Осмотр наружного слухового прохода

котором слышна шепотная речь. Больного просят повернуться к врачу боком и плотно закрыть противоположное ухо, вложив в наружный слуховой проход увлажненную концевую фалан­гу мизинца. После этого врач, повторяя шепотом слова типа «двор — вор», «шесть — жесть», постепенно отходит от больного на такое расстояние, пока тот не
перестанет различать произноси­мые слова. В норме шепотная речь слышна на расстоянии не менее чем 6 м.

Воспалительное поражение хрящей (перихондрит) приводит к припухлости и увеличению размеров ушных раковин, гиперемии и гипертермии покрывающей кожи, резкой болезненности при паль­пации. Односторонний перихондрит обычно инфекционного проис­хождения, двусторонний — чаще всего вызван иммунным воспале­нием и наблюдается при системном поражении хрящевой ткани (рецидивирующий полихондрит). Деформация ушных раковин мо­жет наблюдаться при рубцовом сморщивании хрящей вследствие перенесенного перихондрита, поражении туберкулезом или проказой, а также при врожденной аномалии развития соединительной ткани (синдром Марфана) и некоторых хромосомных аномалиях (синдром Шерешевского—Тернера). Травматическое поражение с кровоизлия­нием в ушную раковину (отгематома) проявляется болезненной припухлостью багрово-синего цвета, наличием флюктуации при пальпации. Оттопыривание ушной раковины кпереди обычно возни­кает при воспалении сосцевидного отростка (мастоидит) у больных гнойным отитом. В этих случаях в заушной области выявляются болезненная припухлость, гиперемия и гипертермия кожи. При подагре на ушных раковинах нередко можно обнаружить отложения кристалов натриевой соли мочевой кислоты (тофусы) в виде просвечивающихся через кожу беловато-желтых плотных бугорков.

Околоушные слюнные железы в норме не видны и палытаторно не определяются У больных воспалительным поражением околоуш­ных слюнных желез (паротит) спереди от ушных раковин появляется заметная одно- или двусторонняя опухолевидная припухлость, в зависимости от остроты процесса мягкотестовидной или плотноэла-стической консистенции Припухлость нередко болезненная при пальпации. Острый двусторонний паротит обычно вирусного проис­хождения, а односторонний — бактериального. Причиной хрониче­ского паротита могут быть камни слюнных протоков или иммунное поражение желез (синдром Шегрена). Одностороннее увеличение околоушной железы бывает вызвано опухолевым поражением. Уме­ренная припухлость и болезненность околоушной области спереди от козелка наблюдаются также при артрите височно-нижнечелюстного сустава

Осмотр наружных слуховых проходов позволяет выявить воспа­лительные изменения выстилающей их кожи и наличие отделяемого. Серозное или гнойное отделяемое наблюдается у больных воспалени­ем среднего уха (мезотимпанит), а также при фурункуле наружного слухового прохода. Кровянистое отделяемое из ушей, появившееся после травмы, является важным признаком перелома основания черепа, а также может быть следствием баротравмы уха.

Нос. Обращают внимание на размеры и форму носа, состо­яние покрывающей его кожи После этого проводят ощупывание и поколачивание в облас­ти корня носа, его спинки, в местах проекции верхнечелюст­ных (гайморовых) и лобных па­зух. Затем осматривают пред­дверья носа и носовые ходы. Для этого врач одной рукой отклоня­ет назад и фиксирует голову больного, придавая ей необходи­мое положение, большим пальцем другой — приподнимает

кончик носа кверху (рис 10),

Просит больного глубоко дышать через нос и, поочередно надавливая пальцем снаружи на крылья носа, определяет степень проходимости носовых ходов (носовое дыхание) по шуму воздушной струи или амплитуде движений ватного фитилька, поднесенного к открытой ноздре.

Многие патологические процессы могут приводить к изменению формы и размеров носа, а также покрывающей его кожи. В частности, увеличение размеров и болезненная припухлость носа в сочетании с покраснением и гипертермией покрывающей кожи возникают при гнойном воспалении мягких тканей, например при фурункуле носа, абсцессе носовой перегородки и др. При травме нос припухлый и багрово-синий. Непропорционально большой мясистый нос харак­терен для больных акромегалией У пожилых, страдающих розовыми угрями, и у алкоголиков нос иногда увеличивается в размерах, становится дольчатым и багрово-красным («крыловидный нос», или ринофима). У больных системной склеродермией нос узкий, истон­ченный, кожа над ним не собирается в складку. К деформации переднего отдела носа вследствие сморщивания его хрящевой части приводят риносклерома, туберкулез, рецидивирующий перихондрит. Западение спинки носа (седловидный нос) вызывают изменения костных его структур вследствие перенесенных травм, люэса или проказы. Однако седловидная форма носа может быть и вариантом развития. У больных системной красной волчанкой на коже спинки носа и прилегающих с обеих сторон скуловых областей появляется своеобразная воспалительная эритема с четкими границами, иногда слегка возвышающаяся над окружающей кожей, — «волчаночная бабочка».

Наличие в носовых ходах слизистого или гнойного отделяемого свидетельствует о воспалительном поражении слизистой оболочки самого носа (ринит) или его придаточных пазух (синусит) Кровяни­сто-гнойные выделения из носа наблюдаются при патологических процессах в носовых ходах, приводящих к некрозу и изъязвлению слизистой оболочки, например при дифтерии, туберкулезе, риносклероме, люэсе, проказе, опухолевом поражении, болезни Вегенера При этом выделения нередко имеют неприятный запах Зловонный на­сморк характерен, кроме того, для особой формы хронического атрофического ринита — озены Выраженные носовые кровотечения бывают при травмах носа, сосудистой опухоли (гемангиома) носовых ходов, геморрагических диатезах, цинге, гипертонических кризах,

быстрой декомпрессии улетчиков и водолазов, атакже при повышен­ной ранимости слизистой оболочки носа В большинстве случаев источником носового кровотечения является сосудистое сплетение в переднем отделе носовой перегородки (локус Киссельбаха). Истече­ние из носа прозрачной цереброспинальной жидкости (назальная ликворея) наблюдается при травме черепа или врожденном дефекте Затрудненное носовое дыхание может быть вызвано многими причинами: вазомоторным ринитом, полипозным синуситом, гипер­трофией носовых раковин, аденоидами, искривлением, гематомой или абсцессом носовой перегородки, наличием в носовых ходах инородного тела либо опухоли. При выраженной одышке нередко отмечается раздувание крыльев носа при дыхании.

Обнаружение патологических изменений при исследовании ушей и носа является основанием для обследования больного оторинола­рингологом.

Глаза. Вначале визуально определяют ширину и равномерность глазных щелей, положение глазных яблок в глазницах. Обращают внимание на форму и подвижность (частоту мигания) век, состояние

покрывающей их кожи, сохран­ность ресниц и бровей. Затем ос­матривают слизистую оболочку конъюнктивы и глазные яблоки. Для этого врач большими пальцами оттягивает книзу нижние веки и просит больного смотреть вверх (рис 11). Отмечают цвет слизистой оболочки, степень ее увлажненно­сти (блеск), выраженность сосуди­стого рисунка, наличие высыпаний и патологического отделяемого. При осмотре глазных яблок опре­деляют состояние склер, роговиц, радужек, форму, размеры и равно­мерность зрачков. Для обозначения локализации очаговых изменений глазное яблоко условно делят на

четыре квадранта, которые образуются от пересечения проходящих через зрачок сагиттальной и горизонтальной плоскостей Можно использовать также обозначения часового циферблата с указанием расстояния до края (лимба) роговицы, граничащего со склерой. Для определения объема движений глазных яблок врач помещает какой-либо небольшой предмет (неврологический молоток или авто­ручку) на расстоянии 20—25 см от глаз больного. Предложив больно­му, не поворачивая головы, фиксировать взгляд на этом предмете, его перемещают вправо, влево, вверх и вниз, наблюдая за амплитудой движений обоих глазных яблок. Постепенно удаляя предмет от глаз больного, а затем вновь приближая его, определяют способность глазных яблок к конвергенции. Чтобы получить представление об объеме движений каждого глазного яблока в отдельности, закрывают один глаз ладонью или заслонкой и вновь просят больного посмот­реть максимально вверх, вниз и в стороны. В норме при взгляде вверх и вниз не менее половины роговицы скрывается за соответствующим веком, при взгляде кнаружи — лимб достигает наружной спайки век, а при взгляде кнутри — зрачки доходят до слезных точек. Для определения офтальмотонуса и выявления болезненности глазных яблок каждое из них по отдельности пальпируют указательными пальцами обеих рук через верхнее веко. При необходимости иссле­дуют роговичный мигательный рефлекс и реакцию зрачков на свет. Для этого вначале, придерживая веки, касаются ватным фитильком роговой оболочки и отмечают наличие и интенсивность мигательного рефлекса. Затем, предварительно отметив размеры зрачков, закрыва­ют оба глаза ладонями на несколько секунд, после чего поочередно открывают глаза и определяют изменения размеров зрачков.

Двустороннее сужение глазных щелей может быть вызвано отеком век, что характерно прежде всего для болезней почек. При этом веки набухают, становятся «водянистыми», кожа их истончается. Вместе с тем сужение глазных щелей вследствие отека век, хотя и менее выраженное, иногда наблюдается также при микседеме и трихинеллезе. Припухлость и цианоз век характерны для тромбоза кавернозного синуса, тогда как отечность и своеобразная лиловая окраска век («гелиотропные очки») — типичное проявление дерматомиозита. К припухлости (вздутию) век приводит также подкожная эмфизема, вызванная переломом костей глазницы и проникновением воздуха из придаточных пазух носа под кожу При пальпации такой припухлости выявляется характерная крепитация. Одностороннее сужение глазной щели наблюдается при отеке век, обусловленном воспалительным, травматическим либо опухолевым поражением самих век или глазницы, а также при стойком опущении верхнего века (птоз) вследствие нарушения его иннервации или заболеваниям мышц. В некоторых случаях нарушение иннервации век приводи i к тому, что больной, напротив, не может полностью сомкнуть глазную щель (лагофтальм). Двустороннее расширение глазной щели чащг всего является симптомом тиреотоксикоза (симптом Дальримпля).

Исследуя положение глазных яблок в глазницах, можно выявит и стойкое отклонение одного или обоих глазных яблок в сторону (косоглазие) или вниз, их выпячивание или западение в глубь глазницы, самопроизвольные периодические колебательные движе ния (нистагм) либо, напротив, полную неподвижность. Косоглазие бывает врожденным либо возникает в процессе заболевания, напри мер при поражении головного мозга (инсульт, опухоль, энцефалит, нейролюэс, менингит), ботулизме, дифтерии, отравлении свинцом и др. При опухоли глазницы глазное яблоко смещается вниз. Выпя­чивание обоих глазных яблок (пучеглазие, или экзофтальм) характер­но для больных тиреотоксикозом. Однако двусторонний экзофтальм может быть вызван и другими причинами, например опухолью гипофиза, тяжелой степенью близорукости, гипертонической болез­нью, тромбозом или артериовенозной аневризмой кавернозного си­нуса, болезнью Хенда—Шюллера—Крисчена. Иногда пучеглазие вы­ступает как семейный признак. К одностороннему экзофтальму обычно приводит увеличение объемаретробульбарнрй ткани, вызван­ное патологическими процессами воспалительного, опухолевого или травматического (кровоизлияние) происхождения. Двустороннее за­падение глазных яблок (энофтальм) встречается при гипотиреозе, истощении, шоке, обезвоживании организма, а одностороннее — при поражении шейного симпатического нерва. Нистагм чаще всего — признак поражения центральной нервной системы или патологии внутреннего уха. Постоянные маятникообразные движения глазных яблок («плавающие» глазные яблоки) можно наблюдать у больных, находящихся в коматозном состоянии.

При воспалении веки становятся припухлыми, гиперемирован-ными, горячими на ощупь и болезненными. Кожа век иногда бывает гиперпигментирована у больных тиреотоксикозом (симптом Еллине-ка) и хронической наддочечниковой недостаточности. При врожден­ных или приобретенных нарушениях липидного обмена, сопровожда­ющихся гиперхолестеринемией, на коже век, чаще всего верхнего, появляются отложения холестерина в виде плоских слегка возвыша­ющихся ярко-желтых бляшек различной величины и формы (ксантелазмы). Аналогичные бляшки (ксантомы) бывают на коже кистей, стоп, локтевых и коленных суставов. Припухлость у внутреннего угла i лаза в области слезного мешка свидетельствует о нарушении прохо­димости слезно-носового канала, а ограниченная припухлость в наружной трети верхнего века — о поражении слезной железы воспалительного или опухолевого происхождения. При люэсе иногда наблюдается быстрое и полное выпадение бровей и ресниц, в то время как у больных гипотиреозом брови выпадают постепенно, и главным образом в наружной их части.

В норме частота миганий век составляет 6—10 в минуту. Для больных с выраженным тиреотоксикозом весьма характерно более редкое и к тому же неполное мигание (симптом Штельвага), что в сочетании с широко раскрытой глазной шелью создает впечатление гневного или испуганного взгляда (симптом Репрева—Мелихова) Частое непроизвольное мигание или периодическое кратковременное судорожное смыкание глазных щелей наблюдается при неврозе навяз­чивых состояний и ревматической хорее, а мелкое дрожание (тремор) произвольно сомкнутых век — у больных неврозом и тиреотоксико­зом. Стойкое судорожное смыкание век (блефароспазм) является характерным признаком поражения роговицы (кератит).

Слизистая оболочка конъюнктивы век в норме розовая, чистая, влажная, без патологического отделяемого, сосудистая сеть слабо выражена, а конъюнктива, покрывающая склеры, — бледная, едва заметная. Значительная бледность конъюнктивы век выявляется у больных анемией. При конъюнктивите слизистая оболочка, напро­тив, ярко гиперемирована, отечная, разрыхленная, с выраженной инъекцией сосудов и наличием слизистого или гнойного отделяемого. Кровоизлияние в слизистую оболочку конъюнктивы наблюдается при некоторых видах острого конъюнктивита, геморрагических диа­тезах, инфекционном эндокардите (симптом Лукина—Либмана) Им­мунное поражение слезных желез приводит к выраженной сухости слизистой оболочки конъюнктивы (ксерофтальмия) — «сухой синд­ром» Шегрена.

Желтое окрашивание склер, лучше заметное при дневном освеще­нии, возникает уже в ранней стадии развития желтухи. При воспали­тельном поражении склер (склерит) наблюдаются гиперемия с темно-красным или пурпурным оттенком, а также болезненность глазных яблок при пальпации. Коричневые пятнышки на склерах и конъюн­ктиве появляются при хронической недостаточности надпочечников. Голубые или синие склеры часто бывают при дефиците в организме железа. Зеленовато-бурое кольцо по периферии роговицы вследствие-¹ отложения в ней меди (кольцо Кайзера— Флейшера) наблюдается при врожденном дефекте образования церулоплазмина — болезни Виль­сона—Коновалова. У пожилых роговица постепенно теряет свою прозрачность, по краю ее нередко появляются отложения холестерина в виде белесовато-серой дуги шириной 1 —2 мм («старческая липоидная дуга»). Помутнение роговицы, утрата ею гладкости и блеска, появление дефектов на поверхности в сочетании с инъекцией перикорнеальных сосудов и прорастанием их в роговицу свидетельствует о наличии кератита. Последствием перенесенного кератита могут быть стойкие рубцовые изменения роговицы в виде белесовато-мутного пятна (бельмо, или лейкома).

Появление за роговицей в передней камере глаза гнойного экссудата с горизонтальным уровнем ниже зрачка (гапопион), изме­нение цвета и смазанность рисунка радужки, сужение и изменение формы зрачка, сопутствующая инъекция сосудов глазного яблока и его болезненность при пальпации являются признаками иридоцик-лита. Конъюнктивит, склерит и иридоциклит могут быть проявлени­ями не только местного, но и общего патологического процесса, например инфекционного или иммуновоспалительного происхожде­ния. Пульсаторные колебания наружного края радужки и зрачков иногда наблюдаются при недостаточности аортального клапана. У альбиносов ввиду отсутствия пигмента радужка красного цвета за счет просвечивающего сосудистого сплетения.

Стойкое сужение (миоз) или расширение (мидриаз) обоих зрач­ков возникает при первичном поражении центральной нервной системы, коматозных состояниях или при воздействии нейротропных веществ. Неодинаковые размеры зрачков (анизокория), нарушенная или пародоксальная их реакция на свет также чаще всего вызваны органическим поражением головного мозга или его оболочек, напри­мер нейролюэсом, туберкулезным менингитом и др. Кроме того, анизокория бывает при сдавлении шейной или грудной части симпа­тического нерва опухолью верхушки легкого или средостения, уве­личенными лимфатическими узлами, аневризмой аорты и др.

При исследовании подвижности глазных яблок можно выявить ряд симптомов, которые относятся к числу характерных, хотя и непостоянных признаков тиреотоксикоза: появление полоски неза­крытой склеры между верхним краем радужки и верхним веком при быстром взгляде вверх (симптом Кохера) или медленном переводе взгляда вниз (симптом Грефе). Кроме того, у таких больных иногда отмечается слабость конвергенции (симптом Мебиуса): при фиксиро­вании больным взгляда на предмете, который врач постепенно приближает к его лицу, глазные яблоки вначале сходятся, а затем одно из них или оба внезапно отклоняются в сторону.

Значительное повышение тонуса глазных яблок наблюдается при нарушении оттока влаги из передней камеры (глаукома), а снижение офтальмотонуса (мягкие глазные яблоки) является важным диагно­стическим признаком диабетической (гипергликемической) комы. Исследование защитного роговичного мигательного рефлекса имеет важное значение для определения степени угнетения сознания, по­скольку данный рефлекс при экстремальных состояниях угасает одним из последних.

При обнаружении патологии глаз больного обязательно должен осмотреть офтальмолог (окулист), а в отдельных случаях — невропа­толог.

Полость рта и глотка. Последовательно осматривают губы, зубы, десны, язык, слизистую оболочку щек, твердого и мягкого нёба, передних дужек, нёбных миндалин и задней стенки глотки. Кроме того, выявляют наличие изменений акта глотания, голоса и речи, а также неприятного запаха изо рта. При осмотре губ обращают внимание на симметричность углов рта, форму и толщину губ, состояние красной каймы и кожи околоротового пространства, выра­женность носогубных складок. Затем врач предлагает больному широ­ко открыть рот, максимально высунуть язык изо рта, дотронуться языком до правой и левой щек и поднять его к нёбу. Это позволяет определить полноту открытия рта, положение и объем движений языка, его размеры, форму, характер дорсальной поверхности (спин­ки) и состояние расположенных на ней вкусовых сосочков. После этого врач просит больного удерживать язык у нёба, а сам, поочередно оттягивая шпателем углы рта и осторожно отводя верхнюю и ниж­нюю губы, осматривает переднюю и заднюю поверхности зубов и десен, слизистую оболочку преддверия рта, нижней поверхности языка, его уздечки и щек. Затем врач предлагает больному опустить язык, кладет шпатель на среднюю часть его спинки и, плавно отдавливая язык книзу и кпереди, осматривает таким образом твердое и мягкое нёбо с язычком, передние дужки, нёбные миндалины и заднюю стенку глотки. Для того чтобы можно было определить степень подвижности мягкого нёба, больной должен протяжно произнести звук «а» или «э». В качестве источника света при осмотре полости рта и глотки можно использовать карманный электрический фонарь, лампу с рефлектором либо лобный рефлектор.

При осмотре полости рта и глотки обращают внимание на цвет, степень увлажненности и целостность слизистой оболочки, наличие на ней высыпаний и патологического отделяемого. О влажности слизистой оболочки судят по наличию блеска на ее поверхности и скоплению слюны на дне ротовой полости. В сомнительных случаях прикладывают тыльную поверхность пальцев к спинке языка. Отме­чают форму и целостность зубов, количество отсутствующих зубов, состояние десен. Путем ощупывания определяют устойчивость зубов к расшатыванию. Для обозначения патологически измененных зубов используют так называемую зубную формулу:

7 6 5 4321

12 3 4 5 6 7

7 654321

12 3 4567

Верхние квадранты формулы соответствуют верхней челюсти, а нижние — нижней челюсти. При этом левые квадранты соответст­вуют правой половине челюстей, а правые — левой половине. Нумерацию зубов в каждом квадранте ведут от первого резца (1) в сторону зуба мудрости (8). При осмотре нёбных миндалин отмечают их размеры, особенности строения и состояние поверхности. Для того чтобы осмотреть нёбные миндалины, скрытые за передними дужками, поочередно с помощью второго шпателя отодвигают дужки в сторону. Кроме того, надавливание вторым шпателем на наружную часть передней дужки или на нижний полюс миндалины позволяет выя­вить патологическое отделяемое в глубине лакун.

В норме губы имеют правильную форму, умеренную толщину, целостность красной каймы не нарушена, она розовато-красного цвета, чистая. Ротовая щель симметричная. Носогубные складки одинаково выражены с обеих сторон. Кожа околоротового простран­ства не изменена.

Выраженное утолщение губ (макрохейлия) характерно для боль­ных акромегалией и микседемой. Внезапно возникающее припухание и деформация губ обычно вызваны аллергическим или ангионевротическим отеком. Тонкие губы и узкое ротовое отверстие характерны для больных системной склеродермией. При этом вокруг рта нередко возникают глубокие складки кожи («кисетный рот»). Иногда подобные складки вокруг рта образуются и у пожилых, не страдающих данным заболеванием, однако в этих случаях нет характерных для склеродермии изменений губ и ротовой щели. Лучевидные белые рубцы на коже верхней губы могут наблюдаться у больных врожден­ным люэсом. Изредка встречается врожденный дефект в виде расщеп­ления верхней губы, достигающего преддверия носа («заячья губа»).

Бледность или синюшность губ являются ранними признаками соответственно анемии и цианоза. Однако темно-синяя или даже черная окраска губ иногда бывает при употреблении в пищу некото­рых красящих продуктов, например ягод голубики и черники. У лихорадящих больных губы, как правило, сухие, с трещинами, покрыты коричневатыми корочками. Воспаление губ (хейлит) может быть вызвано инфекционными агентами, химическими ирритантами, аллергенами или неблагоприятными метеорологическими факторами. Очаговые воспалительные высыпания на губах наблюдаются при сифилисе, туберкулезе, проказе. Злокачественные новообразования чаще поражают нижнюю губу. У некоторых больных простудные заболевания сопровождаются появлением на губах сгруппированных мелкопузырьковых высыпаний с прозрачным содержимым (herpes labialis). Через 2—3 дня пузырьки вскрываются и на их месте образуются корочки. Изредка подобные высыпания появляются на крыльях носа и ушных раковинах. Данный симптом вызван хрониче­ским вирусным поражением тройничного нерва. При дефиците в организме витамина В₂ (рибофлавина) в углах рта образуются трещи­ны, появляются мокнутие и воспалительная гиперемия — ангулярный стоматит («заеды»).

У больных с невритом лицевого нерва ротовая щель асимметрич­на. Рот при этом перетянут в здоровую сторону, а на стороне пора­жения угол рта опущен, носогубная складка сглажена.

Открытие рта в норме происходит не менее чем на ширину 2—3 поперечно поставленных пальцев. Резко болезненно и затруднено открытие рта при паратонзиллярном абсцессе, фурункуле наружного слухового прохода и артрите височно-нижнечелюстных суставов. Затруднение открытия рта наблюдается также при поражении череп­но-мозговых нервов, слабости жевательных мышц, а кроме того, при микростомии врожденного характера либо возникшей в связи с травмой, операцией, системной склеродермией и др. При выраженном угнетении сознания больного и общих судорогах нередко отмечается плотное сжатие рта, обусловленное тоническим судорожным сведением жевательной мускулатуры (тризм). В других случаях рот, напротив, бывает постоянно открытым или полуоткрытым, например, при затруднении носового дыхания, тяжелом стоматите, выраженной одышке либо при сниженном интеллекте. При двустороннем пораже­нии двигательных волокон тройничного нерва наблюдаются паралич жевательной мускулатуры и отвисание нижней челюсти.

В норме зубы правильной формы, гладкие, без дефектов. Десны крепкие, без патологического отделяемого, плотно прилегают к шей­кам зубов и полностью закрывают их. Отсутствие большого числа зубов затрудняет пережевывание пищи и способствует развитию патологических изменений желудочно-кишечного тракта. Выпадение многих зубов за относительно непродолжительный период чаще всего вызвано патологией десен при парадонтозе или дефиците в организме витамина С (цинга, или скорбут). Для парадонтоза характерна прогрессирующая атрофия десен, приводящая к обнаже­нию шеек зубов, что создает впечатление их удлинения. Постепенно такие зубы расшатываются и выпадают. У больных цингой десны набухают, разрыхляются, становятся цианотичными и начинают кровоточить. Хроническое отравление ртутью, свинцом или висмутом также приводит к разрыхлению десен и образованию узкой синевато-черной каймы вдоль прилегающего к зубам края десен. Наличие поврежденной ткани зубов (костоеда, или кариес) и, особенно, разрушенных зубов косвенно свидетельствует о возможной очаговой одонтогенной инфекции в виде апикальной (прикорневой) грануле­мы — хронического периодонтита. К множественному кариесу и быстром разрушению ткани зубов часто приводят сахарный диабе «сухой» синдром Шегрена. У больных сахарным диабетом нередко выявляются воспалительные изменения десен (гингивит) с наличием обильного гнойного отделяемого в дешевых карманах (пиорея). При врожденном сифилисе иногда возникают своеобразные изменения верхних резцов: они сужены к шейке, далеко отстоят друг от друга у основания и сходятся своими нижними концами, а кроме того, имеют грубую поперечную исчерченность и полулунную вырезку по режущему краю (зубы Гетчинсона). У больных, страдающих акроме­галией, между всеми зубами образуются значительные промежутки вследствие увеличения размеров обеих челюстей.

Слизистая оболочка полости рта в норме розовая, чистая, влаж­ная. На слизистой оболочке языка, его уздечки и нёба раньше, чем на коже, могут быть заметны патологическая бледность, цианоз и

желтуха. Распространенная или очаговая гиперемия, отечность и разрьхленность слизистой оболочки полости рта — признаки ее воспалительного поражения (стоматит). Темно-коричневые пигмент­ные пятна на слизистой оболочке полости рта образуются при хронической надпочечниковой недостаточности. У больных, страдаю­щих портальной гипертензией, иногда расширяются подъязычные вены. Сухость слизистой оболочки полости рта бывает при резком обезвоживании организма, остром перитоните, высокой лихорадке, нарастании периферических отеков, а также при выраженной одышке, особенно у больных с затрудненным носовым дыханием. Иммунное поражение слюнных желез приводит к уменьшению выработки слюны (гипосаливация) и вследствие этого — к постоянной значи­тельной сухости слизистой оболочки полости рта (ксеростомия). Наряду с ксерофтальмией, она также является признаком «сухого» синдрома Шегрена. Кроме того, ксеростомию могут вызывать пора­жения лицевого нерва, спинная сухотка, травмы основания черепа. Избыточное образование слюны (гиперсаливация) наблюдается при стоматите, а также при патологии желудка и двенадцатиперстной кишки.

Белесовато-серые налеты в виде легко снимаемых шпателем бляшек или пленок образуются на слизистой оболочке полости рта при грибковом поражении (кандидомикоз, или «молочница»), возни­кающем главным образом у ослабленных больных, детей и стариков. Иногда на слизистой оболочке полости рта появляются разнообраз­ные высыпания (энантема) в виде эритематозных пятен, папул, пузырьков, язвочек (афты) и др. Причинами возникновения энанте­мы могут быть стоматит, люэс, инфекционные болезни, лейкоз, агранулоцитоз, гиповитаминозы, иммунопатологические процессы и др. Кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта обычно появляются в связи с теми же патологическими процессами, которые вызывают геморрагические изменения кожи. При болезни Осле-ра—Рандю телеангиэктазии появляются с детства не только на коже, но и на слизистых оболочках, в том числе полости рта. Дефект твердого нёба с наличием сообщения между полостью рта и носовыми ходами может быть врожденным («волчья пасть») либо последствием люэса и проказы.

Положение языка в полости рта и объем его движений в основном определяются состоянием иннервирующих язык черепно-мозговых нервов. Тремор высунутого изо рта языка может быть

вызван заболеваниями нервной системы, тиреотоксикозом, хрониче­ским алкоголизмом или отравлением ртутью. Непроизвольное беспо­рядочное высовывание и втягивание языка иногда наблюдается при ревматической хорее. Увеличение размеров языка чаще всего обуслов­лено его отечностью и проявляется расширением поперечника и утолщением языка, а также наличием отпечатков зубов по его свободному краю. Такое увеличение языка обычно отражает неблаго­получие со стороны пищеварительного тракта, а при сочетании с гиперемией слизистой оболочки, трещинами и афтами свидетель­ствует о воспалительном поражении самого языка (глоссит). Значи­тельное увеличение размеров языка, когда он с трудом помещается во рту, характерно для акромегалии, гипотиреоза и болезни Дауна.

В норме спинка языка имеет слегка бархатистую поверхность за счет наличия на ней множества вкусовых сосочков. Гладкая поверх­ность языка вследствие атрофии вкусовых сосочков («полированный» или «лакированный» язык) нередко выявляется при железодефипитной и В₁₂-дефицитной (пернициозной) анемиях, а также при гиповитаминозах В₂ и PP. Сглаженность сосочков языка может сочетаться с атрофией слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. У боль­ных скарлатиной вкусовые сосочки, напротив, увеличиваются и заметно выступают над ярко-красной поверхностью языка («малино­вый язык»). Гипертрофия вкусовых сосочков языка наблюдается и у больных язвенной болезнью. Иногда на языке образуются глубокие складки слизистой оболочки («складчатый язык») либо поверхность его представляет собой чередование причудливой формы участков возвышения и западения слизистой оболочки («географический язык»). Эти изменения отражают неблагополучие со стороны желу­дочно-кишечного тракта. Распространенный налет на спинке языка (обложенный язык) появляется при плохом пережевывании пищи (быстрая еда или отсутствие значительного количества зубов), лихорадочных заболеваниях, патологии желудочно-кишечного тракта, у истощенных больных и др. Если при хроническом гастрите с секреторнэй недостаточностью язык, как правило, обложен, то у больных язвенной болезнью, особенно сочетающейся с повышенной кислот­ностью желудочного сока, он, напротив, обычно чистый. Поверх-hocti языка изъязвляется при туберкулезе, люэсе, проказе и опухоле­вом поражении. Наличие на языке ограниченного участка значитель­ного утолщения эпителия (лейкоплакия) должно вызывать у врача настороженность относительно онкологического заболевания.

Обнаружение патологических изменений при осмотре описан­ных анатомических образований полости рта является показанием для осмотра больного стоматологом. При наличии энантемы показана также консультация дерматовенеролога, чтобы исключить такое забо­левание, как люэс. Лихорадящий больной обязательно должен быть осмотрен инфекционистом. Вместе с тем это не освобождает терапевта от поиска возможной связи обнаруженных изменений в полости рта с патологией внутренних органов.

Мягкое нёбо с язычком, нёбные миндалины, передние дужки и заднюю стенку глотки объединяют понятием «глотка», или «зев». Диффузная гиперемия, отечность и разрыхленность слизистой обо­лочки глотки, наличие на ней обильных налетов прозрачной или зеленоватой слизи являются признаками острого фарингита. При дифтерии в глотке наряду с воспалительными изменениями обнару­живается фибринозный налет в виде белых или беловато-желтых пленок, плотно связанных со слизистой оболочкой. Они с трудом удаляются шпателем, причем на месте снятого налета остаются кровоточащие эрозии. Язвенно-некротические изменения слизистой оболочки глотки возникают при поражении туберкулезом, сифили­сом, риносклеромой, проказой, а также при лейкозе, агранулоцитозе и болезни Вегенера. Повреждение слизистой оболочки глотки, напри­мер рыбной костью, может приводить к развитию заглоточного абсцесса, проявляющегося гиперемией, выпячиванием задней стенки глотки и резкой болью при глотании. У больных с аортальной недостаточностью иногда наблюдается ритмичное пульсаторное по­краснение мягкого неба.

Миндалины в норме не выступают из-за передних нёбных дужек, имеют однородное строение, розовую окраску, поверхность их чистая, лакуны неглубокие, без отделяемого. Различают три степени гипер­трофии миндалин: I — контуры миндалин находятся на уровне внутренних краев нёбных дужек; II — миндалины выступают из-за нёбных дужек, но не выходят за пределы условной линии, проходящей посередине между краем нёбной дужки и срединной линией глотки; III — более значительное увеличение миндалин, которые иногда достигают срединной линии глотки и соприкасаются друг с другом. Увеличение размеров и резкая гиперемия миндалин, наличие на их поверхности нагноившихся фолликулов, гнойного отделяемого в лакунах, а иногда — кратерообразных изъязвлений наблюдаются при ангине (острый тонзиллит). Выявление при этом

выраженного выбухания и гиперемии тканей, окружающих миндали­ны, свидетельствует об осложнении ангины паратонзиллярным абс­цессом. При хроническом тонзиллите миндалины могут быть увели­чены в размерах либо, напротив, сморщены, ткань их разрыхлена, неоднородна вследствие наличия рубцовых перетяжек, лакуны рас­ширены, глубокие, содержат крошковидное или замазкообразное отделяемое («пробки») белого или беловато-желтого цвета. Кроме того, у больных хроническим тонзиллитом миндалины часто бывают спаяны с нёбными дужками, внутренние края которых при этом обычно стойко гиперемированы.

К нарушению акта глотания чаще всего приводят паратонзилляр-ный и заглоточный абсцессы, рубцовые и опухолевые поражения глотки и пищевода, заболевания мышц и нервов, участвующих в глотании.

Охриплость голоса и ослабление его звучности вплоть до афонии наблюдаются при поражении гортани воспалительного (ларингит) или опухолевого происхождения либо при сдавлении ее извне увели­ченной щитовидной железой