УЗДГ сосудов шеи (так как низкое АД и обмороки)

Сценарий медицинской симуляции для ИГА интернов 7 курса,

Направление подготовки ВОП

(2 этап – оценка клинических навыков)

Уч. год

 

Клинический случай: «Диагностика синдрома соединительнотканной дисплазии – пролапса митрального клапана и тактика ведения» (продолжительность 15 мин)

Ситуация: Вы – врач общей практики. На приеме пациент 12 лет.

· Соберите анамнез и проведите осмотр пациента

· Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования

· Поставьте диагноз

· Определите тактику ведения больного.

 

Конечный результат (outcomes)

· Проведение опроса и физикального обследования больного с патологией сердца.

· Клиническая диагностика пролапса митрального клапана

· Интерпретация рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ.

· Тактика ведения пациента с пролапсом митрального клапана

· Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности.

 

Оценочный лист (check-list)

по клиническому случаю

«Диагностика синдрома соединительнотканной дисплазии – пролапса митрального клапана и тактика ведения»

№	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
Выполнил правильно	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
1.	Сбор анамнеза, заданы ли все необходимые вопросы	1,0	0,5
2.	Правильность проведения общего физикального обследования	1,0	0,5
3.	Правильность проведения и соблюдения последовательности физикального обследования ССС	1,0	0,5
4.	Обоснование предварительного диагноза	1,0	0,5
5.	Назначения плана обследования	1,0	0,5
6.	Проведение дифференциальной диагностики	1,0	0,5
7.	Интерпретация ОАК, ОАМ	1,0	0,5
8.	Интерпретация Б/Х	1,0	0,5
9.	Интерпретация УЗДГ сосудов шеи	1,0	0,5
10.	Интерпретация рентгенограммы органов грудной клетки	1,0	0,5
11.	Интерпретация ЭхоКГ	1,0	0,5
12.	Интерпретация ЭКГ	1,0	0,5
13.	Окончательный диагноз	1,0	0,5
14.	Тактика лечения	1,0	0,5
15.	Лечение	1,0	0,5
16.	Индикаторы эффективности лечения	1,0	0,5
	Диспансеризация
17.	Определил группу «Д» наблюдения	1,0	0,5
18.	Сроки и частота наблюдений	1,0	0,5
19.	Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований	1,0	0,5
20.	Налаживания оптимального контакта с пациентом	1,0	0,5
	ИТОГО БАЛЛОВ

Максимальный балл - 20

 

Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:

Жалобы на головную боль, головокружение, обмороки, одышку, боли в сердце, быструю утомляемость,страхи

 

Суть вопроса	Формулировка вопроса для актера	Ответ актера
Уточнение локализации головной боли	В какой области болит голова?	Везде
Время возникновения обмороков	Когда чаще возникают обмороки?	Обмороки возникают в душном помещении, при стрессе
Уточнение характера болей в сердце	Как болит сердце?	Боли колющего характера, усиливаются при вдохе,приступами особенно когда переживаю или нервничаю
Уточнение характера одышки	Когда появляется одышка?	Одышка появляется, когда волнуюсь
Во время приема	Объяснить пациенту: - выставленный диагноз - для чего проводятся какое-либо назначенное исследование - как он должен принимать препараты (если назначены) - для чего необходима диспансеризация (если берется на «Д» учет)

Анамнез заболевания: все жалобы в течение года,связывает с нагрузками в школе.

Месяц назад перенес ангину, после которой стал себя хуже чувствовать,

осмотрен медсестрой в школе, рекомендовано обратиться к врачу по месту жительства.

 

Анамнез жизни: От 1 беременности физиологичной. 1 срочных родов.вес 3224кг, без асфиксии. Рос и развивалсясоответственновозрасту. Привитсогласно календарному плану.

Перенесенные заболевания: ОРЗ нечастые. Травмы, нейроинфекции отрицает.

 

Объективно: ребенок астенической конституции, высокого роста, отмечается гипермобильность суставов, плоскостопие, гипотония мышц, эмоциональная лабильность. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена, верхушечный толчок обычной силы, локализуется в 5 межреберье на 1,0 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости «сужены» Тоны сердца звучные, 2 тон над легочной артерией акцентирован и раздвоен, выслушиваются щелчки митрального клапана и «хордальный писк» на верхушке и в 5 точке, ЧСС 82 в 1 мин. АД -95/65мм.рт.ст. Систолический шум выслушивается в 5 точке, иррадиирует в левую аксиллярную область. Живот мягкий, безболезненный. Мочится свободно. Стул регулярный.

ОАК:

Оцениваемый параметр	Результат	Норма/ референтные значения
Гемоглобин, г/дл	124 г/л	120-140 г/л
Эритроциты х1012/л	3.5 x1012	3-4 x1012
ЦП	0.9	0.9-1.1
Лейкоциты, х109/л	7.2	3,9-10,6
Тромбоциты, х109/л		180-320
Нейтрофилы %
с\я %		47-72
п\я %		1-6
Эозинофилы	4%	До 5%
Базофилы	0.8%	0.4%-1%
Моноциты%		3-11
Лимфоциты %		27-30
СОЭ мм/час		6-9

ОАМ:

Оцениваемый параметр	Результат	Норма/ референтные значения
Цвет	Светло желтый	Соломенно-желтый
Реакция	Кислая	Кислая, рН меньше 7
Удельный вес	1.018	1.018 и 1.025
Эпителий плоский	0-1 в п.з.	1-5 в п.з
Лейкоциты	0-1 в п.з	0-2 в п.з
Слизь	отс	отс

 

Б/Х

Оцениваемый параметр	Результат	Норма/ референтные значения дети до 14 лет
АлАТ	25 ед/л	10-40 ед/л
АсАТ	45 ед/л	16-61 ед/л
Уровень альбумина, г/л	43 г/л	38-54 г/л
Общий белок	68 г/л	63-82 г/л
КФК		Менее 154
ЛДГ	456 ед/л	До 576 ед/л
Мочевая кислота	270мкмоль/л	120 — 320 мкмоль/л
СРБ	Отриц	отриц
Антистрептолизин-О (АСЛО)		50-250

 

Рентгенография органов грудной клетки:

 

 

Заключение: Легочный рисунок не изменен. Тень сердца уменьшена, расположена вдоль позвоночника («висячее, капельное»сердце)

 

ЭКГ:

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. Синдром раннейреполяризации желудочков.

ЭхоКГ

 

Заключение: Изолированноепролабирирование задней створки митрального клапана на 1,5 см, умеренное 1 ст.

 

 

УЗДГ сосудов шеи (так как низкое АД и обмороки)

-

 

Заключение: Сосудистая дистония. Проявления вертебробазилярной недостаточности