Внутренняя картина болезни





На одной из многочисленных терапевтических сессий (сеансов) врач, чувствуя, что благотворительная психотерапия двадцатилетнего психо­тика-инвалида зашла в тупик, сделал молодому человеку "неочевидное" предложение. Он предложил ему устроиться на работу, чтобы платить за свое лечение. Секундой позже, клиент воскликнул со свойственной его диагнозу гениальной непосредственностью: "Да, но если я буду работа­ть, это будет означать, что я выздоровел. Зачем мне тогда лечиться?".

Анализируя высказывание пациента, врач понял природу тупика. До последнего времени и врач и пациент делали вид, что стремятся к одному и тому же результату, тогда как результат их встреч каждый видел по-своему. Врач полагал под РЕЗУЛЬТАТОМ социальную реаби­литацию пациента, он считал, что работать и платить за лечение его пациент смог бы, что само по себе было бы успехом. Кроме того, плата за лечение могла бы сделать пациента более ответственным за РЕЗУЛЬТАТ (Результат в представлении врача) терапии . Он перестал бы пропускать сессии, оплачивая время, затраченное врачем на его ожидание, опаздывать, ссылаясь на нездоровье, стал бы прилежней вы­полнять домашние тренинги и проч.

Реакция клиента на слова врача была мгновенной, по типу инсайта - интеллектуального озарения. Соглашаясь на лечение, формально при­нимая условия врача, клиент под "способностью трудиться" полагал окон­чание терапии. Его мгновенная реакция была продиктована испугом, так как имея на руках официальный сертификат о нетрудоспособности и, не чураясь лейбла инвалида, постоянно лечась, он мог потерять ряд пре­имуществ своего положения, от которых не хотел отказываться. РЕЗУЛЬТАТ терапии для него был сам процесс терапии, который по­зволял ему :в полной мере быть "инвалидом" и реализовывать мнимые преимущества этого положения.

Теперь предположим, что существует некий третий человек наблю­датель, который бы сказал, что видение болезни у врача и пациента различно, что врач больше ориентирован на ВНЕШНЮЮ КАРТИНУ БОЛЕЗНИ или на картину болезни, выстроенную у него в голове, под­твержденную опытом других (коллег, учебников), а также всевозможны­ми параклиническими методами исследования. У пациента же своя, ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ (ВКБ), повернутая к нам в этом примере своей глубинной мотивационной стороной.

Один из первых исследователей ВКБ Р.А.Лурия (1944, 1977) понимал под этим названием все то, "...что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма слож­ных сочетаний восприятия и ощущения, аффектов, конфликтов, психи­ческих переживаний и травм." Анализируя случаи иатрогенных болезней, когда пациент ощущает головокружение, боли и давление в груди после замечания рентгенолога о незначительном расширении аорты, Р.А.Лу­рия соглашается с Гольдшейдером (1896) о наличии в ВКБ сензитивной ("субъективные ощущения, исходящие из конкретного местного заболе­вания или патологического изменения общего состояния больного") и интеллектуальной ("...размышления о своей болезни, своем самочувст­вии и состоянии") частей. Понимание и учет ВКБ, согласно Лурии, долж­ны были бы заставить врачей внимательнее относиться к субъективному миру пациентов, особенно в условиях все нарастающей агрессивности и популярности лабораторных и инструментальных методов исследования, эффективных в стадиях разгара и исхода заболевания, но не в домани-фестный или ранний манифестный периоды. Второе, на что обращал внимание ученый, это своеобразный способ общения соматики и психи­ки в рамках ВКБ; когда неосторожное слово медика обращалось в ре­альный соматический феномен. Речь шла о психосоматике и психоген­ных (вследствие психической травмы) заболеваниях, их объяснительном механизме и профилактике.

Развитие взглядов на сенситивную и интеллектуальную части ВКБ шло параллельно разработкам теории личности в медицине, реакции личности на болезнь. Попробуем пояснить это. Реакции человека на стресс, болезнь, любую психогению (психическую травму) могут быть специфическими и неспецифическими. Неспецифические реакции, об­щие для всех людей, больше зависят от интенсивности внешнего по от­ношению к личности воздействия, времени экспозиции, а также от ин­тенсивности протекания основных психических процессов в момент стрес­са (человек может проспать катастрофу и не подвергнуться психической травме как бодрствующие; или существуют наблюдения, что раны у по­бедителей заживают быстрее, чем у побежденных). Наиболее яркой и известной неспецифической реакцией является "стресс" Г. Селье.

Специфические реакции зависят в большей степени от типа лич­ности человека, эти реакции индивидуализированы и значительно в мень­шей степени предсказуемы. Те основания и мотивации, которые есть у личности, чтобы организовать стрессор в болезнь именно данного орга­на, составляют предмет изучения психосоматической медицины, и их мы коснемся ниже.

Группой ученых Психоневрологического института им. В. М. Бех­терева в результате многолетнего изучения и апробирования в клинике предложен личностный опросник, (тест ЛОБИ- Личностный Опросник Бехтеревского Института), диагностирующий специфические, личност-но окрашенные типы отношения к болезни (М.Кабанов, А.Личко, В.Смир­нов, 1983). Основные цели определения типов ВКБ - это диагностика экстремальных, а потому и опасных быть нераспознанными, типов ВКБ, их психологическая коррекция. Кроме того, простое знание этих типов и, следовательно, умение их определить будет ценным для понимания личности пациента и установления контакта с ним. Ниже приводим тек­ст из ЛОБИ с нашими комментариями. После клинического описания типа ВКБ, мы предложим варианты его коррекции . Словосочетание "психологическая коррекция" здесь действительно уместно, поскольку эти рекомендации будут адресованы лечащим (своими специфическими методами) врачам - интуитивным, но не профессиональным, психотера­певтам.

А.Р.Лурия писал, что "... влияние врача на психику больного уже с первого момента психологического контакта обеих личностей представ­ляет собой огромный терапевтический фактор и не только тогда, когда врач имеет ввиду проводить психотерапию, но, что особен­но существенно и важно, даже и тогда, когда он этого не имеет ввиду делать и об этом не думает." С другой стороны нами будут рекомендова­ны некоторые психотерапевтические методы, которые, по нашему мне­нию, могут "работать" и в руках непрофессионалов.

1. ГАРМОНИЧНЫЙ /Г/. Трезвая оценка своего состояния, без склон­ности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем* актив­но содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тягота-, ми ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза (инвалидность) переключение интересов на те области жизни, которые останутся до­ступными больному. При неблагоприятном прогнозе (смерть) сосредото­чение внимания и интересов на судьбе близких, своего дела. Всякий согласится, тип Г не нуждается в коррекции. Здесь, наверное, особенно важно не мешать излишним занудством больному реализовывать свою судьбу. Про таких больных в народе говорят: "Без болезни и здоровью не рад", а врачам, пытающимся "насильно милым быть", напоминают: "Не дал бог здоровья , не даст и лекарь".

2. ТРЕВОЖНЫЙ /Т/. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов ле­чения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных ос­ложнениях, методах лечения, непрерывный поиск "авторитетов". В от­личие от ипохондриков, больше интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собствен­ные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное и угнетенность следствие этой тревоги.

Первое, что приходит в информированную голову, обычно бывает правильным. Если человек беспокоится и тревожится его надо успокои­ть. Существует особый тип врачей, показанный таким больным. Это люди мягкие, большие и добрые. Они либо конституционально спокойные, либо это выученный и приобретенный опыт спокойствия в общении с пациентом. По теории Берна, это позитивный Питающий Родитель, ко­торый может успокоить взволнованного, напуганного внутреннего Ребенка пациента, тип Родителя, прекрасно понимающего, что "каждый больной страдает своей болезнью плюс страх" (Кричтон-Мюллер). Таким обра­зом, первая группа методов - это сделать так, как если бы вы были матерью, а больной - вашим ребенком. При этом хороши и близкая дистанция (интимная, менее 45 см), и тихий, ласковый, но уверенный, голос, и физический контакт, безусловно, с согласия больного, можно погладить руку, приобнять пациента, а то и крепко прижать его к себе, удерживая, если он в панике. Совсем не обязательно при остром беспо­койстве объяснять больному его симптомы и говорить: "Вот видите, ни­чего страшного." "Один легочный больной просит врача объяснить ему, в чем состоит его заболевание. Врач с готовностью показывает на рент­генограмме место небольшого инфильтрата, который, при должном от­дыхе и лечении, конечно, исчезнет. На следующий день больной появил­ся снова и опять просит врача теперь уже серьезно объяснить ему, в чем, собственно, состоит его болезнь: "Может, у меня больны легкие?" (Харди). Конечно же, помимо успокаивающего тембра речи, можно исполь­зовать и некоторые вербальные психотерапевтические приемы, напри­мер, повтор последних слов в предложении больного, обращенного к вам, или переформулировать своими словами то, что говорит пациент (техника Карла-Роджерса). При этом вы сможете, не обидев пациента, избежать ненужных объяснений "инфильтрата в легком"; не прервав беседу, или, лучше сказать, монолог, вы дадите пациенту выговориться и отреагировать тревожный аффект. Повторяя слова больного, вы даете ему понять, что разделяете его беспокойство, понимаете его состояние и принимаете его самого как личность, что особенно важно, если исхо­дить из того, что в генезе тревоги, как считал Фрейд лежит "накопление сексуального напряжения". Поэтому так важна, пусть и замещенная, символическая эмоциональная разрядка. Не будучи профессиональным психотерапевтом, лечащий врач может использовать приемы поведен­ческой психотерапии (Wolpe, 1958). Хороши приемы расслабления, иногда просто массажа-разминания напряженных мышц, а также кон­троль дыхания, сознательное урежение его, так как гипервентиляция с сопутствующими ей соматическими нарушениями, часто встречается при тревоге. Следует помнить, что помимо психологических, существуют и фармакологические методы коррекции тревоги с помощью анксиолитиков (противотревожных) транквилизаторов.

ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ /И/. Сосредоточение на субъективных болезненных и: иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рас­сказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действи­тельных и выискивание мнимых болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия вуспех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болез­ненности процедур. В основе ипохондрии лежит навязчивый страх. Кор­рекция этого типа ВКБ во многом сходна с коррекцией обсёссивно-фобического типа, где она и будет описана. Следует сказать, что самопонятие "ипохондрия" собирательное и простирается от так называемой"однодневной ипохондрии здоровых людей", "болезни студентов 3 курса", через невротическую ипохондрию к психотической (результат орга­нического поражения головного мозга, шизофрении). Психический спектрпроявлений ипохондрической болезни также разнообразен; от преходя­щих эмоциональных нарушений, до выраженных аффективных синдромов и нарушений поведенческой сферы , до нарушений в мышлении(при психотической ипохондрии очень часто актуальны "...не чувства, амысли, т.е. они обозначают бред толкования происходящего внутри;ощущение не боли, а сенестопатии или висцеральных галлюцинаций" (В.И.Григорьев)).

МЕЛАНХОЛИЧЕСКИЙ /М/. Удрученность болезнью, неверие ввыздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные
депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благо­приятных объективных данных. Подобный тип ВКБ встречается у людей с Пониженной самооценкой, выказывающих пессимизм и беспомощность. Фактически депрессивный симптомокомплекс, сопровождающий сома­тическую болезнь, слагается из депрессивного переживания тоски и тя­жести в области верхушки сердца (в отличие от аффекта тревоги, лока­лизующегося за грудиной), а также заторможенности в двигательной и мыслительной сферах. Существуют по крайней мере три вида депрес­сии: эндогенная (связанная с конституционально-биологическими или глубинно-личностными особенностями, встречается при маниакально-деп­рессивном психозе, шизофрении, инволюционной патологии), экзоген­ная (вызванная внешними причинами, рассматриваемая как реакция лич­ности на психо- или соматогению) и депрессия без депрессии или маски­рованная депрессия (Kielholz, 1973; А.К.Ануфриев, 1978), названная так из-за отсутствия аффекта тоски; выходящих на первый план соматичес­ких эквивалентов депрессии, чаще в области сердца и желудочно-ки­шечного тракта.

В плане коррекции нас интересует второй тип депрессии и ниже мы будем вести речь исключительно о нем. Депрессия - расстройство чувственной сферы и лечение этого расстройства эффективно при эмо­циональной терапии, проводимой опытными психотерапевтами. Но мы остановимся здесь на, казалось бы, парадоксальных методах, доступных Для применения врачей-интернистов, на методах бихевиоралыюй (behavior-поведение), когнитивной (от лат. cognitio познание), рационально-эмотивной (Ellis, 1962), психотерапевтических школ. Предста­витель бихевиорального направления Майкл Аргайль в известной у нас книге "Психология счастья" (1990) приводит изучавшийся список фак­торов, снижающих депрессию:

смех;

расслабленность;

размышление о чем-либо хорошем, что может произойти в будущем;

размышления о людях, к которым относишься с симпатией;

наблюдение за красивым пейзажем;

возможность дышать свежим воздухом;

пребывание в состоянии умиротворения и спокойствия;

возможность принимать солнечные ванны ;

ощущение чистой одежды;

наличие свободного времени;

хороший сон по ночам ( с другой стороны известен метод депривации лишения сна, широко применяющийся в психиатрии для лечения

преимущественно эндогенных депрессий - к сведению - Д.Ш.);

прослушивание любимой музыки;

улыбка;

убежденность в благополучии семьи или друзей;

чувство присутствия бога в жизни;

наблюдение за дикими животными или пребывание в окружении

домашних животных.

В ряду методов стимулирования положительных эмоций, которые могут использоваться и при лечении соматических депрессивных боль­ных, Аргайль выделяет метод Велтена (1968), где пациентов просят чи­тать сначала про себя, а затем вслух 50-60 утверждений типа: "Прекрас­но! Я действительно хорошо себя чувствую!", "У меня поднялось на­строение, я по-другому смотрю на вещи!" и попытаться настроиться на предлагаемое состояние. Комбинируют метод Велтена с показом пяти­минутного комедийного фильма, с прослушиванием "бодрящей" музыки. При методе "приятных воспоминаний" больных можно попросить в те­чение 20 минут максимально подробно описывать какое-нибудь счас­тливое событие в их жизни, при этом эффект усиливается, если больные разбиты на пары или они делятся воспоминаниями со своими друзьями. Снижения уровня депрессии можно добиться, если стимулировать ус­пешность выполнения больным какого-либо эксперимента или задания врача, а также выработки у пациента навыков самопоощрения. В трансактном анализе считается, что положительная ласка, данная самому себе, по физиологическому эффекту идентична комплименту со стороны дру­гого человека.

Когнитивный подход к коррекции депрессивной ВКБ. Основатель рационально-эмотивного подхода в психотерапии Альберт Эллис (1994) считает, что "... депрессия и тревога возникают вследствие абсолютист­ского, своеобразно детерминированного мышления, которое возлагает на человека бессмысленные обязанности, необоснованные рационально, своего рода "must-урбации" (must от англ, должен). Врач при помощи суждений и аргументации может убедить пациента сознательно отка­заться от выбранной им стратегии быть всегда под гнетом слова "должен". "А кто сказал, что вы должны все делать хорошо? Где это написано? Это что, закон природы?", спрашивает врач. - "Кто сказал, что вы не должны болеть и должны быть всегда здоровой? И какие у вас основа­ния утверждать, что вы не поправитесь?" Здесь врач адресуется к разуму пациента , заставляя больного осознать иррациональность своих воззре­ний на ситуацию. На языке Трансакционного Анализа этот терапевти­ческий подход называется ДЕКОНТАМИНАЦИЕЙ (от англ, decont­amination обеззараживание) Взрослого эго-состояния личности. Вспом­ним пример с Джейн. Если бы отец Джейн постоянно утверждал: "Ты должна всегда быть первой, иначе ты будешь не о'кей!" и Взрослый Джейн приложил бы все усилия, чтобы оправдать отцовские ожидания, что произошло бы с самой Джейн, ее пассажирами и машиной? В этом случае мы бы сказали, что в тот момент Взрослый Джейн был заражен ее Родителем, в котором хранилось это утверждение отца.

АПАТИЧЕСКИЙ /А/. Полное безразличие к своей судьбе, к ис­ходу болезни, результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

Нельзя путать этот тип ВКБ с апатическим симптомокомплексом следствием тяжелого поражения головного мозга в результате или че­репно-мозговой травмы, или инсульта, или атрофического заболевания коры; а также с астеническим синдромом после острой стадии заболева­ния.

В основе этого типа ВКБ лежит пассивность, или полное игнорирование своих возможностей что-то сделать в данной ситуации, игнорирование самой возможности изменения ситуации, а также воз­можностей других, например, врачей или родственников как-то повли­ять на ситуацию в лучшую сторону. Человек беспомощен, он не закан­чивает предложений; если говорит, избегает смотреть в глаза других; молчит и не отвечает, когда к нему обращаются. Иногда этот вариант поведения как нельзя устраивает медицинский персонал отделения. Дей­ствительно, больной нетребовательный, бесконфликтный и не мешает работать персоналу. Особенно этот вариант популярен в психиатричес­ких отделениях.

Пример. Диагноз пациента "апато-абулический синдром" подтверж­дался соответствующим поведением ничегонеделания в течение десятка лет. Активность его проявлялась в приеме пищи и в не всегда удачном избежании побоев со стороны других больных. Видимо по недоразуме­нию он продолжал получать "поддерживающую" дозу нейролептиков (аминазин). Психотерапевт отменил лекарства и стал разговаривать с пациентом по несколько часов в день. Сначала их взаимодействие было монологом и гласом вопиющего в пустыне врача, затем пациент был окружен вниманием со стороны студентов, проходивших у врача стажи­ровку, он стал мягче и кроме сигареты стал брать специально принесенные ему продуктовые деликатесы: белый хлеб и колбасу. Случилось так, что все услышали его голос, разорванную и бессмысленную, казалось навсегда утраченную семь лет назад речь. Неделей позже он мог, словно бы украдкой, отвечать на простые вопросы, прорвавшие завесу бессмыс­ленного бормотания. Потом он стал рассказывать сказку про серого волка и неожиданно тонко запел. Врач записал его песню на магнитофон. В отделении пациент стал более активен, но вместе с тем и более раздра­жителен в отношении ничего не подозревающего персонала и агресси­вен к прежде его побивавшим "друзьям" по палате. С точки зрения его прежнего лечащего врача он стал расторможен и возбужден, лишившись "успокаивающих" его на десятилетия нейролептиков. Вскоре психоте­рапевт перестал видеться с пациентом, ушел в отпуск, а когда вернулся, то застал его прежнего, получающего аминазин и "умиротворенного".

Коррекция апатического варианта ВКБ у пациентов без воли к жизни в глазах направлена на КОНФРОНТАЦИЮ пассивного поведения. Нуж­но терпеливо ожидать ответа на поставленный вопрос, нужно трижды подумать, прежде чем что-то сделать для пациента без его просьбы, пусть и для его же блага: нужно подумать, а не может ли это он сделать сам? Иногда полезно обратиться к эмоциям такого больного. Нелишне вы­звать у него эмоции отрицательного спектра - более филогенетически древние, а потому и более стойкие: эмоции раздражения и гнева.

НЕВРАСТЕНИЧЕСКИЙ /Н/. Поведение по типу "раздражитель­ной слабости". Вспышки раздражения при болях, при неприятных ощу­щениях, при неудачах лечения, неблагориятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем -рас­каяние за беспокойство и несдержанность.

Будучи студентом, один из знакомых автора подвергся нападению неврастеника. Неврастеник был болен гриппом, он был слаб, обильно потел , вдобавок ко всему он должен был бежать на свидание к горячо любимой девушке. У знакомого же на столе стоял включенный радио­приемник, который раздражал неврастеника и который тот пытался не­сколько раз выключить (этот знакомый был упорным и неуступчивым малым). В результате говорящий приемник был запущен в упорного. Актуализировавшись, неврастеник долго просил прощение.

Этот пример показывает, что человек с таким типом ВКБ, бывает растерян и информационно фрустрирован средой вокруг него и невоз­можностью для него сделать единственно возможный выбор (Но кто ска­зал, что он д о л ж е н делать выбор?). Традиционный подход к такогорода пациентам включал в себя назначение седативных, а затем и стиму­лирующих препаратов. Все известные успокаивающие смеси и тингтуры (Краснушкина, леонури и проч.) традиционно прописывались именно для них. Психологическая коррекция может происходить в два этапа: обеспечение безопасного, не волнующего окружения с последующей целью седации (лечение сном, в том числе и гипнотическим) и последующее укрепление внутренних ресурсов личности, стимуляция уверенности в своих силах.

Обеспечение безопасного окружения носит название терапии сре­дой (milieu therapy); впервые была предложена школой И.П.Павлова в виде лечебно-охранительного режима, введенного знаменитым ученым в психоневрологических учреждениях, лично им курируемых. Эта терапия имеет две цели: во-первых, создать как можно больше положительных влияний, исходящих из среды, которые действовали бы на психику боль­ного, и, во-вторых, устранить или до минимума ограничить отрицатель­ные влияния, нарушающие гармонические функции нервной системы (Р.Конечный, М. Боухал, 1983).

Стимуляция уверенности в своих силах может осуществляться вра­чом в виде "назначения" и дачи условных и безусловных знаков призна­ния. Безусловные знаки признания относятся к самой личности пациен­та, например, когда врач говорит: "А Вы молодчина!" или "Мне приятно с Вами общаться, Вы эрудит и интересный человек!". Условные знаки признания относятся к поощрению того, что человек сделал или как он это делает. Например: "Вы держитесь молодцом!" или "Сегодня на сви­дании я видел Ваших детей - прекрасные ребята!" Не бойтесь передози­ровать знаки признания, так как эта та вещь, которой всегда не хватает. Негативный побочный эффект комплиментов возникает при неискрен­ности врача, его излишне авторитарной позиции или при наличии у вра­ча психологического комплекса, выражающегося в неумении хвалить других (показатель этого смущение и чувство неловкости при общении с детьми). Тогда и возникают следующие перлы : "Вы молодчина, Вы хо­рошо еще держитесь при Вашем-то диагнозе!" или "Вы мужественный человек, не каждый бы перенес такую тяжелую операцию." И уж совсем иатрогенная "похвала": "Как, Вы еще живы? Человечище!" ( все выска­зывания принадлежат реальным врачам).

Интересен подход к сексуальным расстройствам, часто встречающимся у этой группы больных. При психогенной импотенции (чаще сла­бость эрекции или преждевременная эякуляция) используется метод ус­ловного "запрета". Чтобы создать безопасную обстановку и снять трево­гу за могущее наступить очередное фиаско, больным "запрещают" использование интродукции (от лат. irUroductio - проникновение) при сек­суальном общении на определенный срок. Как показывает практика, больные очень скоро с успехом нарушают этот запрет.

ОБСЕССИВНО-ФОБИЧЕСКИЙ /О/. Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных ослож­нений болезни, неудач лечения, а также возможных, но маловероятных, неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Вообра­жаемые опасности волнуют больше, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

Обсессия - это навязчивость, фобия - страх. Термины, обозначаю­щие человеческие чувства под именами "тревога" и "страх", имеют много общего. Страх более предметен и позитивен, так как помогает избежать неприятностей в будущем. Тревога, знакомое всем чувство, становится патологической при несоответствии переживаемой эмоции реальной опасности, где страх может выступать в роли сигнала тревоги об этом несоответствии (Ж.М.Шиньон, 1991).

Здесь мы будем говорить о фобическом или патологическом стра­хе, мнимый источник которого становится в психике человека реальным и объективным. При коррекции страха прежде всего обращают внимание на то, чтобы пациент не старался скрыть страх. Пациент имеет право проявлять страх, называть его и говорить о нем. Весьма ценным было наблюдение, что вербализуя (оречествляя) аффект, человек уже на этом этапе может освободиться от страха или значительно снизить его интен­сивность (метод вербализации аффекта).

При навязчивостях пациент находится под гнетом овладевших им навязчивых представлений (см. рис.5), пытаясь их подавить. Он старает­ся противодействовать им. Это противодействие, однако, лишь усилива­ет первоначальное давление. Круг опять замыкается, и пациент оказыва­ется внутри этого порочного круга. В отличие от фобии, однако, "... характеризуется не бегством, а борьбой, борьбой с навязчивыми пред-ставлениями" (1990).

Второй принцип - это отказ от борьбы со страхом, тем паче бегства от него. Слово выдающемуся современному психотерапевту, отцу экзис-генционального анализа и логотерапии (терапии поиском смысла) Вик­тору Франклу. Франкл пишет: "...некий симптом (см. рис.4) вызывает у пациента опасение, что он может повториться вновь, и вместе с этим возникает страх ожидания (фобия), который приводит к тому, что симп­том действительно появляется снова, что лишь усиливает изначальные опасения пациента. При известных условиях сам страх может оказаться тем, повторения чего пациент боится... Как же мотивируют они этот страх? Как правило, они боятся обморока, инфаркта или апоплексичес­кого удара. А как реагируют они на свой страх перед страхом? Бегством. Например, они стараются не выходить из дома" (1990). Далее Франкл предлагает технику терапии страха и навязчивостей, названную им "парадоксальной интенцией"; "определив парадоксальную интенцию следующим образом: от пациента требуется, чтобы он захотел осуществления того (при фобии) или соответственно сам осуществил то (при неврозе навязчивых состояний), чего он так опасается". Причем парадоксальное намерение должно быть осуществлено в возможно боль­шей юмористической форме, советует Франкл. Так, пациентке, боящей­ся, что она не заснет без снотворных, врач советует "для разнообразия провести одну ночь без сна" или пациенту со страхом запотеть перед аудиторией -"показать этим молокососам, как потеют настоящие муж­чины и выделить перед ними литр пота". Другому пациенту со страхом смерти предлагают сесть, настроиться соответствующим образом и по­пробовать ... умереть, тем более что в больнице всегда найдется кому оказать ему помощь. При такой постановке вопроса и разрываются по­рочные круги.

В бихевиоральной психотерапии существует также большое коли­чество методов терапии страха, например метод десенсибилизации или понижения чувствительности (Wolpe, 1958) к страху путем переживания и представления фобогенных ситуаций, или использование отрицатель­ного подкрепления ударом электрического тока в моменты фобических переживаний в различных вариациях (см. В.Е.Рожнов, 1979 или обзор Ж.М.Шиньон, 1992). Однако эти методы должны применяться в специ­ализированных условиях психотерапевтических стационаров или отде­лений.

СЕНСИТИВНЫЙ /С/. Чрезмерная озабоченность о возможном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполно­ценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине или природе болезни . Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отноше­ния с их стороны в связи с болезнью.

Многим врачам симпатична подобная категория больных. При этом медики занимают родительски опекающую позицию относительно этих больных, примерно как в пословице: "Чем нездоров? А вот, батюшка, чем скажете" (В.Даль, 1957). Между тем, болезнь актуализирует у такого рода личностей чувство собственной неполноценности и уязвимое само­любие, которые при покровительственном подходе стимулируются и уг­лубляются.

Чувство неполноценности при одновременном стремлении к пре­восходству сделал сердцевиной своей "индивидуальной психологии" ученик Фрейда австрийский психотерапевт Альфред Адлер (1870-1937). Он считал, что из-за дефекта в развитии телесных органов дефектов опор­но-двигательного аппарата (горб), заикания, "леворукости", пороков раз­вития внутренних органов (сердца, пищеварительного тракта и проч.), или из-за неблагоприятных социальных условий в детстве, у человека появляется чувство неполноценности, для преодоления которого он при­бегает к различным формам компенсации. Компенсация, даже гипер­компенсация, позволяют человеку занять свою социальную нишу и быть уверенным в своем психическом пространстве. "Новая" болезнь дезадап­тирует человека, срывая механизмы компенсации, обостряет чувство собственной неполноценности, проявляющейся в униженности, застен­чивости и рефлексии.

Психотерапевтический метод Адлера состоял в интуитивном погру­жении во внутренний мир пациента и вскрытии внутреннего плана его жизни, остальное (изменение, если необходимо) становилось делом рук самого больного, где "индивид художник своей собственной личности... слабое, крайне способное на ошибки и несовершенное человеческое существо"(Адлер цит. по В.М.Лейбин, 1977).

Однако, лечащим врачам-интернистам ни в коем случае не реко­мендуется "вскрывать внутренний план" видимой жизни пациента, а выше­приведенный экскурс в индивидуальную психологию служит лишь целям ознакомления. И уже само это знание, по мнению автора, будучи вос­крешенным у постели сенситивного пациента в просвещенной голове доктора, послужит тому защитой (станет чем-то вроде психического презерватива, надетого на врачебные авторитарные отростки).

Другим психотерапевтическим фактором при общении с такого рода больными могло бы стать заинтересованное в н и м а н и е Взрослого к личности больного, его словам и поступкам. Здесь надо переспрашивать больного: "Я Вас правильно понял?", или "Что Вы имели ввиду, когда сказали это?"

В терапии также нуждается "легкая", крайне застенчивая сензитивная ипохондрия. Все неясные моменты основного лечения должны быть обсуждены и все недомолвки и намеки прояснены.

ЭГОЦЕНТРИЧЕСКИЙ /Я/. "Уход в болезнь". Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью пол­ностью завладеть их вниманием. Требования исключительной заботы-все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном, разго­воры окружающих быстро переводятся "на себя." В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только "конкурентов" и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, исключительность в отношении болезни. Истерическая ВКБ. Наибольшие трудности вызывает коррекция истерического по ведения. Традиционно эти варианты поведения конфронтировались, рекомендо­валось "психологически отхлестать больного по щекам" или иронизиро­вать: "Не всякая болезнь к смерти. Не могу, а ем по пирогу" (В. Даль, 1957). Сами клинически описания такого рода больных грешат весьма нелестными эпитетами : "... характер проявляется в крайней эмотивности, эгоцентризме, стремлении обратить на себя внимание любыми сред­ствами...настойчив в домогательствах признания, в изображении себя несчастным при отказах или неудачах. Его манеры театральны, он скло­нен к фантазированию, лживости, его поведение нередко носит черты инфантильности, он капризен. Его интересы и привязанности изменчи­вы. Такие больные неуживчивы, обидчивы, легко вступают в конфлик­ты, их суждения направляются аффектом, они поверхностны, но в то же время нередко отличаются меткой наблюдательностью в отношении не­достатков окружающих, включая и врачей. Особенно типичным для ис­терического характера считается "бегство в болезнь" от трудностей жизни, "приятность" или "желательность болезни", стремление извлечь из нее выгоду. Но наряду с "бегством в болезнь" у страдающих истерией может существовать и стремление к выздоровлению" (Р.А.Зачепицкий, 1979).

Истерические личности эмоционально тонки и хамелеоничны, то есть, под чужим взглядом они становятся такими, какими их хотят ви­деть; они бывают очень послушными детьми.

Чтобы подтвердить этот тезис приведем выдержку из описания дру­гого терапевта: "В своем недавнем интервью я общался с молодой исте­ричной женщиной. Я был поражен тем, какой привлекательной, восхи­тительной, милой и эмоциональной она была" (P.Ware, 1983).

Естественно, подобные полярные подходы рождают и различные типы коррекции. Многие утверждают, что истеричным пациентам боль­ше нравятся врачи с подобными же чертами характера, особенно эмоци­ональными чертами, они им более доверяют. Поль Ва, которого я цити­ровал, считает, что при терапии истеричных личностей важно устано­вить с ними эмоциональный контакт, дать понять им, что их чувства принимаются терапевтом. Первый же цитированный мной автор предуп­реждает, что "мужчине-врачу, лечащему пациентку, не следует давать повода к встречающемуся изредка со стороны истеричных психопаток ложному обвинению его, например, в попытке к соблазнению или к насилию"(с.348). Затем, продолжает Ва (1983), необходимо пригласить истерика к изменению через его мыслительный процесс, пригласить па­циента думать и рассуждать о своем состоянии, при этом в конце концов можно наблюдать и долгожданные изменения в поведении. Показателя­ми таких изменений могут стать способность врача взаимодействовать с пациентом как требовательный и справедливый учитель и способность пациента позволить ему делать это. Показателем поведенческих изменений в этот период будет и принятая пациентом врачебная конфронтация, а также "нарочитое игнорирование" демонстрируемой истерической симп­томатики.





Читайте также:
Что входит в перечень работ по подготовке дома к зиме: При подготовке дома к зиме проводят следующие мероприятия...
Конфликтные ситуации в медицинской практике: Наиболее ярким примером конфликта врача и пациента является...
Виды функций и их графики: Зависимость одной переменной у от другой х, при которой каждому значению...
Ограждение места работ сигналами на перегонах и станциях: Приступать к работам разрешается только после того, когда...

Рекомендуемые страницы:


Поиск по сайту

©2015-2021 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-02-12 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту:

Обратная связь
0.037 с.