Больной Б., 45 лет, заболел в мае 2011 г., когда впервые возникли общая слабость, недомогание, боли в животе, а затем боли в костях. В течение 1-го года заболевания вышеуказанные симптомы периодически появлялись и исчезали.
В апреле 2012 г. состояние больного резко ухудшилось, усилились общая слабость, бледность, начались головные боли, головокружение. При исследовании периферической крови выявлен гиперлейкоцитоз, в связи с чем был направлен в клинику.
При поступлении (19/Х-2012 г.) состояние больного было средней тяжести. Бледный, вялый, пониженного питания. Периферические лимфоузлы величиной с фасоль, множественные. При аускультации сердца - приглушенность тонов, умеренная тахикардия. Живот увеличен в размере за счет значительного увеличения селезенки, нижний полюс которой пальпируется у входа в малый таз. Печень пальпировалась ниже реберной дуги на 2 см, средней плотности.
Данные исследования крови: Эр. 2,3·1012/ л; Нв - 66 г/л; Цв. пок. - 1,0; ретикулоциты - 2,1%; тромбоциты - 125·109/л; Л - 180·109/л; базофилы - 3%; эозинофилы - 5%; миелобласты - 6%; промиелоциты - 24%; метамиелоциты - 13%, пал- 13%; сегм.- 28%, лимф.- 6%, моноциты -2; СОЭ - 43 мм/час.
Вопросы к задаче:
| 1. | Ваш предварительный диагноз? |
| 2. | Каковы особенности общего анализа крови при данном заболевании? |
| 3. | Какие дополнительные методы исследования необходимо провести? |
| 4. | Назовите основные клинические синдромы, характерные для данного заболевания. |
| 5. | Этиология данного заболевания |
| 6. | Принципы лечения данного заболевания. |
| 7. | Ваша врачебная тактика. |
| 8. | Определите прогноз и меры профилактики этой патологии. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №14
Больной К., 50 лет, работает разнорабочим, курит с детства. В течение 4 лет по два раза в год беспокоит надсадный утренний кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, продолжающийся не менее 3-х месяцев в году; одышка при умеренной физической нагрузке, утомляемость.
Объективно. Состояние удовлетворительное, сознание ясное положение активное. Повышенного питания. Умеренный диффузный цианоз. Вес 125 кг. Рост 176 см. Пальцы - в виде "барабанных палочек", ногти как часовые стекла. Грудная клетка - бочкообразной формы, надключичные пространства выбухают. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон Перкуторно - коробочный звук. Суммарная экскурсия легких - по 4 см с обеих сторон по среднеподмышечной линии. Дыхание жесткое с удлиненным выдохом, в нижне-боковых отделах - жужжащие и свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Частота дыхания – 22 в минуту. Пульс - 78 в минуту, полный, мягкий, ритмичный, симметричный. Границы сердца - в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 135/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Дополнительные методы обследования:
Общий анализ крови: эритр. 5,1·1012/л, Hb 161г/л, лейкоциты 6,5·109/л, СОЭ 3мм/ч, лейкоформула – без особенностей.
Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности. Легочный рисунок тяжистый. Корни легких уплотнены, не структурные.
Спирография: ЖЕЛ-52%, ОФВ1 –49%, ОФВ1 /ФЖЕЛ- 39%, МОС25 –49%, МОС50 –39%, МОС75 –22%.
Анализ мокроты: консистенция слизистая, вязкая, цвет-серая. Микроскопия- эпителиальные клетки в большом количестве, лейкоциты 5-6 в поле зрения.
Вопросы к задаче:
1. Выделите основные синдромы.
2. Поставьте и обоснуйте диагноз.
3. Назовите этиологические факторы заболевания.
4. Перечислите основные механизмы обструкции бронхов.
5. Назовите методы лечения данного заболевания
6. Каковы меры профилактики?
7. Прогноз и исход данного заболевания?
8. Дайте рекомендации по санаторно-курортному лечению.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №15
Больной Л., 57 лет, обратился к врачу по поводу острого внезапно возникшего приступа болей в области I плюснефалангового сустава стопы в ночное время, опухание сустава, а также болей в мелких суставах стоп, повышение температуры тела до 380С, утомляемость и слабость. Приступы повторяются в течение последних 2-х лет и длятся в течение 2-4 дней. Начало приступов провоцируется погрешностью в диете - употребление кофе, пива, красного вина. Травмы суставов отрицает.
Объективно. Состояние средней тяжести, сознание ясное. Больной повышенного питания. Кожные покровы влажные, температура тела 380С. Лимфоузлы не увеличены. Мелкие суставы стоп, I плюснефаланговый сустав припухшие, болезненные, гиперемированы, определяются тофусы на хрящах ушных раковин, наличие узелков в мягких тканях около глаз. Движения в суставах ограничены из-за болей. В легких - дыхание везикулярное. ЧД - 20 в мин. Границы сердца - в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 78 в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Общий анализ крови: эритроциты 4,8·1012/л, гемоглобин 132г/л, цветовой показатель 0,9, лейкоциты 10,4·9/л, эозинофилы 4%, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 61%, лимфоциты 28%, моноциты 5%, СОЭ 38 мм/ч.
Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1015, белок –0,033%, лейкоциты 2-0-1 в п/зрения, эрит. 0-1-0 в п/зрения, соли уратов +++
Биох. анализ крови: белок – 68 г/л, холестерин 5,8 ммоль/л, СРБ +, билирубин общий 18 мкмоль/л, креатинин 78 мкмоль/л, мочевая кислота 880 мкмоль/л (N-до 420 мкмоль/л)
УЗИ почек: Обнаружены конкременты в почках.
Рентгенография стопы: в области 1 плюснефалангового сустава - деструкция субхондрального участка кости и эпифиза (деструктивный артрит), очаги просветления величиной 1,5см в диаметре, окруженные склеротической каймой по типу "штампованных" кист.
Вопросы к задаче:
1. Какие данные анамнеза свидетельствуют о поражении суставов?
2. Поставьте диагноз.
3. Нарушение обмена каких веществ подозреваете у больного?
4. Назовите ведущие синдромы заболевания.
5.Дайте интерпретацию результатам лабораторно-инструментальных исследований.
6. Какие медикаментозные средства показаны в связи с острым приступом?
7. Меры профилактики заболевания.
8. Определите прогноз.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №16
Больная Д., 43 лет, жалуется на интенсивные боли в правом подреберье, тошноту, рвоту с наличием в желудочном содержимом желчи, повышение температуры до 37,50С.
Из анамнеза: в течение 5 лет отмечает периодические боли в правом подреберье, связанные с погрешностями в диете, купирующиеся приемом но-шпы, аллохола. Ухудшение состояния наступило два дня назад после употребления копченой колбасы.
Объективно. Состояние средней тяжести. Повышенного питания (ожирение 2 степени). Кожные покровы бледно – розовые. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 78 уд в мин. АД 125/80 мм рт.ст. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье, в проекции желчного пузыря. Положительные симптомы Мюсси, Кера, Мерфи. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Вопросы к задаче:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Назначьте план обследования.
3. Какие факторы риска развития заболевания имеются у данной пациентки?
4. Какие методы лечения показаны больной?
5. Определите меры профилактики
6. Дайте рекомендации по санаторно-курортному лечению
7. Определите прогноз.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №17
Больная А., 38 лет, водитель троллейбуса, поступила в клинику с жалобами на озноб, резкую слабость, повышение t0 тела до 39,50 , кашель с гнойной мокротой в количестве 30-40 мл в сутки, тошноту.
Заболела остро, 5 дней назад после переохлаждения поднялась температура до 38,30, появилась боль в правой половине грудной клетки, выраженная одышка, кашель. В анамнезе - перенесенный 2 недели назад грипп.
Объективно: общее состояние тяжелое, сознание спутанное. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Перкуторно - укорочение легочного звука справа в нижних отделах, аускультативно дыхание везикулярное, усиленное справа ниже угла лопатки. Там же выслушиваются звучные влажные хрипы. ЧД - 36 в 1 минуту. Границы сердца не увеличены, тоны ритмичны, приглушены, тахикардия. ЧСС - 96 в 1 минуту. АД 80/50 мм рт.ст. Живот мягкий, печень не увеличена.
Данные дополнительных исследований:
Анализ крови: Эр. - 4,8 ·1012/л , Нв - 140 г/л, Цв.п. - 0,9, Л. - 18 ·109 /л, э.-1%, n.-22%, c. - 58%, л. - 12%, м. - 7%, токсигенная зернистость нейтрофилов, СОЭ - 53 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок 68 г/л, альбумины - 44%, глобулины: a1 - 4%, a2 -12%, b-14%, g - 26%. Серомукоиды - 600 ед., СРБ 3+
Анализ мокроты: гнойная, желтовато-зеленоватого цвета, микроскопически - лейкоциты в большом количестве.
R-графия грудной клетки: выявляется обширная полисегментарная инфильтрация легочной ткани справа D (6, 8, 9, 10) с участками просветления.
Вопросы к задаче:
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Дайте интерпретацию рентгенологических и лабораторных данных.
3. Сформулируйте клинический диагноз.
4. Назовите наиболее вероятные этиологические факторы заболевания у больной.
5. Назовите возможные осложнения данного заболевания.
6. Окажите неотложную помощь при инфекционно-токсическом шоке (ИТШ).
7. Назначьте лечение больной.
Назовите меры профилактики.