Общемозговые явления.
Головная боль, головокружение, рвота больную не беспокоят.
Менингеальные симптомы.
Ригидности затылочных мышц у больной нет.
Симптом Кернига отрицательный.
Симптомы Брудзинского: верхний – отрицательный; средний – отрицательный; нижний – отрицательный.
Светобоязни у больной нет. Движения глазных яблок безболезненные.
Положение больной активное, вынужденную позу не прианимает.
Высшие корковые функции.
Исследование речи: речь больной разборчивая, громкость речи тихая Все буквы и звуки произносит правильно, дефектов речи нет. Нужные по смыслу слова подбирает быстро. Развитость речи соответствует уровню образования пациентки. На вопросы больная всегда отвечает развернуто, односложных ответов практически не бывает.
Исследование письма: пишет больная правой рукой. Почерк крупный, с наклоном вправо. Левой рукой писать не умеет.
Читает хорошо, при чтении не останавливается. Скорость чтения такая же как скорость речи. Просьбу сосчитать до двадцати в прямом и обратном порядке выполнила легко.
Праксис: целенаправленные движения больная выполняет обеими руками легко. При просьбе застегнуть и расстегнуть пуговицу одной рукой выполняет задание и правой и левой рукой легко. При просьбе взять какой-либо предмет со стола лишних движений не совершает, предмет берет с первой попытки.
Стереогноз: хорошо распознает с закрытыми глазами на ощупь подаваемые ему предметы, может описать форму предмета.
Черепномозговые нервы.
I пара - обонятельный нерв.
Обоняние сохранено D=S. Запахи с закрытыми глазами распознает. Обонятельных галлюцинаций не отмечается.
П пара - зрительный нерв.
Острота зрения снижена. Больная при чтении носит очки. Острота зрения D=+3,5, S=+3,5. Зрение снижалось постепенно в течении жизни длительное время. Ширина полей зрения соответствует норме. Границы полей зрения для белого цвета: D: кверху- 50˚, книзу- 70˚, кнаружи- 90˚,кнутри- 60˚; S: кверху- 50˚, книзу- 70˚, кнаружи- 90˚,кнутри- 60. Все цвета пациентка различает правильно.
III пара - глазодвигательный нерв.
Глазные щели симметричные (D=S). Зрачки округлой формы, диаметром 3 мм (D=S). Прямая реакция зрачков на свет: D – реакция живая, S – реакция живая. Содружественная реакция зрачков на свет: D=S, реакция живая. Движения глазных яблок вверх, вниз, вправо, влево совершаются обоими глазами синхронно. Взгляд подвижный. Больная следит за перемещающимся предметом обоими глазами. Тест на конвергенцию выполняет. Моргание не нарушено.
IV пара – блоковый нерв.
Движения глаз вверх и в сторону при слежении за молоточком выполняются синхронно обоими глазами. Движения правого и левого глаза при направлении взгляда вверх и вправо и вверх и влево синхронные, объем выполняемых движений D=S.
VI пара – отводящий нерв.
Движения глаз в правую и левую сторону при слежении за движущимся предметом синхронные, содружественные. Движения глаз вправо и влево осуществляются в одинаковом объеме. При взгляде в сторону край радужки доходит до латерального угла глазной щели как с правой, так и с левой стороны. Нистагма при этом не наблюдается.
V пара – тройничный нерв.
Чувствительность кожи лица сохранена. Больная распознает уколы иглой, различает прикосновение более холодным и более теплым предметом. Конъюнктивальный рефлекс живой D=S. Корнеальный рефлекс снижен D=S. Нижнечелюстной рефлекс живой. Точки выхода тройничного нерва при пальпации безболезненны. Напряжения жевательных мышц нет. Движения нижней челюсти выполняются в полном объеме. При жевании жевательные мышцы сокращаются симметрично.
VII пара - лицевой нерв.
Глазные щели одинаковой формы и размера (D=S). Имеется легкая физиологическая асимметрия правой и левой половины лица. Глаза располагаются на одном горизонтальном уровне. Углы рта располагаются симметрично. Функция мимических мышц при движениях не нарушена. При вытягивании губ в трубочку, при показывании зубов мышцы с правой и левой стороны лица сокращаются в равной степени. При надувании щек обе щеки надуваются в одинаковой степени, воздух через углы рта не выходит.
VIII пара – преддверно-улитковый нерв.
Острота слуха: шепотную речь с расстояния 6 метров различает (D=S); разговорную речь различает с 20 метров (D=S). Вестибулярная система: в позе Ромберга устойчива с открытыми и закрытыми глазами. При просьбе пройтись вперед по прямой линии с закрытыми глазами больная идет прямо не отклоняясь. Пальце-носовую пробу выполняет уверенно обеими руками. Пальце-пальцевую пробу выполняет удовлетворительно: при первой попытке слегка промахнулась кончиками пальцев, но со второй попытки смогла выполнить пробу. Пяточно-коленную пробу выполняет обеими ногами уверенно.
IX пара – языкоглоточный нерв.
Вкусовое восприятие на задней трети языка сохранено. Язычок мягкого неба в покое и при фонации слегка отклоняется влево от средней линии.
X пара – блуждающий нерв.
Голос больной тихий. Глоточный и небный рефлекс сохранены. Глотание пищи не затруднено. При глотании твердой пищи не поперхивается, жидкая пища через нос не выливается.
XI пара - добавочный нерв.
Голова относительно сагиттальной плоскости располагается ровно. Поднимание плеч не затруднено. Пожимание плечами D=S. Повороты головы в правую и в левую сторону выполняются в одинаковом объеме. При пальпации тонус грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц сохранен. Для оценки силы грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы просим больную прижать руки к туловищу напрягая эти мышцы и пытаемся отвести их в сторону. С левой стороны сила мышц – 5 баллов, с правой стороны – 5 баллов.
XII пара - подъязычный нерв.
Язык при высовывании изо рта располагается почти по средней линии, но всей своей массой слегка отклоняется влево. Активные движения языка выполняются во всех направлениях. Объем движений языка в правую и в левую сторону одинаковый. Больной сворачивает язык в трубочку.
Двигательная сфера.
При осмотре мускулатуры туловища и конечностей атрофии мышц не наблюдается.
Пассивные движения во всех суставах выполняются в полном объеме, движения в суставах боли не вызывают. Активные движения в суставах верхних конечностей выполняются в полном объеме. Объем активных движений в суставах нижней конечности нормальный. Сила мышц:
- мышцы сгибатели, действующие на локтевой сустав D=5, S=5; сгибатели кисти D=5, S=5; сгибатели пальцев кисти D=5, S=5.
- мышцы разгибатели, действующие на локтевой сустав D=5, S=5; разгибатели кисти D=5, S=5; разгибатели пальцев кисти D=5, S=5.
- мышцы сгибатели, действующие на тазобедренный сустав D=5, S=5; сгибатели коленного сустава D=5, S=5; сгибатели стопы D=5, S=4.
- мышцы разгибатели, действующие на тазобедренный сустав D=5, S=4; разгибатели коленного сустава D=5, S=5; разгибатели стопы D=5, S=5.
При пальпации мышц выявлено увелчение тонуса мышц сохранен.
Скорость выполняемых больной движений нормальная. Движения адекватные выполняемому действию.
Исследование координации движений:
Ходьба с открытыми глазами уверенная, по прямой линии больная проходит, в сторону не отклоняется. С закрытыми глазами по прямой проходит уверенно. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами стоит устойчиво.
Исследование походки:
Походка больного уверенная, ровная. Больная не хромает. Ходит быстро.
Рефлекторная сфера.
Сухожильные:
Биципитальный – живой с обеих сторон (D=S)
Триципитальный – живой с обеих сторон (D=S)
Карпорадиальный – живой с обеих сторон (D=S)
Коленный – живой справа и слева (D=S)
Ахиллов – живой с обеих сторон (D=S)
Патологические рефлексы:
Рефлекс Бабинского – не определяется с обеих сторон.
Рефлекс Оппенгейма – не определяется с обеих сторон.
Чувствительная сфера.
Поверхностная чувствительность сохранена. Больная распознает прикосновение иглой, отличает прикосновение более холодным предметом от прикосновения более теплым.
Сложные виды чувствительности:
1) чувство локализации справа и слева не нарушено,точно определяет место прикосновения и укола с правой и с левой стороны.
2) двумерно-пространственная чувствительность сохранена: безошибочно узнает буквы и цифры, которые врач чертит тупым предметом у неё на коже.
3) чувство дискриминации: на правой руке раздельно воспринимаются два наносимых укола на расстоянии 5 см, на левой руке –6 см, на правой ноге – 6 см, на левой ноге – 6 см.
4) стереогноз сохранен справа и слева: с закрытыми глазами на ощупь быстро определяет подаваемые ей предметы правой и левой рукой.
Вегетативная нервная система.
Кожные покровы физиологической окраски, умеренно влажные.
Дермографизм: при проведении по коже рукояткой молоточка через 10 секунд появляется белая полоска, которая через минуту становится красной. Красная полоска исчезает через 2 – 3 минуты.
Слюноотделение умеренное. Язык влажный, корень языка обложен незначительным количеством белого налета. Слизистые рта влажные, чистые.
Мочеиспускание безболезненное, 5-7 раз в день. Дефекация один раз в день, проблем со стулом нет.
Диагноз
Квалификация симптомов:
1) психическая зависимость от алкоголя (патологическое влечение к алкоголю, выпивки ежедневные на протяжении 3 лет);
2) повышение толерантности к алкоголю (доза алкоголя, употребляемая больной, ранее достаточная для достижения опьянения, в последующем не приводит к такой же степени опьянения);
3) физическая зависимость от алкоголя; («без выпивки уже не может», если не пьёт несколько дней, то чувствует себя очень плохо – «голова болит сильно, неприятные ощущуения в животе, сердце болит, настроение очень плохое, сил нет»)
4) Изменение картины опьянения (эйфория становиться короче и слабее, её заменяют раздражительность, взрывчатсоть, сколнность к агрессии)
5) соматические осложнения алкоголизма (увеличение и уплотнение печени при пальпации, артериальная гипертензия)
6) Ложные запои (возникают у больной в следствие социально-психилогических факторов- выпивает после получения денег, пока они не закончаться)
7) Социальная дезадаптация (у больной возникают конфликты с родствениками вплоть до драк, несколько раз её хотели уволить с работы).
Синдромальная оценка психического состояния:
Основной синдром, присутствующий у больной – синдром зависимости от алкоголя. Выставлен на основании обнаруживаемых признаков: сильная необходимость и потребность в приеме алкоголя, признаки повышения толерантности к алкоголю, продолжение приема алкоголя несмотря на негативные последствия, нарушение способности контролировать длительность приема и дозировку алкоголя.
Также у пациентки имеется абстинентный синдром. Выставлен на основании того, что после прекращения приема алкоголя или резком снижении его дозы у больной отмечаются следующие симтомы: головные боли, нарушение сна, упадок сил, злобное настроение, боли в области серрдца, повышене АД, эпизоды галлюинаций (однократно осенью 2011г).
Этап болезни манифестный, так как у больной уже сформировались типичные для синдрома алкогольной зависимости и абстиннтного синдрома симптомы (психическая и физическая зависимость от алкоголя, повышение толерантности к алкоголю, после прекращения приема алкоголя или резком снижении его дозы у больной отмечаются следующие симтомы: тремор рук, головные боли, нарушение сна, упадок сил, злобное настроение, боли в области сердца, повышене АД, эпизоды галлюцинаций.Течение болезни непрерывное, так как пациентка употребляет алкоголь ежедневно непрерывно на протяжении 3 лет. Развитие болезни прогредиентное, степень прогрессирования высокая (развитие в короткие сроки).