| № п/п | Номер папки | Количество подписных листов | Количество подписей | |
| Итого |
Приложение: настоящий протокол на электронном носителе (оптическом компакт-диске
CD-R или CD-RW либо USB Flash Drive).
| Кандидат Дата | ____________ ________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) |
Примечания.
1. Протокол представляется на бумажном носителе и в машиночитаемом виде (файл в формате doc или rtf с именем Protokol). При заполнении таблицы не следует объединять или разделять ее графы.
2. В итоговой строке таблицы указываются соответственно: общее количество папок, листов, подписей (кроме исключенных (вычеркнутых).
3. Протокол набирается шрифтом «Times New Roman», размер шрифта – не менее 12.
УТВЕРЖДЕНО
решением территориальной избирательной комиссии города Тутаева и Тутаевского района
№ 2/12 от 23.12.2015
В территориальную избирательную
комиссию города Тутаева
и Тутаевского района
от кандидата в депутаты
____________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
В соответствии с пунктом 14 статьи 50 Закона Ярославской области «О выборах в органы государственной власти Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области» я,
_____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
кандидат в депутаты Муниципального Совета Тутаевского муниципального района Ярославской области пятого созыва по одномандатному избирательному округу № 13, снимаю свою кандидатуру и отказываюсь от участия в выборах по указанному избирательному округу
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(при наличии указать вынуждающие к тому обстоятельства)
| _______________ (подпись) | _______________________ (инициалы, фамилия) Дата |
УТВЕРЖДЕНО
решением территориальной избирательной комиссии города Тутаева и Тутаевского района
№ 2/12 от 23.12.2015
В территориальную избирательную
комиссию города Тутаева
и Тутаевского района
от кандидата в депутаты
____________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
В соответствии с пунктом 1 статьи 71 Закона Ярославской области «О выборах в органы государственной власти Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области» прошу зарегистрировать уполномоченного представителя по финансовым вопросам:
1. _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт гражданина РФ ____________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)
адрес места жительства ___________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,
______________________________________________________________________________________________________
улица, номер дома, квартиры)
образование ____________________________, основное место работы ________________
___________________________________________________________________________________
(наименование места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)
контактный телефон _______________.
| Кандидат | ||||||
| (подпись) | (дата) | (инициалы, фамилия) |
УТВЕРЖДЕНО
решением территориальной избирательной комиссии города Тутаева и Тутаевского района
№ 2/12 от 23.12.2015
В территориальную избирательную
комиссию города Тутаева
и Тутаевского района
от кандидата в депутаты
____________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Я, __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на назначение меня уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата __________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
при проведении дополнительных выборов депутата Муниципального Совета Тутаевского муниципального района Ярославской области пятого созыва по одномандатному избирательному округу № 13.
О себе сообщаю следующие сведения:
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
паспорт гражданина РФ ____________________________________________
(серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)
адрес места жительства _____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
_________________________________________________________________
иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
образование _________________, основное место работы ________________
(уровень образования)
_________________________________________________________________ (наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)
контактный телефон ________________________________________________
__________________ ________________ ________________
(подпись) (дата) (инициалы, фамилия)
УТВЕРЖДЕНО
решением территориальной избирательной комиссии города Тутаева и Тутаевского района
№ 2/12 от 23.12.2015
В территориальную избирательную
комиссию города Тутаева
и Тутаевского района
от кандидата в депутаты
____________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
В соответствии со статьей 55 Закона Ярославской области «О выборах в органы государственной власти Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области» прошу зарегистрировать назначенных мною доверенных лиц при проведении дополнительных выборов депутата Муниципального Совета Тутаевского муниципального района Ярославской области пятого созыва по одномандатному избирательному округу № 13:
- ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт гражданина РФ ________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)
адрес места жительства ______________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,
_______________________________________________________________________________________________________
улица, номер дома, квартиры)
основное место работы _________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность,
___________________________________________________________________________________
при их отсутствии – род занятий)
контактный телефон ___________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
….
| Кандидат | |||||
| (дата) | (подпись) | (инициалы, фамилия) |
УТВЕРЖДЕНО
решением территориальной
избирательной комиссии
города Тутаева и Тутаевского района
№ 2/12 от 23.12.2015
В территориальную избирательную комиссию города Тутаева
и Тутаевского района
от гражданина Российской Федерации
____________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие быть доверенным лицом
(фамилия, имя, отчество кандидата)
____________________________________________________________________________
при проведении дополнительных выборов депутата Муниципального Совета Тутаевского муниципального района Ярославской области пятого созыва по одномандатному избирательному округу № 13.
О себе сообщаю следующие сведения:
| , дата рождения | |||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество) | (число) | (месяц) | (год) | ||||||||||
| , | , | ||||||||||||
| (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ) | (серия и номер документа) | ||||||||||||
| выдан | , | ||||||||||||
| (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, его заменяющий) | |||||||||||||
адрес места жительства
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный
пункт, улица, дом, корпус, квартира)
| основное место работы | , | |
| (наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий) |
.
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 3 статьи 55 Закона Ярославской области «О выборах в органы государственной власти Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области».
(подпись)
(дата)
УТВЕРЖДЕНО
решением территориальной избирательной комиссии города Тутаева и Тутаевского района
№ 2/12 от 23.12.2015
В территориальную избирательную
комиссию города Тутаева
и Тутаевского района
от кандидата в депутаты
____________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Довожу до Вашего сведения, что в соответствии с пунктом 6 статьи 55 Закона Ярославской области «О выборах в органы государственной власти Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области» я отзываю назначенных мною нижеуказанных доверенных лиц:
1.,
(фамилия, имя, отчество)
| дата рождения | ||||||||||
| (число) | (месяц) | (год) | ||||||||
| , | ||||||||||
| (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ) | (серия и номер документа) | |||||||||
| выдан | ||||||||||
| (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, его заменяющий) | ||||||||||
2.,
(фамилия, имя, отчество)
| Кандидат | |||||
| (дата) | (подпись) | (инициалы, фамилия) |
УТВЕРЖДЕНО
решением территориальной избирательной комиссии города Тутаева и Тутаевского района
№ 2/12 от 23.12.2015
В территориальную избирательную
комиссию города Тутаева
и Тутаевского района
от кандидата в депутаты
____________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
В соответствии с пунктом 7 статьи 54 Закона Ярославской области «О выборах в органы государственной власти Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области» назначается членом избирательной комиссии
____________________________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса __________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
| дата рождения | года, гражданство | |||||||||||||
| (число) | (месяц) | (год) | ||||||||||||
| вид документа | , | , | ||||||||||||
| (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) | (серия) | (номер) | ||||||||||||
| выдан | ||||||||||||||
| (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) | ||||||||||||||
| основное место работы | ||||||||||||||
| (наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий) | ||||||||||||||
(указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)
| адрес места жительства | |
| (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) |
контактный телефон ___________________________________________________________
| Кандидат | |||||
| (дата) | (подпись) | (инициалы, фамилия) |
УТВЕРЖДЕНО
решением территориальной избирательной комиссии города Тутаева и Тутаевского района
№ 2/12 от 23.12.2015
В территориальную избирательную
комиссию города Тутаева
и Тутаевского района
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество)
Даю согласие __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата, номер избирательного округа)
быть членом _______________________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса при проведении дополнительных выборов
депутата Муниципального Совета Тутаевского муниципального района Ярославской области пятого созыва по одномандатному избирательному округу № 13.
О себе сообщаю следующие сведения:
| , дата рождения | ||||||
| (фамилия, имя, отчество) | (число) | (месяц) | (год) |
| , | |||
| (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ) | (серия и номер документа) | ||
| выдан | |||
| (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, его заменяющий) | |||
адрес места жительства ________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной
___________________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
| основное место работы | |
| (наименование основного места работы или службы, должность, ___________________________________________________________________ при их отсутствии – род занятий) |
контактный телефон _____________________________________________________________________
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 28 Закона Ярославской области «О выборах в органы государственной власти Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области».
_______________________ _____________________________
(подпись) (дата)
| УТВЕРЖДЕНО решением территориальной избирательной комиссии города Тутаева и Тутаевского района № 2/12 от 23.12.2015 В участковую избирательную комиссию №_______ от кандидата в депутаты ____________________________ (фамилия, имя, отчество) НАПРАВЛЕНИЕ В соответствии со статьей 56 Закона Ярославской области «О выборах в органы государственной власти Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области» _________________________________________________________, фамилия, имя, отчество проживающий (ая) по адресу: ______________________________________________________________________________________________________________________________________ адрес места жительства наблюдателя направляется наблюдателем на дополнительных выборах депутата Муниципального Совета Тутаевского муниципального района Ярославской области пятого созыва по одномандатному избирательному округу № 13 в участковую избирательную комиссию избирательного участка № _____. Ограничений, предусмотренных пунктом 2 упомянутой выше статьи, в отношении указанного наблюдателя не имеется. Кандидат _______________________ ______________________ (подпись) (фамилия, инициалы) |
УТВЕРЖДЕНО
решением территориальной избирательной комиссии города Тутаева и Тутаевского района
№ 2/12 от 23.12.2015
В территориальную избирательную
комиссию города Тутаева
и Тутаевского района
Извещение
о проведении съезда (конференции, общего собрания, заседания
уполномоченного органа) избирательного объединения
Избирательное объединение ___________________________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
____________________________________________________________________________________________
извещает территориальную избирательную комиссию города Тутаева и Тутаевского района о том, что проводит_____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(дата, время и место проведения)
съезд (конференцию, общее собрание, заседание уполномоченного органа) по вопросу выдвижения кандидата в депутаты Муниципального Совета Тутаевского муниципального района Ярославской области пятого созыва по одномандатному избирательному округу № 13
____________________________________________________________________________________________
(наименование законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации, представительного органа муниципального образования)
«____» ________________ 20_____ года
| (должность) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество) |
[1] Справка представляется кандидатом, указавшим такие сведения в заявлении о согласии баллотироваться.