АНКЕТА РЕБЕНКА
(заполняется родителем (иным законным представителем))
1. Фамилия, имя ребенка _________________________________________
2. Возраст ___________________ лет
3. Дата рождения (число, месяц и год) ______________________________
4. Школа, класс (с буквой), который закончил ребенок ___________________
(при выезде ребенка на оздоровление в период летних каникул)
5. Школа, класс (с буквой), в котором учится ребенок ___________________
(при выезде ребенка на оздоровление в учебное время)
6. Имеет ли ребенок опыт пребывания в оздоровительных лагерях? ____
(да/ нет)
7. Имеет ли ребенок мотивацию на пребывание в оздоровительном лагере?___
(да/ нет)
8. Увлечения Вашего ребенка _____________________________________
(укажите кружки, секции, хобби и т.д.)
9. Есть ли у ребенка противопоказания для занятия спортом? ____________________
(да/ нет)
10. Имеет ли ребенок навыки плаванья (нужное отметить «V»)?:
| не умеет плавать | |
| боится воды | |
| немного держится на воде | |
| плавает | |
| хорошо плавает |
11. Как Вы оцениваете состояние здоровья Вашего ребенка (нужное отметить «V»)?:
| здоров | |
| периодически болеющий | |
| часто болеющий |
12. Какие заболевания перенес Ваш ребенок (нужное отметить «V»)?:
| ветряная оспа | |
| коревая краснуха | |
| гепатит | |
| скарлатина | |
| дизентерия | |
| тубинфецирование | |
| другие |
13. Имеются ли у Вашего ребенка аллергические реакции?:
| Перечень аллергенов | Как проявляется аллергическая реакция | |
| на лекарственные препараты | ||
| на продукты питания | ||
| на растения, животных | ||
| другие (пыль, запахи, бытовая химия и пр.) |
14. Состоит ли Ваш ребенок на диспансерном учете? ____________________
__________________________________________________________________
(да/ нет, по какому заболеванию)
15. Страдает ли Ваш ребенок следующими заболеваниями (нужное отметить «V»)
| энурез | |
| энкопрез | |
| лунатизмом |
16. Склонен ли Ваш ребенок к депрессиям, неадекватным реакциям? ____________
(да/ нет)
| в какой форме они проявляются? | что провоцирует эти реакции? | |
| депрессии | ||
| неадекватные реакции |
17. Перечислите важные особенности характера Вашего ребенка (скрытный, общительный, застенчивый и т.п.) ___________________________________
__________________________________________________________________
18. Есть ли проблемы во взаимоотношении со сверстниками или взрослыми? Какие? ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
19. Имеет ли Ваш ребенок вредные привычки? __________________________
(какие?)
__________________________________________________________________
20. Получает ли Ваш ребенок лекарственные препараты непрерывно?
__________________________________________________________________
(да/ нет, какие препараты)
__________________________________________________________________
21. На какие особенности Вашего ребенка Вы рекомендовали бы обратить внимание врача или воспитателя?_______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
22. Укажите номера своих телефонов, а также телефонов лиц, которым,
в случае отсутствия родителей, доверяется решение значимых для ребенка вопросов:
| ФИО | Номер телефона для экстренной связи (стационарный – с кодом, мобильный) | Степень родства (мать, отец, бабушка, не родственник, и пр.) |
Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство
Я,____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. законного представителя несовершеннолетнего до 15 лет/, несовершеннолетний старше 15 лет)
«____» _______________ _______ года рождения, проживающий по адресу:__________________________
_____________________________________________________________________________________
Законный представитель (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель - подчеркнуть)
______________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в ДОЛ «_______________________________________».
Я информирован и осознаю цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья/состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
_____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. выбранного лица, контактный телефон)
«____»______________ 201_г. ______________ / ________________________________________
Подпись Ф.И.О. полностью