И социальному развитию
Государственное образовательное учреждение
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Кубанская государственная медицинская академия
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3
Для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»
2004/2005
Больная Ж., 48 лет, поступила с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, однократную рвоту кровью. Указанные явления появились внезапно за 6 часов до поступления в стационар.
Из анамнеза выяснено, что 10 лет назад после родов больная перенесла вирусный гепатит. В последующие годы беспокоила постепенно нарастающая слабость, отмечалась анемия, причина которой при обследовании в поликлинике осталась невыясненной. Ранее лечилась у терапевта по поводу хронического бронхита, стенокардии, вегето-сосудистой дистонии. Находится на учете у гинеколога по поводу миомы матки (имеется заключение УЗИ).
При поступлении в стационар состояние больной средней тяжести. Питания удовлетворительного. Температура тела - 37,1°С. Кожные покровы бледные, склеры субиктеричные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 90 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД=100/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. В легких - дыхание жесткое, единичные сухие хрипы справа. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот несколько увеличен, симметричный. На передней брюшной стенке видны расширенные венозные коллатерали. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перкуторно - отмечается притупление в отлогих местах живота. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, плотная. Селезенка увеличена. Почки не пальпируются, дизурических расстройств нет. Стула не было 2 дня.
При ректальном пальцевом исследовании - патологических образований не выявлено, на перчатке следы кала черного цвета.
- Анализ крови: Эр. - 3,0 Т/л; Нв - 100 г/л; лейкоциты - 6,7ґ109/л; тромбоциты - 110ґ109/л; э. - 1, п/я - 7, с/я - 69, лимф. - 17, мон. - 2, СОЭ - 35 мм/ч. Билирубин - 30,0 мкмоль/л. Глюкоза крови - 6,4 ммоль/л.
- Анализ мочи: реакция кислая, уд. вес - 1022, белок - 0,08 г/л, лейкоциты 2-3 в п/зр., эритроциты - 3-4 в п/зр.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫК СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №3
1. Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
2. Какие инструментальные и рентгенологические исследования позволят уточнить Ваш диагноз? С какого вида исследования следует начинать в данной ситуации?
3. Какую тактику лечения больной Вы выберете, если диагноз подтвержден, в момент госпитализации активного кровотечения нет?
4. Какие лабораторные показатели Вы должны исследовать в динамике у больной?
5. Каковы основные лечебные мероприятия, проводимые при консервативном лечении кровотечений из варикозных вен пищевода?
6. Какие основные пусковые моменты способствуют возникновению кровотечений при этой патологии?
7. У больной на фоне проводимой консервативной терапии, на 6й день с момента госпитализации, внезапно возникли признаки массивного пищеводно-желудочного кровотечения (рвота кровью, мелена, снижение гематологических показателей). Принято решение о срочном оперативном вмешательстве. Какую операцию наиболее целесообразно выполнить в этой ситуации?
8. Когда возникают показания к спленэктомии при этом заболевании?
9. Какие операции, из применяемых для лечения этой патологии, являются радикальными в смысле профилактики пищеводно-желудочных кровотечений?
Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских
Федеральное агенТство по здравоохранению
И социальному развитию
Государственное образовательное учреждение
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Кубанская государственная медицинская академия
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4
Для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»
2004/2005
В хирургическое отделение поступила больная А., 75 лет, с жалобами на боли в области левой стопы, почернение первого пальца стопы, повышение температуры тела, слабость, кашель с отхождением вязкой мокроты. Страдает сахарным диабетом около 20 лет. Принимает 3 таблетки манинила в сутки. В течение последних двух лет больная отмечает зябкость нижних конечностей, чувство онемения в стопах, больше слева. Неделю назад, после повреждения ножницами, появились боли, гиперемия, отечность в области I пальца левой стопы. Лечилась в поликлинике при помощи повязок с мазью Вишневского. Два дня назад ногтевая фаланга первого пальца почернела, в связи с чем направлена на стационарное лечение.
В анамнезе - ИБС, гипертоническая болезнь (принимает эналаприл). Два года назад находилась на лечении в неврологическом стационаре по поводу острого нарушения мозгового кровообращения. В настоящее время имеется правосторонний гемипарез. В возрасте 30 лет перенесла операцию по поводу внематочной беременности. В прошлом году оперирована по поводу острого парапроктита.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Температура тела 38,2°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание с жестким оттенком, ослаблено в нижних отделах, слева выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс 98 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 180/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте. Язык влажный, обложен. Живот округлой формы (ниже пупка имеется послеоперационный рубец по средней линии длиной 12 см), при пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный, 1 раз в сутки. При ректальном исследовании - в области ануса, на трех часах, имеется радиальный послеоперационный рубец длиной 4 см. В 3 см от заднего прохода - свищевое отверстие диаметром 0,3 см с гнойным отделяемым.
При осмотре нижних конечностей: мышечная сила правой верхней и нижней конечностей снижена, активные движения ограничены. Пульсация бедренной и подколенной артерий сохранена. Пульсация артерий тыла стопы: справа - ослаблена, слева - не определяется. Обращает внимание "мраморность" кожи нижней трети обеих голеней и стоп. Ногтевая и часть основной фаланги первого пальца левой стопы черного цвета. Вся фаланга отечная, гиперемирована и болезненна при пальпации. Отек и гиперемия на стопу не распространяются.
Данные дополнительных исследований:
- Общий Анализ крови: Эр§–.ЁC3,812/лЭ,Нв–§УЁCг3л §лейкоциты–§Ы§Ь§а§9/л, п/я-10, с/я-66, лимф.-19, мон.-5. Глюкоза крови - 17,6 ммоль/л.
- Общий Анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,033 г/л, сахар-40 ммоль/л, ацетон не определяется.
- R-графия легких: В области 4-5 сегментов левого легкого определяется тень пневмонической инфильтрации, сердце расширено влево, аорта - возрастные изменения.
- ЭКГ: Синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка. Гипоксия миокарда.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫК СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 4
1. Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
2. Какие дополнительные методы исследования Вы могли бы применить для уточнения характера и степени ишемии нижних конечностей?
3. К какой стадии следует отнести ишемию нижних конечностей у данной больной?
4. Какие клинические проявления отличают диабетическую ангиопатию от других форм окклюзионных поражений артерий?
5. Какова тактика лечения больной с учетом имеющегося осложнения?
6. Какими доступами можно выполнить ангиографию (аортоартериографию) при облитерирующих заболеваниях нижних конечностей?
7. Какие признаки отличают ангиографическую картину облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей?
8. В каких стадиях ишемии применяется хирургическое лечение при облитерирующих заболеваниях артерий? Какие 3 основных вида операций при этом применяются?
9. При какой стадии ишемии нижних конечностей боль в икроножных мышцах появляется при ходьбе через 15-20 м?
10. Какова причина развившегося у больной сопутствующего заболевания - хронического парапроктита (свища прямой кишки)?
11. Какова диагностическая программа для уточнения характера этого заболевания (свища прямой кишки) и какие методы хирургического лечения при этом возможны?