Избыточное питание и ожирение

Основные аспекты

Общепринятым является точка зрения, что в основе ожирения ле­жит положительный энергетический баланс. Больные потребляют больше питания, чем им необходимо. Больные с ожирением де­монстрируют снижение основного обмена; для того, чтобы держать постоянным свой повышенный вес, они должны принимать мень­ше, по сравнению с людьми с нормальным весом, количество пищи, чему должно сопутствовать преобладание парасимпатической иннервации и связанная с этим редукция обменных процессов.

Нормальная регуляция насыщения при ожирении нарушена Pudel (1976) полагает, что больные с ожирением находятся в своих пищевых потребностях под большим влиянием раздражителей внешнего мира по сравнению с внутренними физиологическими раздражителями. Больные не знают, когда они голодны. Вместо этого их аппетит провоцируется внешними раздражителями и различными формами дурного самочувствия.

Длительная потребность в еде или внезапный сильный голод больных являются в связи с этим не выражением повышенной потребности организма в питании. Больные скорее регрессируют при столкновении с конфликтами и личными проблемами и хвата­ются за возможности раннего детства в устранении дурного само­чувствия и неприятных эмоций. Еда становится заменителем удо­влетворения других неудовлетворенных эмоциональных потреб­ностей.

Ожирение и похудание имеют общим то, что в обоих случаях имеется связь с удовлетворением оральных потребностей. Фикса­ция сопровождается в одних случаях положительной зависимостью (злоупотребление пищей), в других - отрицательной зависимостью (отвергание пищи).

Freyberger, Struwe (1962/63) делят больных с ожирением в зави­симости от их пищевого поведения на следующие основные группы:

1. Приступообразное питание: аппетит появляется внезапно, еда поглощается экстатически, состояние подобно опьянению, по­глощаются невероятные количества пищи, лишь тогда наступает удовлетворенность. Говорят даже об "оральном оргазме".

2. Постоянное питание: аппетит появляется с утра, при встава­нии, и сопровождает в течение всего дня. Этот тип больных всегда хочет и может есть. Они не в состоянии ограничиться основными приемами пищи. Но они не страдают от обсессивного голода, а, напротив, чувствуют себя очень хорошо.

3. Отсутствие сытости: в отличие от других случаев, здесь ап­петит не гонит к накрытому столу. Но с началом еды появляется аппетит, заставляющий поглощать огромные количества пищи. Бытовая поговорка, относящаяся сюда: "аппетит появляется во время еды".

4. "Ночное питание: этот тип (распространенный, например, в США) голод обуревает лишь вечером. Он не насыщается, сколь­ко бы ни ел. С трудом засыпает или часто просыпается. Ест, снова ложится спать и на следующее утро страдает отсутствием аппетита.

Из сдвига полярности ощущений голода и насыщения Freyberger делает вывод о дефекте во взаимодействии центров голода и наcыщения в мозгу. Доказательств этому, впрочем, пока нет.

Картина личности

Gruch (1957) показал, что ожирение может быть вызвано родите­лями, когда они схематически на любое внешнее выражение ре­бенком потребности отвечают предложением пищи и ставят свое изъявление ребенку любви в зависимости от того, ест ли он. Эти структуры отношений ведут к недостатку силы Я, в результате чего фрустрации не могут переноситься и прорабатываться, и должны лишь стираться за счет "подкрепления". У больных с ожирением часто наблюдается очень тесная привязанность к матери. Petzold, Reindell (1980) указывают на доминирование матери в семье, в которой отец играет лишь подчиненную роль Braeutigam (1976) описывает, что мать своей чрезмерной заботой задерживает дви­гательное развитие и готовность к социальному контакту и фикси­рует ребенка в пассивно-рецептивной позиции.

Психодинамически повышенное поступление калорий объяс­няется как защита от негативных аффектов, в особенности от де­прессивно окрашенных эмоций и страха. В немецком обиходе та­кое поведение известно как "Anfressen von Kummerspeck".

Какой-то единый тип больных описать не удается. Мы находим у больных черты внутренней задерганности, апатически-мрачного отчаяния и признаки бегства в одиночество. Процесс еды сдвига­ет - хотя и временно - негативно окрашенный аффект в свободную от депрессии фазу.

Больные чувствуют себя несовершенными, ранимыми, несо­стоятельными. Гиперфагия, снижение активности и избыточный вес, результирующий из этого, дают известную защиту от глубокого чувства недостаточности: массивным и внушительным, человек с ожирением кажется себе более сильным и защищенным. В отдель­ных случаях имеется отчетливая временная связь появления и усиления тяги к еде с какой-то фрустрацией.

За счет регрессивного приравнивания значений любви и пита­ния человек с избыточным весом утешает себя едой за отсутствие любви к себе.

Лечение

Курсы похудания, как правило, оказываются неэффективными, если не удается побудить больного к смене инстинктивно-аффективного поведения, при котором гиперфагия и избыточный вес перестали бы для него быть необходимыми. Успехи терапии на практике столь низки потому, что игнорируется баланс наслажде­ния больного, для которого в целом более приемлемым и переносимым является сохранять свой избыточный вес, чем разбираться со своими проблемами. В ходе диетического лечения свыше 50% больных демонстрируют такие симптомы, как нервозность, раздражительность, повышенную утомляемость, широкий круг де­прессивных проявлений, которые могут также проявляться в виде диффузного страха.

Причинами частого неуспеха врачебного лечения ожирения могут быть:

1. Исключительно симптоматически ориентированный подход с разъяснением органических функциональных нарушений не только неадекватен проблеме больного с ожирением, но также нередко имеет следствием то, что он, в конце концов, чувствует себя не столько больным, сколько неразумным и эмоционально отвергаемым.

2. Лечение поведенческого нарушения предполагает тщательный анализ поведения, его условий и мотиваций. Для этого врачу часто недостает времени, а также достаточного образования. Кроме того, трудно предложить пациенту что-то взамен, что уравновешивало бы потерю достигаемого с помощью еды на­слаждения.

3. Для эпидемиологии ожирения значимыми являются также со­циологические факторы, как, например, соблазн к употреблению традиционно высококалорийной пищи, против которого наша те­рапия в значительной мере бессильна.

4. Пациенты гораздо чаще не выполняют врачебные назначения, чем можно подумать. Именно это поведение больных раздража­ет врача в особенности потому, что он предполагает, что боль­ной, который не следует предписаниям, не готов к сотрудни­честву. Во многих работах, однако, показано, что больной часто не в состоянии понять или запомнить указания врача, поскольку они слишком сложны. Он не осмеливается просить разъяснения или повторения.

Как можно мотивировать больного к сотрудничеству и к соблю­дению терапевтических предписаний? Важнее всего активное участие больного в терапии. Для этого врач должен сначала найти мостик контакта с больным. Чем лучше сможет он понять больного, тем легче ему это удастся. Он должен определить, как глубоко личностно затронут больной потерей, ставшей для него привычной, возможности совладания с конфликтом и полу­чения удовольствия.

Затем должен быть создан план индивидуального лечения, с учетом личных и производственных обстоятельств. Здесь мы ссы­лаемся на сказанное выше в разделе "Питание - практические выводы". Пациенту должна быть дана возможность тренировки и контроля непривычного для него пищевого поведения. Это чрезвы­чайно важно. Это показывают также исследования Balabanski, Tashev (1976), согласно которым больные, потерявшие в рамках двухмесячной терапии в среднем 17 кг, лишь тогда нормализовали свой вес, если регулярно раз в неделю могли разговаривать с врачом. Катамнестическое исследование группы больных, кото­рые прервали контакт с врачом после лечения, показали, что эти больные очень скоро вновь увеличивали свой вес. Полезными могут оказаться также поведенческие методы и тематически центрированная групповая терапия. Исключительная терапия препаратами, снижающими аппетит, должна расцениваться как врачебная ошибка.

Нервная анорексия

Основные аспекты

В соматическом аспекте симптоматика нервной анорексии характе­ризуется в первую очередь радикальным отказом от питания, в ходе которого больные теряют порядка 20-40% своего нормально­го веса. Прием питания редуцируется таким образом, что нередко возникает угроза для жизни; летальность составляет около 10%. Наряду с потерей веса, соматическая симптоматология заболева­ния характеризуется нарушением месячного цикла в форме в основном вторичной аменорреи, запорами с часто массивным зло­употреблением слабительными и мочегонными средствами, рвотой и "ваготонической установкой оберегания" с гипотонией, брадикар-дией и уменьшением объема производительности сердца (Deter, 1983).

В тяжелых случаях соматическая картина дополняется, сдвигом электролитов и появлением отеков. Психические симптомы заболевания характеризуются значительным раз­личием между часто кахектичным соматическим состоянием и двигательной гиперактивностью этих больных, которые при очень сни­женном общем самочувствии активно занимаются спортом. Наряду нарушенным пищевым поведением Druch (1971, 1973, 1980) и Russel (1973) указывают на нарушения схемы тела, в силу которых собственное тело искаженно воспринимается больным. Так, значительно завышается его ширина. Бросаются в глаза на­рушения социального поведения, из-за которых больной часто выглядит неестественным, холодным и отклоняющим, и отрицание болезни, ведущее к тому, что аноректики с большой настойчи­востью считают себя "нормальными" и гордятся любым дальнейшим снижением веса. Выраженная ориентировка на достижение успеха и сильные контролирующие импульсы ведут, наконец, к тому, что больные пытаются достичь своей цели снижения веса при полном напряжении сил и видят еще одно свое достижение в том, чтобы безусловно овладеть контролем над своим телом.

В историческом развитии понимания болезни можно выделить 4 периода: первый охватывает ранние попытки привести заболева­ние в связь с каким-либо суггестивным процессом; во втором кли­нический синдром был более точно отграничен относительно симп­томатики и патогенеза; третий период начался в 1914 году с откры­тием Simmonds гипофизарной кахексии, в то время как в 4 периоде на первом плане стояли психоаналитические и феноменологиче­ские изыскания.

Первая, почти забытая публикация о нервной анорексии при­надлежит Porta, неаполитанскому врачу 16 века. Он опубликовал монографию с названием: "Соображения выдающегося философа Simone Porta из Неаполя о случае юной дочери della Magna, кото­рая жила в течение двух лет без еды и питья, переведенные на флорентийский язык Giovanbattista Galli".

Morton, английский врач, описал в 1689 году в своем сочинении "Фтизиология или трактат о фтизе" под обозначением "атрофия или нервная чахотка" потерю субстанции тела, наступающее без лихо­радки, кашля или одышки, но сопровождаемое потерей аппетита и отчетливыми нарушениями со стороны пищеварительного тракта, как ахилия и диспепсия. Lasegue опубликовал в 1873 году в Па­риже капитальный труд по Fnorexia hysterica, в котором он объяс­нял эту болезнь особым состоянием духа, т. е. психической пер-верзией, обусловленной признаваемыми или скрытыми эмо­циями больного.

Gull в том же году дал картине болезни обозначение Apepsia hysterica, т. к. считал, что она обусловлена функциональным выпа­дением желудочных ветвей блуждающего нерва у больных, пред­расположенных к истерии. Позднее он использовал обозначение Anorexia nervosa.

Описание в 1914 году Simmonds случая кахексии с атрофией передней доли гипофиза привело к тому, что в течение многих лет предполагалась связь между гипофизарной кахексией и нервнои анорексией, в силу чего для лечения последней применялись экс­тракты или трансплантаты тканей гипофиза.

В последние десятилетия повышается интерес психиатров к Феноменологическому анализу и толкованию этой патологии (Binswanger, 1957; Kuhn, 1951, 1953; Kielholz, 1966; Keeler цит. по Ringel, 1969). Zutt (1948) выделил в качестве кардинального симптома навязчивого похудания неспособность больных есть в об­ществе и видел его в качестве нарушения коммуникации, лежащей в основе нарушенного приема пищи.

Картина личности

Больные происходят преимущественного из средних слоев об­щества. Часто они являются единственными дочерьми, имеют бра­тьев и сообщают о чувстве неполноценности относительно их (Jores, 1976).

Часто они производят впечатление внешне социально компен­сированных, добросовестных и послушных вплоть до полной под-чиняемости. При этом они, как правило, обладают высоким интел­лектом и являются блестящими учениками. Их интересы духовны, идеалы аскетичны, трудоспособность и активность в деятельности высоки.

Провоцирующей ситуацией для нарушенного пищевого поведе­ния нередко является первый эротический опыт, который больные не могут переработать и переживают в качестве угрожающего; сообщается также о сильном соперничестве с сиблингами и стра­хах расставания, которые могут активироваться вследствие смерти бабушек/дедушек, разводов или ухода сиблингов из родительского гнезда.

Психодинамический процесс существенно определяется амби­валентным конфликтом близости дистанции с матерью, к чьей близости они стремятся, одновременно опасаясь ее (Ziolko, 1985). С одной стороны, пациенты направляют против себя самоуничто­жающую агрессию, которой они наказывают себя за импульсы рас­статься с матерью, воспринимаемые как "предательство". С другой стороны, отказ от пищи является попыткой достижения любовной заботы или, если это не удается, средством по меньшей мере ра­зозлить других членов семьи, в т. ч. мать и с помощью пищевого поведения установить над ними контроль (Schaefer, Martin, цит. по Schaefer, Schwarz (1974). И на самом деле, во многих семьях пищевое поведение пациентов является всепоглощающей темой, Сзывающей преимущественно негативные реакции. В лечении больные пытаются перенести на клинический персонал эту схему отношений.

При нервной анорексии оральная агрессивность не только по­давляется. Речь идет скорее об отрицании всех оральных потребностей, и Я пытается утвердиться и поднять свою ценность путем отвергания всех оральных побуждений.

При нервной анорексии представление "я должна похудеть" становится неотъемлемым компонентом личности. Эта особен­ность обнаруживается, однако, лишь при симптомах, вызванных психотическими процессами. И при тяжелых формах нервной ано­рексии Я не борется с подавляющими его представлениями. Это объясняет отсутствие сознания болезни и отклонение всякой по­мощи.

Selvini-Palazzoli et al. (1977), Selvini-Palazzoli (1975) поэтому говорят о моносимптоматическом психозе, который ограничивается тотально доминирующим представлением о том, что собственное тело должно быть уничтожено путем отвергания всех оральных устремлений. Clauser (1967) обозначил нервную анорексию как хроническую форму самоубийства.

Психодинамически отказ от пищи можно понимать также как защиту от всего инстинктивно-телесного, при этом манифестная защита сдвинута на оральный уровень. Навязчивое похудание часто интерпретируется как бегство от женственности, и в дей­ствительности отказ от пищи воспринимается как телесный успех, когда он оказывается препятствием развитию женских форм. От­каз от пищи служит также защитой от страхов беременности, что выражается в том, что многие пациентки обосновывают свое пи­щевое поведение тем, что "ни в коем случае не хотят иметь толс­тый живот".

Нервная анорексия является, однако, не только борьбой против созревания женской сексуальности. Это также попытка защиты от взросления в целом на основе чувства бессилия перед лицом на­растающих ожиданий мира взрослых.

В дополнение к индивидуальной психодинамике в последние годы возрастающее внимание относительно диагноза и терапии приобретает поле отношений в семьях больных. Семейные отно­шения часто определяются атмосферой перфекционизма, тщесла­вия и ориентировкой на социальный успех. Процесс взаимодей­ствия резко определяется контролирующими, гармонизующими и гиперопекающими импульсами. Аффективные конфликты отри­цаются, адекватные решения конфликтов не вырабатываются.

Minuchin et al. (1983) описал для семей с больными анорексией такие поведенческие характеристики, как вяз­кость, чрезмерная заботливость, избегание конфликтов, ригид­ность и вовлеченность детей в родительские конфликты. Он пони­мает симптоматику анорексии как борьбу за власть дочерей с их родителями в рамках чрезмерно связанных отношений, причем собственное тело представляет для больной последнюю сферу, в которой она может отграничиться от требований родителей и удержать сколько-то автономии.

Selvini-Palazzoli et al. (1977) наблюдали, что "каждый стремится навязать другому собственное определение отношений, другой же в свою очередь отвергает навязываемое себе отношение". Никто в семье не готов открыто перенять руководство и принимать реше­ния от собственного имени. Открытые союзы между 2 членами семьи немыслимы. Перекрывающие поколения коалиции отри­цаются на вербальном уровне, даже если их можно установить на невербальном. За фасадом супружеского согласия и гармонии на­ходится глубокое обоюдное разочарование, которое, однако, ни­когда не признается открыто.

Относительно понимания симптома в рамках семьи Selvini-Palazzoli (1975) пишет: " В системе, в которой столь велика вероятность отвергания коммуникации, отвергание еды находится в полном созвучии со стилем взаимодействия семьи. В особенности оно согласуется с жертвенной установкой группы, в кото­рой страдание в игре за превосходство является наилучшим ходом".

В целом в семьях заметно часто доминирует женский авторитет, будь это мать или бабушка. Отцы находятся по большей части вне аффективного поля, так как скрыто или явно подавляются матеря­ми, что снижает воспринимаемую семьей их ценность, на что они Реагируют дальнейшим уходом, что дает матерям простор для Дальнейшего развертывания их доминирующих позиций.

Wirsching, Stierlin (1982) описывают как характерные признаки семей с членом семьи - аноректиком повышенные ожидание соци­ального успеха, предъявляемые родителями, семейный идеал самопожертвования с соответственным соревнованием членов семьи.

Лечение

Первая задача врача общей практики заключается в том, чтобы отдифференцировать возможную органическую причину страдания. Дифференциальный диагноз включает туберкулез, злокачественные опухоли, гипертиреозы, но также и хронические энтериты или юношеский диабет.

Болезнь, которая в течение долгого времени была наиболее вероятной в дифференциальной диагностике, - описанная Simmonds гипофизарная кахексия.

Нервная анорексия должна отграничиваться от симптомати­ческой анорексии при депрессивном состоянии или шизофрении при которой отказ от пищи может быть вызван, например, страхом отравления. Дальнейшее различие следует далее делать между вызванной эмоциональной травмой реактивной анорексией, психогенным торможением пищевого поведения и неврозом рвоты, а также расстройством, основанным на механически-функциональных нарушениях в сфере пищеварительного тракта и ведущем к вынужденному, энергетически обусловленному похуданию (спазм пищевода, функциональная дисфагия, неукроти­мая рвота).

Petzold (1979) указывает на большое значение общемедицин­ского лечения. Здесь задача, стоящая на первом плане, это "сохранить имеющееся - не больше, но и не меньше". Часто труд­но, с одной стороны, получить информацию о весе и статусе пита­ния, с другой же, - не слишком стеснить больных частым контро­лем, т. к. симптом представляет собой собственно протест против чрезмерного контроля в семье.

При постановке диагноза необходима, однако, поспешность, т. к. шансы успешного лечения с прогрессированием заболевания сни­жаются.

Первый контакт затрудняет холодная, пассивная и часто недо­верчивая позиция больных. Уже Фрейд считал недопустимым ам­булаторное лечение, т. к. "эти близкие к смерти больные имеют способность так овладевать аналитиком, что ему становится не­возможным преодолеть фазу сопротивления" (Фрейд, цит. по Koehle, Simons, 1979).

Терапия проходит трудно, в т. ч. из-за отсутствующего сознания болезни у пациентов. Ziolko (1971) писал об "обмене ударами" с врачом, который пациент "легко может выиграть достижением ми­нимального веса". Kuetemeyer (1956) сообщал, что в стационаре следует обращать больше внимания и усилий не на самого больно­го, а на трудности в его отношениях с другими больными, персона­лом и другими врачами. Эти трудности усиливаются с течением времени, а именно по мере того, как все более выступающее про­тивоборство противоположных импульсов производит впечатление капризности и зловредности.

Почти необозримый ряд терапевтических мер предлагался в течение последних 30 лет различными авторами. Уже это предложив, но также и частые противоречия между отдельными реко­мендациями позволяют убедиться в неуверенности в успехе и в недостатке специфических методов.

В последнее время все чаще рекомендуется лечение в специ­альных центрах с хорошо взаимодействующим персоналом и ком­бинацией различных терапевтических мероприятий (Koehle, Simons, 1979).

В начале лечения по концепции поведенческой терапии нахо­дится фаза компенсаторного питания. Если не удается изменить пищевое поведение дальнейшим использованием поведенческих методов, следует использовать питание зондом по жизненным показаниям. Питание основано на принципе оперантного конди­ционирования пищевого поведения. Больные изолируются, ситуа­ция питания обогащается присутствием терапевта. В то время как в начале лечения больной награждается за каждую прибавку веса, на последующей стадии вознаграждение дается за удержание ре­комендованного веса (Schaefer, Schwarz, 1974).

Для лечащего врача трудность состоит в том, чтобы не понуж­дать больного к еде и не делать симптомы анорексии темой лече­ния. Задачей является прорвать установку больного на сужение поля зрения до чисто физиологических моментов.

Наряду с поведенческими концепциями с разным успехом при­меняются различные глубинно-психологические и телесно ориен­тированные методы лечения. Разные авторы приходят сегодня к единому выводу о том, что вовлечение семьи в общую концепцию лечения оправдывает себя и по результатам превосходит индиви­дуальное лечение. Стационарно проводимая терапия, если она учитывает семейную проблематику, успешнее, чем амбулаторное лечение (v. Rad, Senf, 1983; Petzold, 1983).

Minuchin et al. (1983) нашел в катамнестическом исследовании даже 80% излечившихся больных. Такое высококвалифицирован­ное семейно-терапевтическое лечение проводится, однако, пока лишь в немногих центрах. С учетом семейно-динамической кон­цепции оказывается устаревшим традиционное правило, по кото­рому 10% случаев заканчиваются летально, 1/3 остается аноректичными с хроническим течением, еще треть больных, сохраняя или теряя аноректическую симптоматику, переходит в тяжелую психическую патологию и остальные демонстрируют смену синдрома или улучшения (Cremerius, 1965).

Булимия

Основные аспекты

Булимия (бычий голод) обозначается также как навязчивая еда/рвота или навязчивая еда/дефекация. Ведущая симптоматика заболевания состоит в:

- частом появлении очерченных во времени приступов переедания;

- активном контроле веса путем частых рвот или использования слабительных.

По определению приступы переедания несводимы к нервной ано-рексии или к соматическому заболеванию. От анорексии булимия отличается тем, что больные в основном сохраняют нормальный вес и отсутствует желание чрезмерного его снижения. Zioiko (1985) видит, однако, оба заболевания как полюсы одного и того же рас­стройства, дизорексии, которая характеризуется страхом прибав­ления веса и сильным стремлением к потреблению питания и заня­тием им. Habermas, Mueller (1986) сообщают, что самое раннее описание булимии дано Wulf, который доложил об "интересном оральном симптомокомплексе его отношений к навязчивым зло­употреблениям" (Wulf, 1932).

Женщины в возрасте 15-25 лет значительно чаще подвержены симптомам, чем мужчины. Больные происходят преимущественно из средних и зажиточных слоев общества. Как и нервная анорексия, болезнь в последние годы получает большее распростране­ние, что связано с тем, что населению стала, в результате просве­тительской работы, известна морбидная природа этого состояния и больные - уже в хроническом состоянии - чаще обращаются за помощью. Больные привлекают внимание часто лишь из-за со­провождающей соматической симптоматики. Вследствие приема слабительных и мочегонных развиваются нарушения обмена электролитов и отеки. Воспаление слизистой пищевода, кариес и хронический паротит являются следствием частых рвот с желу­дочным соком.

Частое жевание ведет к гипертрофии жевательных мышц, при­дающей больным характерную физиономию. Расширение желудка, запор после злоупотребления слабительными и нарушения мен­струального цикла дополняют сопровождающую соматическую симптоматику.

Приступы переедания часто спланированы как ритуал. Больные за короткое время поглощают большие массы (иногда до 10 000 ккал) высо­кокалорийной пищи. За приступом после краткого чувства облегче­ния и разгрузки от диффузного внутреннего напряжения следуют эмоции вины и стыда.

Картина личности

По первому впечатлению больные часто представляются сильны­ми, независимыми, целеустремленными, честолюбивыми и выдер­жанными. Их подача отличается, однако, значительно от их само­оценки, отмеченной чувством внутренней пустоты, бесмысленности и пессимистически депрессивного фона как следствие шаб­лонов мышления и поведения, ведущих в чувство беспомощности, стыда, вины и неэффективности (Habermas, Mueller, 1986). Вос­приятие себя и Я-идеал резко расходятся, больные вкладывают это расщепление во внешне хорошую и плохо скрываемую картину.

Часто они происходят из семей, в которых коммуникация им­пульсивна и имеется значительный потенциал насилия. Johnson, Flach (1985) сообщают о частом появлении аффективных психозов и родственников первой степени, отцы склонны к злоупотреблению алкоголем, матери к проблемам собственного веса и часто обсуж­дают проблемы питания. Структура отношений в семьях отмечена высокой конфликтностью и импульсивностью, слабыми связями между собой, высоким уровнем жизненного стресса и мало успеш­ным проблемно-решающим поведением при высоком уровне ожи­даний социального успеха.

В этой ситуации больные рано принимают ответственные зада­ния и родительские функции. Собственные опасения не справиться и оказаться во власти произвола и ненадежности родителей контролируется и компенсируется заботливым поведением; слабые и зависимые аспекты собственной личности сдерживаются и, в конце концов, отреагируются в приступах переедания и избавления от еды.

Аффективная нестабильность, импульсивность со страхом потери контроля, низкая фрустрационная толерантность и высокий потенциал внутренней потребности в злоупотреблении определяют психодинамику нарушения. Больному часто не удается дифференцированно воспринимать свое внутреннее состояние и артикулировать его, что приводит к диффузному чувству внутренней угрозы, овладевающей больным.

Поскольку формулирование конфликта невозможно, происходит сдвиг в оральную сферу. Питание меняет свое значение. Голод искаженно интерпретируется как угроза в результате потери контроля, контроль над телесными функциями чрезмерно обобщенно приравнивается к способности справиться с проблемами. Сам по себе приступ переедания имеет функцию снижения напряжения интеграции, утешающего самоудовлетворения, которая, однако действует кратковременно. Это воспринимается больным как потеря контроля, подвергающая радикальному сомнению ее автономию и способность справиться с жизнью. Рвота вызывается, чтобы под­держивать постоянство веса тела, что для больной является мерой и индикатором того, что самоконтроль и самоопределение вновь возвращены. Чувства стыда и вины в связи с этим часто являются причиной социального и эмоционального регресса, а также рас­щепления на внешне подаваемую благополучную и скрываемую плохую самооценку. Расхождение между восприятием и подачей себя может вызвать чувство внутренней пустоты и напряжения, которое активируется в нагрузочных пусковых ситуациях и вновь запускает реле болезни.

Лечение

Больному, как правило, не удается удержать в каких-то рамках бьющую через край симптоматику без структурированных симптом-центрированных мероприятий. Четкий режим питания, договорен­ность о том, чтобы не превышать уровень потребляемых калорий и держать постоянный вес, могут быть полезными, если они допол­няются стимуляцией к тому, чтобы записывать чувства, мысли и переживания, которые вызывают или сопровождают приступы пе­реедания, и вести поиск альтернативных возможностей (напр., контакт с друзьями или родными, альтернативные активности).

Так как рецидивы часты, необходима профилактика разочаро­ваний, которая должна оградить от слишком больших ожиданий, э также от чувства вины и стыда.

В благоприятных случаях удается, по возможности, при участим больного в работе группы самопомощи освободить энергию, ранее связанную с симптомом и использовать для собственных творческих возможностей. Однако для преобладающего числа больных необходимо продолжение психотерапевтических мероприятий. Их целью является устранение у симптоматики характера чуждой навязчивости и понимание ее больным в рамках пусковой ситуаций как "осмысленной", но мало успешной попытки решения конфликта, которую можно заменить более эффективными действиями.

Групповые и индивидуальные подходы показаны, когда симптомцентрированные мероприятия оказываются недостаточными.

Habermas, Mueller (1986) указывают, однако, на то, что ситуация индивидуальной терапии характеризуется мышлением типа "все или ничего" и сильной идеализацией терапевта, которая при ма­лейшем разочаровании превращается в свою противоположность ("кто меня понимает не совсем, совсем меня не понимает", "одна ошибка и все пропало!").

При неблагоприятном течении необходимое структурирование может быть обеспечено лишь в условиях стационара.

Семейная терапия, как и при нервной анорексии, дает положи­тельные результаты. Еще не подтверждено, превосходит ли она индивидуальный и групповой подходы. Из-за высокого потенциала конфликтов в семьях в лечении должны учитываться семейно-динамические аспекты.

 

 

Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. – Л.: Медицина, 1981. – 216 с.