Федорова А.И. Психосоматическая модель формирования диспареунии




Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Диспареуния подразделяется на симптоматическую, являющуюся симптомом соматического заболевания, и психогенную. Психогенная диспареуния рассматривается в основном в рамках конверсионных расстройств как символический телесный симптом, имеющий смысл непринятия полового партнера или конкретных сексуальных отношений. Для конверсионной диспареунии характерно отсутствие морфологических изменений гениталий, истероформная окраска поведения пациентки, яркие, образные боли, возникновение которых связано с психотравмирующим фактором.

Диспареунию на фоне органических изменений в гениталиях традиционно считают симптоматической и относят к компетенции гинекологов. Однако среди таких пациенток можно выделить особую группу с плохо поддающейся соматической терапии диспареунией, имеющей психогенный, психосоматический механизм развития. На начальных стадиях патогенеза психосоматической диспареунии ведущую роль играет стресс, отличающийся некоторыми специфическими чертами. Патогенные факторы чаще не имеют конкретного содержания, а представлены общим нарушением ситуации, затяжным эмоциональным внутренним конфликтом. Отражению стресса в соматическом регистре способствуют слабая половая конституция, особенности раннего развития с нарушением объектных отношений, нарушения психосексуального развития, насыщенный болевой опыт, связанный с половой сферой, высокая тревожность, чувствительность, алекситимия и склонность к ипохондрическим и депрессивным состояниям. Хронический стресс ведет к спазму мышц тазового дна, снижению порога болевой чувствительности, появлению болей при интроекции. Спазм нарушает микроциркуляцию, вызывает дистрофические процессы в гениталиях, нарушает проведение чувствительности, усиливает диспареунию. Образуется порочный круг психосоматических соотношений. Формирование матрицы долговременной памяти приводит к постепенному переходу обратимых функциональных нарушений в половых органах в необратимые структурные изменения. Клинические особенности психосоматического варианта диспареунии характеризуются ипохондрической фиксацией пациенток на функции внутренних органов, стойкостью и монотонностью болевых ощущений, поначалу несоответствием их характера анатомическим изменениям в гениталиях, преобладанием астено-вегетативных расстройств, но постепенным усилением соматического компонента, отсутствием видимой связи с психотравмирующим фактором. Терапия психосоматической диспареунии должна максимально индивидуально сочетать адекватное психотерапевтическое и соматическое лечение с учетом всех звеньев патогенеза.

 

Щеглова И.Ю. Клинические варианты соматоформных нарушений у пациенток с хроническими тазовыми болями. Обозрение психиатрии и медицинской психо­логии им. В. М. Бехтерева. Том 01/№ 2/2004. http://www.consilium-medicum.com/

Щеглова И.Ю. Клинические варианты соматоформных нарушений у пациенток с хроническими тазовыми болями

Жалобы на боли являются одними из наиболее часто встречающихся симптомов (20–40%) при соматоформных нарушениях (S.Benjamin, 1989). Однако в литературе сравнительно мало уделяется внимания феномену хронических тазовых болей (ХТБ), в частности его значению в формировании соматоформных расстройств – СР (А.Б.Смулевич и соавт., 1992; А.С.Тиганов, 1992; Lipowski, 1990). Высокий удельный вес пациенток с синдромом ХТБ в гинекологических стационарах, диагностические и терапевтические трудности, с которыми приходится сталкиваться врачам-гинекологам в этих случаях, обусловливают актуальность изучения психопатологических аспектов хронических гениталгий и разработки эффективной лечебной тактики.

Задачей настоящего исследования является изучение клинических вариантов СР у пациенток с ХТБ, а также значения психических нарушений для прогноза исходов тазовой боли.

Материал и методы

Обследованы 260 пациенток с ХТБ в отделении оперативной гинекологии Института акушерства и гинекологии РАМН им. Д.О.Отта. Для оценки психического статуса использованы клинико-психопатологический подход и экспериментально-психологические методы (опросник MHQ, шкала Бека, опросник Спилбергера–Ханина). Интенсивность боли оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 5 баллов. У всех женщин проводили оперативные вмешательства, в ходе которых были осуществлены диагностические и лечебные мероприятия в необходимом объеме. У 76 (29,2±8,7%) из них были диагностированы СР согласно исследовательским диагностическим критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Они включали СР (39 случаев, 15±2,2%) и ипохондрические нарушения (37 случаев, 14,2±2,2%). Гинекологическая патология у пациенток с СР была представлена малыми морфофункциональными формами и не объясняла всю картину дезадаптации.

Результаты исследования

Группа пациенток с СР представлена женщинами молодого возраста (средний возраст составлял 30,3±5,9 года), служащими (84,6±5,8%), большинство из которых имеют детей (32 человека, 82,1±6,1%), 50% из них (51,3± 8,0%) состоят в регистрированном браке.

Изучение семейного анамнеза и условий воспитания в детстве больных СР выявило у большинства пациенток отягощенность по психогенным заболеваниям и аддитивной патологии, в том числе у половины из них по истерии у матери (n=26, 66,7±7,5%) и алкоголизму у отца (41,0±7,9%). У 18 (46,1±8,0%) пациенток отмечена сексуальная травма (изнасилование, инцест, петтинг), пережитая в возрасте до 20 лет, что достоверно больше, чем в группе пациенток с ипохондрическими расстройствами (26,9±3,1%, p<0,001). У 1/3 больных в ближайшем окружении есть родственницы, страдающие полиалгиями.

Характеристика некоторых симптомов соматизированного и ипохондрического расстройств с клинической картиной ХТБ у женщин

Признаки СР Ипохондрическое расстройство
Соматопсихический уровень болевых ощущений Множественные боли (полиалгии): тазовые боли сочетаются с болями другой локализации, коиталгиями Изменчивые по интенсивности С иррадиацией Сопровождаются сопутствующей вегетативной симптоматикой Психогенные по происхождению Изолированные болевые ощущения в области таза Стойкие Локальные Без вегетативного аккомпонемента Аутохтонные
Аутопсихический уровень болевых ощущений Фабула переживаний Генерализованные анксиозно-фобические расстройства Озабоченность наличием тазовой боли и соматовегетативной симптоматики Канцерофобические идеи, обсессии типа "овладевающих ощущений", сверхценные идеи Озабоченность наличием нераспознанного онкологического заболевания
Характеристики идеаторной разработки болезненных проявлений Степень разработки – низкая (нет убежденности в определенной причине ХТБ), ипохондрические опасения политематичны Степень разработки – высокая (пациентка называет причину болей), ипохондрические опасения носят монотематичный характер
Мотивация обращения за медицинской помощью Попытка обратить внимание окружающих на себя и свои "женские" проблемы Надежда на выздоровление, облегчение состояния Надежда на всестороннее обследование и подтверждение собственных опасений Стремление к радикальным оперативным вмешательствам

В личностных структурах женщин с СР преобладают истерические (n=18, 46,2±8,0%) и ананкастные черты (n=11, 28,2±7,2%).
Центральное место среди симптомов, которыми представлено СР, принадлежит постоянным болевым ощущениям в проекции тазовых органов (матки, придатков, мочевого пузыря, прямой кишки), они отмечены у всех больных. Выраженность ХТБ составила 1,9±0,9 балла, не отличаясь достоверно от средних показателей в группе пациенток с ипохондрическими расстройствами (1,8±0,4 балла). У 7 (17,9±6,1%) больных отмечены ощущения жжения внутри влагалища, матки, необычные выделения, которые они связывают с заражением инфекцией, будучи убежденными в неверности мужа. Однако ни в одном случае наличие воспаления или инфекции не подтверждено объективными методами. Болевые ощущения усиливаются во время полового акта, что в ряде случаев служит причиной отказа от интимной жизни.

Помимо длительной тазовой боли среди симптомов заболевания у пациенток с СР отмечены боли, локализованные в области желудка, кишечника, позвоночника, сердца, головы, а также в анамнезе – ложные беременности и парестезии в различных частях тела. Патологические ощущения сходны с симптомами соматических и гинекологических заболеваний. Гомономный характер телесных сенсаций являлся поводом для обращения к различным специалистам (среднее количество обращений составило 6,6±5,6, различия с группой ипохондрических расстройств недостоверны).
Боли носят характер психалгий: их появление и выраженность зависят от психического состояния, они непродолжительны и изменчивы, меняют локализацию. Кроме того, они сочетаются с вегетативными и псевдоневрологическими проявлениями.

Значимое место в клинической картине СР у пациенток с ХТБ занимают коиталгии – болезненные ощущения во время полового акта, отличающиеся по модальности от ХТБ. При этом основные стратегии сексуального поведения у большинства изученных женщин с СР носят дезадаптивный характер. У части пациенток отмечено снижение условного физиологического ритма или отказ от сексуальных отношений с идеями обвинения в адрес партнера в нанесении физического ущерба. Некоторые из женщин формально “исполняют супружеский долг“ и/или имитируют оргазм. Только у 4 пациенток наблюдали процесс создания нового сексуального стереотипа за счет расширения репертуара сексуальных техник.

Психические нарушения в группе СР развиваются на фоне острых и хронических психических травм семейно-сексуального характера. Ведущими переживаниями женщин с СР являются озабоченность наличием болевой и соматовегетативной симптоматики, а также неудовлетворенность эмоциональными отношениями с партнером или одиночество. Они включают как переживания собственной невостребованности, недостатка любви, внимания к себе, идеи ревности, фрустрации вследствие высокого уровня притязаний, так и отсутствия любви к мужу/партнеру вплоть до чувств безразличия, неприязни, отвращения. Реже встречаются конфликты, связанные с изменой или асоциальным поведением мужчины (алкоголизация, насилие, заключение) или нарушенными отношениями с другими членами семьи (свекровь, родители).

В ходе исследования учитывали не только психотравмирующее действие постоянно существующего страдания – ХТБ, но и психологические, и социальные преимущества, которые могут быть получены от болезни. Оказалось, что в группе пациенток с соматизированными нарушениями достоверно чаще, чем в группе ипохондрических расстройств, встречались женщины, которым наличие ХТБ помогало добиться любви и внимания близких (12 наблюдений, 30,8±7,4%), почувствовать себя в “безопасности” – слабой и опекаемой (25 наблюдений, 64,1±7,7%). Обращает на себя внимание тот факт, что более половины больных использовали ХТБ для решения социальных вопросов (22 наблюдения, 56,4±7,9%), что может свидетельствовать о менее глубоком уровне психических нарушений, более адаптивных механизмах совладания с трудной жизненной ситуацией.
Соматические симптомы изученных больных формируются на фоне генерализованных тревожных проявлений и эмоциональной лабильности.
Данные психологического обследования подтверждают полученные в процессе клинического наблюдения результаты.

У 23 (59%) больных после проведенной в послеоперационном периоде комбинированной терапии, включающей применение психофармакологических средств и психотерапевтических методов, удалось добиться не только полного купирования психопатологической симптоматики и осознания психологических механизмов болезни, но и редукции тазовой боли. Пятилетний катамнез свидетельствует, что, несмотря на хронический характер СР у подавляющего числа больных (69,2±7,4%), тазовые боли приобрели рецидивирующий характер только у 13 (33,3%) человек. В остальных случаях имели место телесные сенсации иной локализации (головные боли, боли в сердце, суставах).

Группа больных с ипохондрическими расстройствами в отличие от группы больных с СР представлена женщинами более старшего возраста (средний возраст составляет 37,7±5,6 года). Среди пациенток с ипохондрическими расстройствами достоверно чаще, чем в группе с СР, встречаются лица с незаконченным средним образованием, рабочие, занятые физическим трудом (21,1±6,6% vs 3,9±2,7%, p<0,001). Более половины пациенток с ипохондрией одиноки (57,9±8,0%), 1/3 женщин не имеют детей (34,2± 7,7%).
Наследственность изученных пациенток с ипохондрией отягощена алкоголизмом родителей в 73,7±0,8% случаев (n=28), психогенными заболеваниями матери в 34,2±7,7% случаев (n=13). У 26 (68,4±7,5%) больных в ближайшем окружении есть родственники, страдающие от хронических болей.
Личностный преморбид в изученной группе женщин с ипохондрией отличается рядом акцентуированных черт. Так, 26 (68,4±7,5%) пациенток с детства отмечают склонность к ипохондрическому самоконтролю, боязливому самонаблюдению, при небольшом соматическом дискомфорте считают себя больными, указывают на психогенные абдоминалгии с раннего возраста, приводившие к многократным обследованиям. Подобные соматизированные психические реакции можно отнести к группе соматопатий (термин K.Schneider, 1928). Для 12 пациенток (31,5±7,5%) характерны решительность, высокая активность в занятиях спортом и сфере социальных отношений, выносливость, требовательность к себе и окружающим. Развившиеся у них в возрасте после 30 лет патологические состояния выявляют латентную ипохондрическую стигматизацию, что позволяет применить термин “соматотония” (W.Sheldon, 1942) при описании личностных черт этих женщин.

У большинства женщин ипохондрия начинается в возрасте после 30 лет и дебютирует алгическими проявлениями в области малого таза. Однако в группе женщин с соматотоническими личностными особенностями сенесталгии возникают аутохтонно, и в дальнейшем не прослеживается связь между динамикой болевых ощущений и внешними причинами. А в группе женщин с соматопатическими личностными особенностями возникновению тазовых болей предшествуют отрицательные жизненные события, переживания одиночества и “кризиса среднего возраста”. Вместе с тем усиление болей чаще провоцируется непсихогенными факторами: соматическими заболеваниями, переохлаждением, перегреванием – 18 (47,4±8,1%) случаев.
Особенностями патологических телесных сенсаций у пациенток с ипохондрическими нарушениями независимо от личностного преморбида являются их ограничительный, локальный характер в области проекции тазовых органов, отсутствие иррадиации боли и сопутствующих соматовегетативных проявлений.

Психические нарушения при ипохондрии формируются на фоне тревожно-депрессивного аффекта с преобладанием тревожных нарушений. На идеаторном уровне психические нарушения представлены идеями малоценности, канцерофобическими и дисморфофобическими идеями. Эти данные подтверждаются при психологическом обследовании.
Большинство пациенток с ипохондрическими расстройствами негативно относятся к приему медикаментов с целью купирования болей (34 человека, 89,5±5,0%) и используют различные формы ограничительного поведения: особые позы, положение тела, уменьшение различных видов активности (18 человек, 47,4±8,1%); 12 (31,6±7,5%) человек отрицают наличие эффекта от любого способа борьбы с болью (“ничего не помогает”) и не верят в помощь врачей. Мотивацией обращения за медицинской помощью для большинства больных является желание всестороннего обследования и подтверждения собственных опасений, что и определяет особенности внутренней картины болезни этих пациенток.

Основные типы психологических и социальных преимуществ, которые могут быть получены от болезни, у изученных пациенток включают интрапсихические “выгоды”: желание вжиться в переживание близкого, страдавшего от хронических болей – 8 (21,1±6,6%) человек, уменьшить чувство вины перед умершим родителем – 6 (15,8±5,9%) человек и социальные “выгоды” (возможность не работать) – 5 (13,1±5,5%) человек. Обращает на себя внимание то, что в группе практически не было женщин, которым тазовая боль помогает избежать конфликта, укрепить брак, добиться любви, иными словами, получить межличностную “выгоду” – 4 (10,5±5,0%) человека.
Пятилетний катамнез показал, что пациентки с ипохондрическими нарушениями продолжали испытывать тазовые боли и, опасаясь наличия онкологического заболевания, многократно находились в стационаре с целью всестороннего обследования. Среднее число госпитализаций в группе составляет 4,6±3,8, что достоверно чаще, чем в группе больных с СР (2,6±1,6, t=3,22, p<0,002). Средняя продолжительность нетрудоспособности составляет 49,9±20,1 дня в течение года и статистически значимо превышает показатели в группе СР.

Женщины настаивали на повторных консультациях, пункциях, диагностических лапаротомиях, операциях, так как сообщение об отрицательных результатах приводило лишь к кратковременному облегчению состояния и уменьшению тазовой боли. В дальнейшем вновь нарастала тревога, усиливались сенесталгии и возникали опасения, что “врачи не все увидели при обследовании, что после последнего тестирования появились признаки онкологического заболевания”. Среднее число инструментальных обследований у пациенток с ипохондрическими нарушениями равняется 13,6±8,1, что почти вдвое больше, чем в группе с СР (7,5±4,3). Среднее число операций составило 1,6±0,8 на 1 женщину (различия с группой с СР достоверны, t=3,6, p<0,001).

Вместе с тем большинство больных – 26 (68,4±7,5%) пациенток – в процессе терапии, несмотря на длительное течение заболевания, адаптировались к болевым ощущениям. Лишь у 12 (31,6±7,5%) больных тазовые боли приобретали нестерпимый, мучительный характер. Сенесталгии сохранялись неизменными в течение всего времени наблюдения, в том числе и после радикальных гинекологических операций. Стремление к инвазивным методам обследования и оперативным вмешательствам у этих женщин, на наш взгляд, можно расценивать как тенденцию к аутоагрессии. В отношении сенесталгий у этих пациенток целесообразно использовать термин “идиопатические боли” (термин G.Ladee, 1966). Их симптоматика не ограничивалась сферой соматопсихического и приобретала свойства идеаторных расстройств, обнаруживая сходство с навязчивыми нарушениями. Такого рода нарушения оцениваются в работах А.Б.Смулевича и соавт. (1999, 2000 гг.) в рамках сверхценной ипохондрии.

Обсуждение результатов

СР выделены в самостоятельный класс психических заболеваний относительно недавно: в 1980 г. они помещены в американскую классификацию DSM-111, в 1994 г. – в МКБ-10. Объединение СР осуществлено прежде всего по признаку симптоматического сходства, что, как полагают многие авторы, не лишено эклектичности. Вместе с тем сравнительное изучение семейного анамнеза больных ХТБ с ипохондрией и СР свидетельствует о том, что среди их родственников первой линии преобладают больные неврозами и алкоголизмом – психическими нарушениями, при которых доминирует тревога. Кроме того, как показано выше, у большинства больных СР формируются на фоне тревожно-депрессивного аффекта с преобладанием тревожных нарушений, которые проявляются соматовегетативными симптомами, канцерофобическими и дисморфофобическими идеями. Это позволяет заключить, что соматоформные нарушения с алгическими проявлениями в тазовой области связаны с аффектом тревоги на этиопатогенетическом и клиническом уровнях.

Наряду с этим проведенное исследование позволяет выделить ряд клинических особенностей у пациенток с ХТБ в зависимости от нозологической принадлежности симптомокомплекса. При этом в основу систематизации отличий положены представления о СР как о многоуровневых синдромах (А.Б.Смулевич и соавт., 1999).

Как видно из таблицы, вся совокупность соматоформных нарушений представлена в виде соматопсихических признаков (тазовая боль и другие телесные сенсации) и аутопсихических феноменов (сверхценные идеи, обсессивные, фобические, анксиозные), которые существенно отличаются при соматизированных и ипохондрических нарушениях.

При СР телесные сенсации носят лабильный характер и зависят от внешних воздействий. Преобладают психические травмы семейно-сексуального характера, которые определяют малоосознаваемый “выбор” системы органов – область проекции половых органов. Длительное наблюдение свидетельствует, что редукция ХТБ происходит не столько в результате излечения СР, сколько вследствие дезактуализации семейно-сексуальных дисгармоний. В противном случае тазовые боли при СР приобретают рецидивирующий характер.

В этой связи в процессе психотерапии женщин с СР мы учитывали фабулу психических травм и содержание внутриличностных конфликтов, находящих свое выражение в сексуальных дисфункциях, манипулятивный характер стратегии сексуального поведения. Мишенью психофармакологических средств являлись анксиозно-фобические нарушения, характеризующие аутопсихический уровень алгий. Кроме того, при разработке лечебной тактики обращалось внимание на явления нарушенной гемодинамики в области малого таза, что способствует развитию коиталгий.

При ипохондрических расстройствах тазовые боли носят монотонный, стойкий характер, отличаются независимостью от внешних факторов. Психотерапия в этом случае была направлена на коррекцию масштабов переживания болезни (переориентация пациентки с диагностических мероприятий на расширение способов борьбы с болью). Психофармакологические средства (транквилизаторы, антидепрессанты) использовались для снижения аффективной насыщенности канцерофобических идей. Большинство пациенток с соматопатическими личностными особенностями в процессе лечения адаптировались к болевым ощущениям и сохраняли социальную и профессиональную активность.

У женщин с соматотоническими личностными особенностями отмечена низкая эффективность лечения: тазовая боль в структуре ипохондрических нарушений приобрела тенденцию к затяжному многолетнему течению. В этом случае наиболее рациональной нам представляется корригирующая терапия нейролептиками и антидепрессантами, не вызывающими побочных действий.

Выводы
Проведенный анализ нарушений телесной сферы у больных с соматоформными нарушениями, включая характеристики тазовых болей, содержательную сторону связанных с ними переживаний, степень их систематизации и экспектации пациенток в отношении медицинской помощи, позволяют выявлять клинические признаки, указывающие на хронизацию процесса или его лабильность, признаки, ответственные за социальную дезадаптацию, цели для лечебного воздействия. Таким образом можно повысить эффективность лечебных мероприятий и оптимизировать клинический прогноз соматизированных и ипохондрических расстройств.

Литература
1. Beck A.T. Depression inventory. University of Minnesota Press, Minneapolis, MN, 1978.

2. Benjamin S. Psychological treatment of chronic pain: selected review. J Psychosomatic research 1989; 33 (2): 121–32.

3. Crown S, Crisp AH. Manual of the Midlesex Hospital Questionnaire (MHQ). London, 1970.

4. Петрова Н.Н., Кабаков А.Б., Яковенко И.А. Реабилитационные аспекты активных методов лечения больных с хронической почечной недостаточностью. Нефрология. 1997; 1 (2): 85–91.

5. Петрова Н.Н., Дмитриев А.Ю., Случевская С.Д. Сравнительный анализ качества жизни больных с нервно-психическими и соматическими расстройствами. Журн. обозрения психиатр. и мед. психол. им. Бехтерева. 1999; 2: 60–3.

6. Шишкин А.Н., Петрова Н.Н., Воловникова В.А., Мазуренко С.О. Качество жизни женщин с гипертонической болезнью в период менопаузы. Тр. Всерос. конф. с межд. участием “Исследование качества жизни в медицине” (СПб., 4–6 июня 2000 г.). СПб.: Изд-во ВМА, 2000; с. 146–50.

7. Онущенко И.А., Петрова Н.Н., Васильев В.В. и др. Качество жизни больных остеоартрозом. Материалы юбилейной конф., посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. Волгоград, 16–17 мая 2000. 2000; вып. 18: 105–6.

8. Кутузова А.Э., Петрова Н.Н., Недошивин А.О., Варшавский С.Ю. Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью. Серд. недостат. 2000; 1 (4): 148–52.

 





Читайте также:
Тест Тулуз-Пьерон (корректурная проба): получение информации о более общих характеристиках работоспособности, таких как...
Основные идеи славянофильства: Славянофилы в своей трактовке русской истории исходили из православия как начала...
Пример оформления методической разработки: Методическая разработка - разновидность учебно-методического издания в помощь...
Решебник для электронной тетради по информатике 9 класс: С помощью этого документа вы сможете узнать, как...

Поиск по сайту

©2015-2020 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-02-12 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту:

Обратная связь
0.022 с.