривизну желудка. Только перевязка сосуда на этом уровне дает возможность удалить всю клетчатку малого сальника кверху до самого пищевода и клетчатку lig. gastropancreatici до поджелудочной железы — кзади. При низко расположенных (антральных или привратниковых) опухолях, освобождая малую кривизну, выгоднее сна­чала перевязать левую желудочную артерию, так как после, этого желудок делается достаточно подвижным, что чрезвычайно упрощает все дальнейшие манипуляции. Поэтому, если

перевязка артерии через малый сальник не сопряжена с боль­шими трудностями, всегда удобнее произвести ее именно этим способом.

Сильно натягивая верхний отдел желудка вниз и несколько влево и по возможности широко открывая зеркалами малую кривизну, рассекают малый сальник в бессосудистом месте. Проводя палец левой руки вверх между задней поверхностью желудка и передней поверхностью поджелудочной железы, концом пальца захватывают lig. gastropancreaticum вместе с a. et v. gastricae sin. и, смещая ее вправо, пальцем выводят основные стволы сосудов из-за желудка. Подведя под них зажим (рис. 72), рассекают их между двумя надежно наложен­ными кровоостанавливающими зажимами и тотчас же на оба конца накладывают прочные лигатуры.

После пересечения a. et v. gastricae sin. желудок удается значительно больше сместить вниз, что во многих случаях позволяет без труда удалить всю клетчатку, окружающую верхние ветви пересеченных сосудов, до самого пищевода. Для этого приходится дополнительно перевязать и отсечь от желудка указанные сосудистые ветви.

Техника перевязки верхних ветвей левой желудочной артерии вне зависимости от вариантов ее деления заключается в следующем. Кровоостанавливающим зажимом пережимают основной ствол сосуда у малой кривизны на уровне предпола­гаемого отсечения желудка, захватывают зажимами и пересе­кают все короткие ветви, отходящие от выше расположенного отдела сосуда к желудку (рис. 73). Таким образом, весь уча­сток малой кривизны, расположенный выше предполагаемого места отсечения, оказывается совершенно освобожденным от прилежащей к нему клетчатки малого сальника. Последняя отодвигается вниз вместе с отсеченными от желудка сосуди­стыми ветвями, которые она окружает, и в дальнейшем уда­ляется вместе с резецируемой частью желудка. Захватывать сосудистые ветви следует, несколько отступя от стенки желудка, иначе лигатура будет плохо держаться на короткой культе сосуда.

Дальнейший ход операции в общем "не отличается от опи­санного в предыдущей главе. Отличным является только то, что резекция всегда должна быть по возможности высокой, а при раках области привратника обязательно должно быть удалено 1—2 см начальной части двенадцатиперстной кишки.

Если опухоль захватывает верхние отделы малой кривизны, перевязку левых желудочных сосудов приходится отложить, изменить порядок операции и перевязать сначала правые желудочные сосуды, а к перевязке левых сосудов приступить лишь после пересечения двенадцатиперстной кишки и ушива­ния ее культи.

Для этого отворачивают выведенный в рану нижний отдел

желудка кверху так, чтобы открыть его заднюю поверхность и идущую к ней от поджелудочной железы lig. gastropan-creaticum. Указанная связка соединяет заднюю стенку желудка и переднюю поверхность поджелудочной железы. Начинаясь у самого пищевода, она тянется косо вниз справа налево, иногда достигая большой кривизны у антрального отдела. В нижних отделах связка состоит из спаявшихся двух листков брюшины и не содержит сосудов. В верхнем отделе, у малой кривизны, листки, образующие связку, расходятся, в заклю­ченной между ними клетчатке проходят левые желудочные сосуды. Осторожно рассекая передний листок связки (рис. 74), обнажают левые желудочные сосуды. Подведя конец пальца под верхнюю часть связки, включающую в себя сосуды, сги­бают палец и, натягивая на нем сосуды, захватывают их двумя кровоостанавливающими зажимами и пересекают между ними (рис. 75 и 76).

Кровотечение из левой желудочной артерии в результате ранения ее при выделении или в результате соскальзывания с культи ее зажима или лигатуры является крайне тяжелым осложнением. Поэтому выделять указанный сосуд нужно, соблюдая предельную осторожность. Рассекать нижнюю часть связки можно только тогда, когда она тонка, что позволяет ясно видеть отсутствие в ней сосудов. Если связка утолщена, рассекать ее следует только между предварительно наложен­ными зажимами.

Необходимо еще раз подчеркнуть то, что пересечение сосудов между двумя зажимами допустимо только при наличии надежных инструментов. Если в распоряжении хирурга имеются только зажимы Кохера или Пеана, к этому приему никогда не следует прибегать, так как указанные инструменты держат весьма ненадежно. В таком случае безопаснее предварительно перевязать сосуд и пересечь его между двумя лигатурами. Последнее очень усложняет технику операции, но является единственным выходом при отсутствии соответствующих инстру­ментов.

Пользуясь изогнутыми зажимами, которые изготовляет завод „Красногвардеец" под № 04-59 и 04-61, мы никогда не прибегаем к предварительному наложению лигатур.

После перевязки пересеченной a. gastricae sin. приступают к отделению клетчатки, прилежащей к верхнему отделу малой кривизны желудка, только что описанным способом.

Изложенную технику перевязки a. gastricae sin. при под­ходе к ней через сальниковую сумку приходится иногда при­менять и пру высоко расположенных язвах малой кривизны. Конечно, при этом не производится удаления клетчатки малого сальника.

Следующим этапом операции является наложение жома на желудок соответственно предполагаемому месту его отсе-

чения и проведение всех последующих мероприятий в описан­ном ранее порядке.

В случае, если раковая опухоль расположена настолько высоко, что желудок приходится по малой кривизне удалять непосредственно у самого пищевода, описанная для язвенной болезни методика резекции неприемлема. Во-первых, остаю­щаяся часть желудка оказывается слишком короткой для того, чтобы наложить на нее жом, во-вторых, зашивание части культи со стороны малой кривизны, как это делается при обычных резекциях, здесь невыполнимо, так как швы сузят просвет кардиального отдела пищевода. В таких случаях при­ходится накладывать анастомоз между культей желудка и тощей кишкой во всю ширину культи и без применения жома. Техника такой операции заключается в следующем.

Мобилизованный и отсеченный от двенадцатиперстной кишки желудок сильно оттягивают вверх так, чтобы задняя его стенка была видна до самого пищевода. Проведенную через отверстие в брыжейке толстой кишки петлю тощей кишки подшивают серозно-мышечными швами к задней стенке желудка по всей линии предполагаемого отсечения желудка: приводящим кон­цом — к малой кривизне у самого пищевода, отводящим — к большой кривизне (рис. 77). Длина приводящего участка кишки должна соответствовать расстоянию от plica duodeno-jejunalis до нижнего конца пищевода так, чтобы после наложе­ния швов не было ни чрезмерного натяжения приводящей петли, ни излишка ее длины.

Когда кишка подшита к желудку, ее вскрывают вдоль всей линии шва —от большой до малой кривизны (рис. 78). Желу­док отсекают, отступя от линии шва на 4—5 мм, и сшивают стенки желудка со стенками кишки двухэтажным швом, как это было показано при описании обычной резекции, с той только разницей, что здесь анастомоз между кишкой и желудком получается во всю ширину культи просвета желудка.

После наложения последнего этажа швов на переднюю стенку соустья приводящий отдел кишки одним или двумя швами подшивается к правой поверхности пищевода непосред­ственно у анастомоза (рис. 79), аналогично тому, как при обычной резекции приводящая петля подшивается к культе желудка у малой кривизны. Это уменьшает нагрузку на швы анастомоза в результате возможного натяжения кишки и делает более прочным шов в самом ненадежном месте (между тощей кишкой и пищеводом, не покрытым брюшиной). Такое подши­вание обеспечивает также известный изгиб кишки, который в дальнейшем препятствует свободному выхождению содержи­мого желудка в приводящий отдел кишки. Отводящая петля фиксируется швами к краям отверстия в брыжейке толстой кишки. Правильно наложенный по этой методике анастомоз

не требует добавочного наложения межкишечного анастомоза по Брауну.

Технически такая операция очень трудна. Она требует зна­чительно больше времени и сил хирурга даже по сравнению с операцией полного удаления желудка, которое, как правило, технически много проще. Однако прочность швов анастомоза при такой методике большая, чем при наложении анастомоза между кишкой и пищеводом, так как здесь кишка в основном подшивается к покрытому брюшиной желудку. Кроме того, оставшийся, хотя и небольшой, участок желудка создает более благоприятные условия для дальнейшего существования боль­ного.

Поэтому в тех случаях, когда при помощи подобной (суб­тотальной) резекции может быть достигнута достаточная пол­нота удаления пораженных раком тканей, лучше произвести субтотальную резекцию по описанной только что методике, а не экстирпацию желудка.

ГЛАВА III