Миазы
Тропические миазы (myasis tropicans) - паразитарные, встречающиеся обычно в жарких странах заболевания кожи, вызываемые проникновением в кожу и паразитированием в ней личинок некоторых видов мух или глистов.
В зависимости от глубины проникновения возбудителей и тяжести вызываемых ими клинических проявлений можно выделить поверхностные (или доброкачественные) миазы и глубокие (или злокачественные) миазы.
Кроме того, из-за некоторых клинико-эпидемиологических различий описывается обычно особо мигрирующий линеарный миаз.
Поверхностные миазы кожи
Возбудителями поверхностных миазов (myasis cutis syperficialis) являются чаще всего личинки синих мясных мух (сем. Calliphora erythocephalei Meig), весенней падальной мухи (сем. Calliphora vomitoria L., Profophermia terraenovae R.D.), зеленых падальных мух (сем. Lucilia caesar), серых падальных мух (сем. Coprosarcophaga naemorrhoidalis Fall), сырных мух (сем. Piophila casei) и даже комнатных мух (Musca domastica), домовых мух (Muscina stabulaus) и др.
Указанные мухи, привлекаемые гнилостными запахами разлагающихся тканей, откладывают яички в язвы, гноящиеся раны, ссадины, наколы, царапины и другие нарушения целости кожи и слизистых оболочек, в том числе носа, глаз, складок в области наружных половых органов. Вылупившиеся из яичек обычно в чрезвычайно большом количестве личинки нередко обсеменяют весь очаг поражения. Особенно много их бывает под нависающими краями язв. Объективно в очаге поражения видны серовато-белые островки, состоящие из как бы копошащихся манных крупинок.
Паразитирование личинок в ране обычно особых беспокойств больным не причиняет. Лишь часть из них указывает на возможность появления чувства умеренного зуда или «ползания мурашек». Процесс носит относительно доброкачественный характер. Это обусловливается тем, что личинки, не будучи способными переваривать живую, т. е. нормальную ткань, ограничиваются лишь пожиранием гноя и разложившихся некротизированных тканей. Затем, по окончании цикла своего развития, указанные личинки отпадают с кожи, и окукливание их происходит вне организма человека.
Наряду с описанным доброкачественным поверхностным миазом в некоторых случаях возможно более тяжелое течение его. Это наблюдается чаще всего при распространенных гнойных процессах в области конъюнктивы глаз, слизистой оболочки носа, ушей. Известны случаи заползания личинок комнатных мух в уретру и развитие миаза мочеполовых органов - myasis urogenitalis. При этом заползание личинок в уретру может произойти как при попадании яиц на грязное постельное белье, откуда вылупившиеся личинки затем могут проникнуть в уретру, так и после непосредственного перехода личинок со складок наружных половых органов в уретру.
Кроме урогенитальных миазов при соответствующих условиях, в частности, проглатывании человеком личинок некоторых из указанных выше мух и, например, наличии у него пониженной кислотности желудочного сока, возможно развитие кишечного миаза - myasis intestinalis. В этих случаях больные отмечают боли в области кишечника, сопровождающиеся тенезмами, а также частый жидкий стул. Заболевание обычно протекает остро, хотя в некоторых случаях, особенно при повторных инфицированиях, может наблюдаться и более длительное, затяжное течение. При этом с жидкими испражнениями больные могут выделять живых личинок. Выделение личинок наружу может произойти и с рвотными массами.
Глубокие миазы кожи
К группе глубоких миазов (myasis cutis profunda) относятся различные в этиологическом отношении и по характеру клинического течения заболевания, объединяющим фактором которых является глубокое проникновение личинок в дерму, подкожную жировую клетчатку и глубжележащие ткани. Глубокие миазы отличаются злокачественностью течения. Среди них выделяют обыкновенный глубокий миаз, африканский миаз, или кордилобиоз, и южноамериканский миаз, или дерматобиоз.
Обыкновенный глубокий миаз (myasis vulgaris profunda) как разновидность глубокого миаза кроме жарких стран иногда наблюдается и в странах умеренного климата, в том числе и в России, где описаны миаз глаз (офтальмомиаз), миазы с поражением органа слуха, миаз области носа, языка, уретры.
Возбудителями обыкновенного глубокого миаза могут быть личинки следующих мух: Wohlfortia magnifica, W. veigil, W. intermedia (Северная Америка, юг Европы, ряд стран Среднего Востока, Египет, Китай, Монголия), Chrisomyia hominivorax, Ch. macellarica, Ch. bezziana, Vilinemee и др. (Восточная Африка, некоторые страны Азии).
При обыкновенном глубоком миазе самки мух обычно откладывают яички чаще всего в очагах тех или иных поражений кожи (гноящиеся ссадины, раны, язвы и т.д.). Образовавшиеся из яичек личинки в отли- чие от поверхностных миазов питаются не только некротизировавшимися, но и здоровыми тканями. При внимательном осмотре (особенно с помощью лупы) в этой стадии в ране можно заметить своеобразное движение личинок, которые под нависающими краями язв или складок располагаются как бы целыми колониями. Они, разъедая ткани, не только вызывают разрушение их, но могут быть даже причиной развития глубоких дефектов. В подобных случаях у больного обычно отмечаются общие явления в виде повышенной температуры, головных болей, сла- бости, почти не стихающей острой боли; возможны даже обморочные состояния.
Кроме кожи, личинки могут находиться и на слизистой оболочке рта, носа, глаз, где, пожирая слизистые оболочки, они проделывают в тканях глубокие ходы, вплоть до фасций и даже надкостницы, что приводит к обширным и тяжелым разрушениям не только мягких, но даже хрящевых и костных тканей гортани, носоглотки, околоносовых пазух, глазниц, среднего уха и т.д. Известны даже случаи полного разрушения глазного яблока с развитием энцефалита и смертельным исходом.
Хотя сроки паразитирования личинок вольфартовой мухи на человеке не превышают обычно 3-6 дней, после чего они отпадают с кожи и окукливаются вне организма, этого оказывается вполне достаточно, чтобы вызвать глубокие разрушения. Не исключена возможность, что в ряде случаев, очевидно, имеют место повторные откладывания все новых и новых порций яиц. Более того, известно, что иногда очаги обыкновенных глубоких миазов в результате отложения новых личинок другими видами мух могут стать «смешанными».
Лечение и профилактика. Прежде всего важно как можно раньше удалить всех личинок из очагов поражения. В большинстве случаев для
этого достаточно промывание очага любым дезинфицирующим раствором (1% хлороформной водой, 2% раствором резорцина, раствором перманганата калия и пр.). По показаниям применяют антибиотики, сульфаниламиды, а в случаях глубоких гнойных процессов - оперативное вмешательство.
Африканский миаз (myasis africana), или фурункулоидный миаз (синоним: кордилобиаз - cordilobiasis) встречается особенно часто на африканском материке.
Возбудителем его является личинка мухи Cordilobia anthropophaga. Путь заражения может быть следующим: самка мухи откладывает на загрязненных мочой и органическими отбросами поверхностях почвы большое количество яиц. Вылупившиеся из них крошечные личинки при соприкосновении с кожей человека, а также некоторых млекопитающих, в частности собак, крыс и др., активно внедряются (вбуравливаются) в толщу кожи.
Чаще всего заболевают дети в результате игры с землей, а также взрослые, имеющие контакт с землей, особенно в производственных условиях (рабочие рисовых, кофейных, каучуковых плантаций и др.). Через 1-2 дня на месте внедрения в кожу личинок появляется очаг гиперемии, в основании которого пальпаторно удается определить узелковый инфильтрат. По мере увеличения инфильтрата уже в ближайшие дни формируется фурункулоподобный узел, который в центре имеет небольшое отверстие для доступа воздуха к личинке. Клинически это принципиально отличает фурункулоидный миаз от стафилококкового фурункула с его некротическим стержнем в центре.
На 12-15-й дни от начала заболевания из увеличивающегося отверстия, ведущего в полость узла, по мере своего роста личинка начинает высовываться. В этой стадии она может иметь в длину до 10-15 мм. При благоприятном исходе она вскоре покидает кожу, выпадая во внешнюю среду и окукливаясь уже в почве, после чего рана заживает. Часто фурункулоидный миаз встречается в виде единичного очага, однако известны многочисленные случаи множественного проникновения личинок в кожу одного человека с образованием нескольких фурункулоподобных инфильтратов.
У некоторых больных может наблюдаться инфицирование и нагноение раны с образованием обширного абсцесса. Такому развитию событий особенно содействует разрыв личинки при неумелой попытке ее извлечения, а также загрязнение раны.
Лечение и профилактика. До созревания личинки проведение каких либо лечебных мероприятий, особенно механического выдавливания,нецелесообразно и может лишь привнести к вторичному инфицированию. Лечение начинается при созревшей личинке и расширенном отверстии вентиляционного канала и заключается в осторожном меха- ническом удалении личинки путем растягивания кожи вокруг очага. В целях ускорения выхода личинки можно залить воронкообразное отверстие вскрывшегося узла каким-нибудь стерильным маслом (камфорным, вазелиновым, персиковым и др.), при этом личинка, лишившись доступа воздуха, приближается к поверхности кожи и начинает высовывать свой обычно задний конец тела с дыхательным аппаратом. В этот момент ее легко удается извлечь с помощью пинцета.
После удаления личинки освободившуюся полость промывают любым дезинфицирующим раствором и накладывают антисептическую повязку. При осложнении вторичным инфицированием могут быть показаны наружные или системные антибиотики.
Профилактические меры борьбы с глубокими миазами сводятся главным образом к раннему выявлению и своевременному рациональному лечению всех кожных поражений, а также предупреждению доступа к ним мух; с этой целью рекомендуется применение репеллентов. Важное значение имеет также уничтожение мух, борьба с миазами животных, особенно крыс, собак.
Южноамериканский миаз (myasis Sudamericana). Эта разновидность глубокого миаза (синоним: дерматобиаз - dermatobiasis) встречается преимущественно в некоторых субтропических странах Латинской Америки. Возбудителем его является личинка человеческого овода - Dermatobia hominis. В отличие от описанного выше африканского миаза, при этой разновидности самка овода не откладывает яички в почву, а как бы приклеивает их к телу кровососущих двукрылых насекомых (кома- ров, слепней, мухи-жигалки и даже комнатной мухи) и некоторых видов клещей, где и происходит созревание личинок. Затем при нападении этих насекомых на кожу человека (а также домашних копытных животных, обезьян, ягуаров, тигров, птиц и т.д.) высвободившиеся из яичек личинки быстро и весьма активно в нее внедряются.
Дальнейшее течение болезни характеризуется формированием через несколько дней на месте внедрения личинок воспалительного инфильтрата, а затем подкожного узла, превращающегося, в свою очередь, в абсцесс. Он вскрывается с выделением небольшого количества серозно-гнойной жидкости и образованием фистулезного хода, который необходим личинке для доступа воздуха. В полости абсцесса личинка продолжает развиваться и через 1-2,5 мес, полностью созрев (достигая при этом длины 20-25 мм), покидает организм человека и окукливается в почве.
Субъективные ощущения обычно ничтожны и сводятся, главным образом, к умеренному чувству боли, особенно в стадии взрослой личинки.
Прогноз в основном хороший, хотя и описан редчайший случай смерти городского ребенка, пораженного множеством личинок.
Лечебно-профилактические мероприятия аналогичны таковым при изложенных выше глубоких миазах.
Линейный мигрирующий миаз
Заболевание встречается как в тропиках, так и в странах умеренного пояса, в том числе в России.
Возбудителем линейного мигрирующего миаза являются личинки оводов из семейства Gastrophilidae: gastrophilus eque (паразитиру- ет в желудке и кишечнике лошади) и реже G. intestinalis, G. veterinus, G. haemorhoidalis, G. pecorum.
Заболевание в умеренном климате чаще всего наблюдается летом. Самки овода откладывают яйца, прикрепляя их к волосам лошади или рогатого скота. Вылупившиеся затем из яичек личинки в процессе паразитирования на коже животных, продолжая свое развитие, пробуравливают внутрикожные траншеи и вызывают зуд. Во время лизания животными зудящих участков кожи часть личинок попадает к ним на язык, а оттуда - в желудок и кишечник. Здесь личинки, пристав к их стенкам, продолжают развиваться. Достигнув в желудочно-кишечном тракте своего полного развития, личинки затем вместе с испражнениями оказываются в окружающей среде, где и окукливаются. Человек чаще всего заражается при контакте с животными, на шерсти которых имеются личинки первой стадии.
После попадания личинки на кожу человека она, благодаря своим крепким кусательным органам (хитиновые крючья), пробуравливает верхние слои эпидермиса, проникает в него и затем на границе с дермой начинает проделывать длинные зигзагообразные, иногда причудливого рисунка ходы, наподобие туннелей.
На месте вхождения личинки в кожу возникает зудящая папуловезикула, трансформирующаяся в пустулу, окруженную островоспалительным венчиком. Личинка продвигается в коже в основном по ночам, причем за ночь она может проделать ход длиной от 4-5 до 25-30 см и больше. Клинически на коже в области паразитирования личинки видна непрерывающаяся узкая (шириной до 0,5 мм) бледно-розоватого цвета слегка отечная линия, которая строго соответствует прорытому личинкой ходу в коже. Пальпаторно иногда можно уловить, что линия несколько
приподнята, причем внешне она бывает поразительно похожа на полосы возвышенного дермографизма.
Нередко ход движения личинки в эпидермисе можно oпpeделить по несколько большей сочности воспалительных явлений в области головного конца проявляющейся линии. Другими словами, подвижный (активный) конец линии несколько шире, сочнее и интенсивнее окрашен.
Несмотря на это, попытки обнаружения личинки у наиболее четко видимого конца полоски и ее изъятия обычно безуспешны, так как личинка, как правило, в действительности бывает уже где-то дальше, т. е. в клинически пока еще безреактивной зоне поражения кожи. Кроме того, наблюдения над наличием ветвящихся расположений ходов позволили предположить, что личинка в процессе своего движения может возвратиться назад и продолжить движение в другом направлении (рис. 5.5).
Иногда в головной части хода, на 1-3 см дальше от конца видимой линии движения личинки, пальпаторно удается определить чечевицеобразное утолщение. Нередко с помощью иголки можно извлечь живую личинку.
Обычно поражение бывает единичным, хотя известны случаи одновременного внедрения и паразитирования в коже нескольких личинок. Заболевание чаще всего наблюдается у детей, а также у женщин с нежной кожей. Представители белой расы в условиях тропиков заболевают
несколько чаще, чем коренное население. По мере развития болезни на местах более ранних ходов сочность и яркость воспалительного оттенка постепенно спадают, и появляются коричневатые нюансы, а иногда определяется едва заметное полосовидное шелушение.
Заболевание обычно беспокойства больным не причиняет. Лишь иногда кроме умеренного зуда и некоторого жжения по ходу движения личинки наблюдаются общие явления в виде умеренной лихорадки, тошноты, а у детей в некоторых случаях - возбуждение, беспокойство и даже судороги. Процесс продолжается 1-2 мес, реже дольше. Несмотря на такой продолжительный срок, полного развития личинки желудочных оводов в коже человека все же не претерпевают. Они обычно или извлекаются, или погибают под действием тех или иных лечебных средств.
Известны случаи одновременного поражения нескольких человек в производственных условиях, особенно на конных заводах, что может служить основанием для постановки диагноза профессионального миаза с соответствующими социально-экономическими последствиями.
Лечение и профилактика. Обнаружение личинки облегчается при осмотре кожи с помощью лупы, и особенно при боковом освещении. Можно также место предполагаемого нахождения личинки просветлить маслом (вазелиновым, персиковым и др.). После этого тонкой иглой или глазничным скальпелем можно попытаться извлечь из эпидермиса личинку.
Кроме механического извлечения применяют диатермокоагуляцию, криотерапию, замораживание хлорэтилом, жидким азотом.