Больной М., 49 лет поступил в приемное отделение стационара с жалобами на сильную головную боль, чувство «внутренней дрожи», давящие боли в области сердца, сердцебиение, общее возбуждение.
Из анамнеза. В течение 3 ближайших лет отмечает редкие преходящие сжимающие боли за грудиной при длительной ходьбе, подъеме на 3-5 этажи лестницы. Боли купируются в состоянии покоя в течение 1-2 минут. К врачам не обращался, лечение не принимал. Сегодня после стрессовой ситуации на работе появились вышеперечисленные жалобы, личным транспортом пациент был доставлен в приемное отделение стационара.
Вредные привычки отрицает. Наследственность не отягощена.
Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное. Повышенного питания. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, отеков нет. Над легкими перкуторно - легочный звук. Аускультативно - дыхание везикулярное. Границы относительной тупости сердца: левая - по левой средне - ключичной линии, правая - по правому краю грудины, верхняя - на уровне III ребра. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 170/95 мм рт. ст. на обеих плечевых артериях. Частота сердечных сокращений-96 в минуту. Живот при поверхностной ориентировочной безболезнный. Размеры печени по Курлову: 9-8-7см.
Общий анализ крови и мочи - без патологии.
Биохимический анализ крови: холестерин - 6,5 ммоль/л, ЛПНП 2,9 ммоль/л, ЛПВП – 0,8 моль/л, аспартатаминотрансфераза - 32ед/л, лактатдегидрогеназа - 280ед/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л.
Электрокардиограмма. Ритм синусовый. ЧСС 93 в мин. Отклонение электрической оси сердца влево. Высокие зубцы R в отведениях V5, V6, по амплитуде больше, чем в отведении V4. Индекс Соколова – Лайона 45мм.
Холтеровское мониторирование ЭКГ: в течение суток наблюдались эпизоды депрессии сегмента SТ-Т на 2 мм в отведениях V1 -V4.
Вопросы к задаче:
1. Интерпретируйте данные лабораторно-инструментальных методов исследования.
2. Какие современные дополнительные методы диагностики необходимо провести?
3. Сформулируйте диагноз.
4. Какое осложнение развилось у больного? Назовите препараты неотложной помощи.
5. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное состояние?
6. Каковы факторы риска заболевания и меры профилактики?
7. Укажите основные патогенетические механизмы развития заболевания.
8. Назовите группы препаратов для длительного лечения выявленной патологии.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №19
Больной К., 16 лет, учащийся, жалуется на боли в эпигастрии голодные и через 1,5-2 часа после приема пищи, иногда боли по ночам, тошноту, изжогу, купируемую приемом молока, повышенную утомляемость, раздражительность. Болен в течение года. В последнее время боли усилились. В анамнезе частые нарушения пищевого режима.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД – 18 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 72 в минуту, АД – 115/70 мм рт ст. Язык влажный, умеренно обложен налетом белого цвета. При пальпации живот мягкий, болезненный в пилородуоденальной зоне. Симптом Менделя отрицательный. Печень не увеличена.
ФГС - в антральном отделе желудка наблюдается отек слизистой оболочки, очаги гиперемии, единичные эрозии.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Перечислите основные синдромы, имеющиеся у данного больного.
3. Для какого типа желудочной секреции характерны подобные симптомы? Как это подтвердить?
4. Назовите основные этиологические факторы данного заболевания.
5. Назовите методы исследования для определения Helicobacter pylori.
6. Какой прогноз при данном заболевании?
7. Назначьте лечение. Напишите одну из схем эрадикационной терапии
Дайте рекомендации по санаторно-курортному лечению и профилактике обострений.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №20
Больной Ж., 50 лет, сотрудник фирмы, доставлен кардиобригадой с жалобами на боли жгучего характера за грудиной, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха и сердцебиением. Состояние резко ухудшилось 40 минут назад - после сильного стресса появились загрудинные боли. Прием нитроглицерина уменьшил боли на короткое время. Через несколько минут боли вновь усилились и приняли более распространенный характер, с иррадиацией в левую руку и нижнюю челюсть. Появилась резкая слабость, потливость, “страх смерти”. Была вызвана скорая помощь.
Объективно. Состояние тяжелое. Бледность кожных покровов, акроцианоз. Покрыт холодным потом. Над легкими - везикулярное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца глухие, аритмичные, ЧСС - 110 в мин. АД - 80/50 мм рт. ст. Пульс - 110 в мин., слабого наполнения, аритмичен. Живот мягкий, печень у края реберной дуги. Отеков нет.
Данные дополнительных исследований:
Анализ крови: Эр. - 4,8 ·1012 /л, Нв. - 145 г/л, Л. - 13 ·109 /л, СОЭ- 6 мм/час. Миоглобин 128 нг/мл
ЭКГ: Синусовая тахикардия, единичные желудочковые экстрасистолы. В I, II, AVL, V2 - V3 -V4 отв. - сегмент ST в виде монофазной кривой.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Тактика врача скорой помощи на догоспитальном этапе.
3. Чем обусловлена тяжесть состояния больного?
4. Какие другие осложнения могут угрожать больному?
5. Оцените данные дополнительных исследований. Нарисуйте ЭКГ больного.
6. Какое противоаритмическое средство необходимо назначить больному для профилактики фибрилляции желудочков, при нормальном АД?
7. Назовите факторы риска ИБС.
8. Назовите меры профилактики ИБС.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №21
Больной П. 18 лет, студент, 3 недели тому назад выписан из инфекционной больницы, где лечился по поводу скарлатины. После переохлаждения заметил изменение цвета мочи - типа “мясных помоев”.
Объективно: кожные покровы бледные. Пастозность лица. В легких везикулярное дыхание. Пульс 100 в мин., ритмичный. АД - 120/90 мм рт. ст. Границы сердца не изменены. Тоны сердца чистые, звучные. Печень не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.
Данные лабораторных исследований:
Анализ крови: Эр. - 3,6 ·1012 , Нв. - 109 г/л, Цв.п.- 0,9; Л. - 9·109 /л, э. -4%
n-3%, c - 60%, лимф. - 25%, мон. - 8%, СОЭ - 30 мм/час.
Мочевина крови - 6,67 ммоль/л, креатинин - 156 мкмоль/л, фибриноген -
4 г/л, холестерин - 4,16 ммоль/л, СРБ ++
Анализ мочи: цвет “мясных помоев”, уд. вес 1026, белок 0,99‰, эр.- свежие и выщелоченные сплошь в п. зр. Клубочковая фильтрация при пробе Реберга-Тареева - 70 мл/мин.
ЭКГ - Синусовая тахикардия.
Осмотр окулиста: Глазное дно не изменено.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Назовите заболевания, при которых чаще всего встречается гематурия.
3. Объясните взаимосвязь заболевания с перенесенной стрептококковой инфекцией.
4. Проанализируйте данные дополнительных методов исследования.
5. Какие осложнения характерны для данного заболевания?
6. Ваша врачебная тактика.
7. Назовите курорты Башкортостана для лечения больных с патологией почек.
8. Определите прогноз.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №22
Больной К., 48 лет, учитель, обратился к участковому врачу с жалобами на боли сжимающего характера за грудиной и одышку при физической нагрузке, общую слабость, частые головокружения, головные боли, склонность к обморочным состояниям.
Считает себя больным в течении 5 лет, когда появились вышеуказанные жалобы. К врачу не обращался. Принимал валидол, корвалол. В детстве - частые ангины. Во время учебы в институте при прохождении медицинского осмотра выявлялся “шум в сердце”, но углубленного обследования не проводилось. Ухудшение состояния связывает с физическим перенапряжением во время ремонта квартиры.
Объективно: Кожные покровы бледные. Над легкими - везикулярное дыхание. При пальпации области сердца - “кошачье мурлыканье” во II межреберье справа. Границы сердца смещены влево до передней подмышечной линии. Тоны сердца приглушены, II т. над аортой ослаблен, здесь же выслушивается грубый систолический шум, иррадиирующий на сосуды шеи, короткий систолический шум на верхушке сердца. ЧСС - 76 в мин. Пульс - 76 в мин. АД - 110/80 мм рт.ст. Пальпация живота безболезненна. Печень у края реберной дуги.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
3. При каких заболеваниях выявляется симптом “кошачьего мурлыканья”?
4. Объясните причину обморочных состояний у больного.
5. Объясните причину появления сжимающих болей в сердце у больного.
6. Какие осложнения угрожают больному?
7. Ваша врачебная тактика.
8. Определите прогноз и меры профилактики заболевания.